Ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek)

Ostre uszkodzenie nerek to nagłe upośledzenie czynności nerek, które może być spowodowane nieprawidłowym ukrwieniem nerek, chorobą miąższu nerek albo przeszkodą w odpływie moczu. Objawy ostrego uszkodzenia nerek często są niecharakterystyczne – osłabienie, utrata łaknienia, nudności i wymioty, a także zmniejszenie lub całkowite zatrzymanie wydalania moczu. Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny oraz leczeniu wspomagającym.

Czym jest ostre uszkodzenie nerek?

Ostre uszkodzenie nerek to nagłe upośledzenie czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy co najmniej o 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) w ciągu 48 h lub co najmniej 1,5-krotny wzrost w ciągu ostatnich 7 dni lub zmniejszone wydalanie moczu (diureza) poniżej 0,5 ml/kg mc./h przez 6 h.

Klasyfikacja ciężkości ostrego uszkodzenia nerek ma trzy stopnie i opiera się na stężeniu kreatyniny we krwi, a także tego, ile pacjent oddaje moczu.

Ostre uszkodzenie nerek a ostra niewydolność nerek

Obecnie nie stosuje się określenia ostra niewydolność nerek, ponieważ mówi się zamiast tego o ostrym uszkodzeniu nerek, które jest bardziej pojemne. „Niewydolność” odnosi się do bardziej zaawansowanych postaci upośledzenia funkcjonowania nerek. Natomiast ostre uszkodzenie nerek definiowane jako stan, w którym dochodzi do gwałtownego pogorszenia czynności nerek w ciągu godzin lub dni.

Może Cię zainteresować:

• Ostre uszkodzenie nerek w ciąży
• Przewlekła choroba nerek
• Mocznica – krańcowe stadium niewydolności nerek

Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek

Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek mogą być:

• przednerkowe
• nerkowe
• zanerkowe.

Przednerkowe ostre uszkodzenie nerek

Przednerkowe ostre uszkodzenie nerek stanowi skutek upośledzenia ukrwienia nerek. Przyczyny obejmują:

• zmniejszenie objętości krwi krążącej w organizmie – krwotok, utrata płynów przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka), utrata płynów przez nerki (leki moczopędne, niedoczynność nadnerczy), utrata płynów w wyniku ostrego zapalenia trzustki, zapalenia otrzewnej, rozległych urazów, oparzeń
• mały rzut serca, czyli stan, w którym serce nie pompuje odpowiedniej ilości krwi – choroby mięśnia sercowego, zastawek i osierdzia, zaburzenia rytmu serca, masywna zatorowość płucna
• zaburzenia napięcia naczyń nerkowych i innych naczyń krwionośnych – uogólnione rozszerzenie naczyń (sepsa, obniżenie ciśnienia tętniczego wywołane przez leki obniżające ciśnienie hipotensyjne, znieczulenie ogólne), wybiórczy skurcz naczyń nerkowych (zbyt duże stężenie wapnia we krwi, noradrenalina, adrenalina, cyklosporyna, takrolimus, amfoterycyna B), marskość wątroby z wodobrzuszem (zespół wątrobowo-nerkowy
• niedrożność naczyń krwionośnych doprowadzających krew do nerek – obustronna lub jedynej nerki – niedrożność tętnicy nerkowej (wskutek miażdżycy, zakrzepu, zatoru, tętniaka rozwarstwiającego, układowego zapalenia naczyń), niedrożność żyły nerkowej (wskutek zakrzepu lub ucisku z zewnątrz).

Ostre uszkodzenie nerek nerkowe (miąższowe)

Ostre uszkodzenie nerek nerkowe (miąższowe) jest następstwem uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny zapalne lub niezapalne. Przyczyny:

• choroby kłębuszków i małych naczyń nerkowych – kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN), układowe zapalenia naczyń, mikroangiopatia zakrzepowa (zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa), zatorowość kryształami cholesterolu, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, stan przedrzucawkowy i rzucawka, nadciśnienie tętnicze złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, choroby złogów immunoglobulin monoklonalnych
• ostre uszkodzenie cewek nerkowych – upośledzona perfuzja, czyli ukrwienie nerki (przedłużające się przednerkowe ostre uszkodzenie nerek), toksyny (radiologiczne środki kontrastowe, cyklosporyna, antybiotyki, chemioterapia, glikol etylenowy, metanol, niesteroidowe leki przeciwzapalne), toksyny wytwarzane przez organizm (mioglobina, hemoglobina, tzw. białko monoklonalne np. w szpiczaku plazmocytowym)
• cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek – alergiczne (po stosowaniu leków, takich jak np. antybiotyki β-laktamowe, sulfonamidy, trimetoprim, ryfampicyna, NSLPZ, diuretyki, kaptopryl), zakażenia bakteryjne (np. ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek), wirusowe (np. w cytomegalii, COVID-19) lub grzybicze (kandydoza układu moczowego), nacieki z komórek nowotworowych (chłoniak, białaczka), ziarniniakowe (sarkoidoza), szpiczak plazmocytowy, idiopatyczne, czyli o nieznanej przyczynie
• tzw. krystalizacja wewnątrzcewkowa, czyli wytrącanie się kryształów (złogów) wewnątrz kanalików nerkowych– kwas moczowy, kwas szczawiowy (metabolit glikolu etylenowego), acyklowir, metotreksat, sulfonamidy, indynawir
• inne rzadkie przyczyny – ostra martwica kory nerek, nefropatia, czyli uszkodzenie nerek po stosowaniu ziół chińskich, ostra nefropatia fosforanowa, nefropatia warfarynowa (u osób leczonych warfaryną), usunięcie jedynej czynnej nerki
• ostre odrzucanie przeszczepionej nerki.

Ostre uszkodzenie nerek zanerkowe

Ostre uszkodzenie nerek zanerkowe jest wynikiem anatomicznej lub czynnościowej przeszkody w odpływie moczu z nerek (zobacz także: nefropatia zaporowa). Przyczyny:

• niedrożność moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki – zatkanie (przez złogi w kamicy moczowej, skrzepy krwi, oddzielone brodawki nerkowe), ucisk z zewnątrz (przez nowotwór, zwłóknienie zaotrzewnowe), przerwanie ciągłości moczowodów (omyłkowe podwiązanie lub przecięcie w trakcie interwencji chirurgicznej)
• choroby pęcherza moczowego – pęcherz neurogenny, zatkanie ujścia pęcherza przez tkankę nowotworową (raka pęcherza), złóg, skrzepy krwi
• choroby gruczołu krokowego – łagodny rozrost lub rak prostaty
• choroby cewki moczowej – zatkanie cewki przez ciało obce lub złóg, uraz
• choroby narządu rodnego u kobiet.

Jak często występuje ostre uszkodzenie nerek?

Zapadalność roczna wynosi ponad 200/mln. Ostre uszkodzenie nerek występuje u 20–30% ogółu pacjentów hospitalizowanych, najczęściej na oddziałach intensywnej terapii. U części chorych z sepsą, z ciężkim urazem lub po operacji serca albo w obrębie jamy brzusznej ostre uszkodzenie nerek zwykle jest składową tzw. zespołu niewydolności wielonarządowej.

Jak się objawia ostre uszkodzenie nerek?

Zwykle dominują objawy stanu chorobowego będącego przyczyną ostrego uszkodzenia nerek. Ogólne objawy zaawansowanej niewydolności nerek to:

• osłabienie
• utrata łaknienia
• nudności i wymioty.

U około połowy osób z ostrym uszkodzeniem nerek dochodzi do znacznego zmniejszenia ilości oddawanego moczu lub całkowitego zatrzymania oddawania moczu (skąpomocz i bezmocz), dotyczy to zwłaszcza przednerkowego ostrego uszkodzenia nerek. Nerkowe ostre uszkodzenie nerek może przebiegać z prawidłową albo nawet zwiększoną objętością wydalanego moczu.

Ostre uszkodzenie nerek – przebieg

Ostre uszkodzenie nerek ma przebieg fazowy:

• okres wstępny – od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek. Czas trwania okresu wstępnego zależy od przyczyny ostrego uszkodzenia nerek, zwykle od kilku do kilkunastu godzin
• okres skąpomoczu lub bezmoczu – występuje u około połowy pacjentów, trwa zwykle 10–14 dni
• okres wielomoczu (oddawania zwiększonych ilości moczu) – po okresie skąpomoczu lub bezmoczu w ciągu kilku dni objętość oddawanego moczu szybko się zwiększa. Czas trwania okresu wielomoczu jest proporcjonalny do czasu trwania skąpomoczu/bezmoczu i może wynosić do kilku tygodni. W tym okresie łatwo może dojść do odwodnienia i niebezpiecznej utraty elektrolitów, zwłaszcza potasu i wapnia
• okres zdrowienia, czyli pełnego powrotu czynności nerek – trwa kilka miesięcy.

U niektórych osób ostre uszkodzenie nerek jest początkiem przewlekłej choroby nerek.

Kiedy się należy pilnie zgłosić do lekarza?

W przypadku zmniejszenia objętości oddawanego moczu (zdecydowanie rzadsze oddawanie moczu, wyraźne zmniejszenie objętości jednorazowo oddawanego moczu) lub wystąpienia bezmoczu należy się niezwłocznie zgłosić do lekarza.

Jak rozpoznaje się ostrą uszkodzenie nerek?

Lekarz może powziąć podejrzenie ostrej niewydolności nerek na podstawie wymienionych powyżej objawów stanów chorobowych będących przyczyną uszkodzenia nerek oraz na podstawie zmniejszenia objętości moczu.

Badania laboratoryjne w rozpoznaniu ostrej niewydolności nerek

Potwierdzeniem diagnozy jest stwierdzenie zwiększonego (a u niektórych chorych zwiększającego się), stężenia kreatyniny w surowicy krwi. W następnej kolejności, kierując się danymi z wywiadu oraz badania przedmiotowego, wykonuje się badania w celu dokładnego określenia przyczyny uszkodzenia nerek oraz wykrycia istniejących zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

Badania obrazowe i biopsja nerki

Zawsze wykonuje się USG, aby ocenić miąższ i wielkość nerek oraz wykluczyć cechy utrudnionego odpływu moczu. Gdy na podstawie wyników innych badań nie uda się określić przyczyny niewydolności nerek, można wykonać biopsję nerki (zobacz: USG nerek, Biopsja nerki).

Leczenie ostrej niewydolności nerek

Zawsze należy leczyć przyczynę, która doprowadziła do niewydolności nerek.

Leczenie przyczynowe ostrego uszkodzenia nerek

Najważniejsze w leczeniu jest usunięcie przyczyny ostrego uszkodzenia nerek i usunięcie czynników pogarszających czynność nerek, zwłaszcza leków nefrotoksycznych, czyli działających uszkadzająco na nerki. Dawki wszystkich stosowanych leków należy dostosować do upośledzonej czynności nerek. Trzeba przerwać podawanie wszelkich leków, które mogą działać toksycznie na nerki.

Bardzo ważne jest kontrolowanie bilansu płynów, czyli diurezy (ilości oddawanego moczu) i przyjmowanych płynów. Codziennie kontroluje się stężenie kreatyniny, mocznika, potasu, sodu i wapnia w surowicy, morfologię krwi i gazometrię krwi.

W niektórych sytuacjach istnieje możliwość zahamowania dalszego uszkodzenia nerek poprzez odpowiednie leczenie przyczynowe. W ostrym uszkodzeniu nerek przednerkowym zwiększenie przepływu krwi przez nerki (podanie płynów chorym odwodnionym, leczenie wstrząsu, przetoczenie krwi), a w ostrym uszkodzeniu nerek zanerkowym udrożnienie dróg moczowych (założenie cewnika do pęcherza lub nerki, usunięcie kamienia moczowego) może przywrócić prawidłowe funkcjonowanie nerek. Podobnie, w ostrym uszkodzeniu nerek nerkowym usunięcie czynnika, który działa tokstycznie na nerki (odstawienie leku, usunięcie glikolu etylenowego lub alkoholu metylowego poprzez hemodializę, czyli zastosowanie tzw. sztucznej nerki) może pomóc.

Leczenie nerkozastępcze

U wielu chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze do czasu powrotu czynności nerek. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia może być przewodnienie z objawami obrzęku płuc lub mózgu albo wskaźniki biochemiczne, przede wszystkim duże stężenie potasu we krwi lub ciężka kwasica. U chorych z bezmoczem leczenie nerkozastępcze rozpoczyna się wcześnie, nie czekając na wystąpienie poważnych zaburzeń.

Najczęściej stosowane metody leczenia to hemodializa i hemofiltracja, a także techniki będące ich połączeniem (tzw. hemodiafiltracja). W obydwu przypadkach zasada leczenia polega na „oczyszczaniu” krwi poza organizmem chorego, co zachodzi w specjalnym filtrze pod kontrolą aparatu do hemodializy lub hemofiltracji. Konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego dwukanałowego cewnika do dużej żyły. Hemofiltracja jest leczeniem ciągłym, natomiast hemodializa trwa kilka godzin i wykonuje się ją codziennie lub co drugi dzień.

Zdecydowanie rzadziej wykonuje się dializę otrzewnową (najczęściej u małych dzieci).

Ponadto stosuje się leczenie wspomagające, skierowane na konkretne objawy i zaburzenia występujące w ostrym uszkodzeniu nerek. Obejmuje to odpowiednie leczenie zaburzeń elektrolitowych, ograniczenie soli i przyjmowanie leków moczopędnych, jeśli występuje przewodnienie, u niektórych osób konieczne jest przetaczanie krwi.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek

U chorych hospitalizowanych z ostrym uszkodzeniem nerek lub u których ostre uszkodzenie nerek rozwija się w trakcie hospitalizacji, śmiertelność wynosi około 10–50%. Ryzyko zgonu jest większe u osób w podeszłym wieku, z niewydolnością oddechową, niewydolnością serca, a zwłaszcza z niewydolnością wielonarządową. Większość zgonów występuje w fazie skąpomoczu (lub bezmoczu). Najczęstsze przyczyny zgonu to: choroba podstawowa, czyli ta, która spowodowała ostre uszkodzenie nerek oraz powikłania infekcyjne i krwotoczne.

Powrót czynności nerek po ostrym uszkodzeniu nerek

U dużej części osób po usunięciu przyczyny ostrego uszkodzenia nerek dochodzi do trwałego wyleczenia.

U 10–40% chorych, którzy przeżyli ostre uszkodzenie nerek, dochodzi do trwałego upośledzenia czynności nerek, a powtarzające się epizody ostrego uszkodzenia nerek stanowią ważną przyczynę przewlekłej choroby nerek.

Przebycie epizodu ostrego uszkodzenia nerek zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek w przyszłości od 1,5 do nawet 30 razy.

Postępowanie po przebyciu ostrego uszkodzenia nerek

Po przebyciu ostrego uszkodzenia nerek należy przez kilka miesięcy pozostawać pod kontrolą lekarza, najlepiej nefrologa. W tym czasie wykonuje się okresowo kontrolne oznaczenia stężenia kreatyniny w celu monitorowania czynności nerek, która nadal może ulegać powolnej stopniowej poprawie.

Zalecenia po ostrym uszkodzeniu nerek

Należy unikać czynników potencjalnie uszkadzających nerki (odwodnienie, leki o działaniu toksycznym na nerki), a dawki wszystkich leków dostosowywać do stopnia czynności nerek.

Kiedy można mówić o pełnym powrocie czynności nerek?

O powrocie do zdrowia można mówić, gdy wyniki kilku kolejnych badań moczu i stężenia kreatyniny są prawidłowe. Jeżeli czynność nerek pozostaje trwale upośledzona dłużej niż 3 miesiące, mówi się o przewlekłej chorobie nerek będącej następstwem ostrego ich uszkodzenia i trzeba stosować odpowiednie postępowanie.

Jak zapobiegać ostremu uszkodzeniu nerek?

Na co dzień zapobieganie ostremu uszkodzeniu nerek polega na unikaniu spożywania substancji toksycznie działających na nerki (np. alkohol, niektóre leki lub zbyt duże dawki leków, zwłaszcza przeciwbólowych i przeciwzapalnych, niektóre preparaty ziołowe) oraz stanów odwodnienia organizmu, np. w wyniku biegunki, wymiotów albo silnego pocenia.

W przypadku wyraźnego zmniejszenia objętości oddawanego moczu należy się niezwłocznie zgłosić do lekarza.