Nieswoiste zapalenia jelit to przewlekłe choroby jelit, do których zaliczają się choroba Leśniowskiego i Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroby te przebiegają z okresami zaostrzeń i remisji, mogą się pojawić w każdym wieku, a u dzieci w krajach rozwiniętych występują coraz częściej. Nieswoiste zapalenia jelit wywołują objawy jelitowe, takie jak ból brzucha, biegunki czy utrata masy ciała, a czasem również dolegliwości w innych narządach, wymagają dokładnej diagnostyki i indywidualnego leczenia.
Czym są nieswoiste zapalenia jelit?
Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) to grupa chorób związana z występowaniem przewlekłego stanu zapalnego w śluzówce przewodu pokarmowego, niezwiązanym z zakażeniem. Do NZJ zaliczamy chorobę Leśniowskiego i Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroby te mają wiele wspólnych cech, jedną z nich jest fakt, że przebiegają one z okresami zaostrzeń i remisji (okresy nasilenia i wycofania lub złagodzenia objawów). Pomimo wielu podobieństwo obie choroby należy traktować rozdzielnie, dlatego w kolejnych podrozdziałach omówiono je z podkreśleniem istniejących między nimi różnic.
Na nieswoiste zapalenie jelit można zachorować w każdym wieku, w 25% przypadków choroby z tej grupy zaczynają się w wieku dziecięcym. W krajach rozwiniętych obserwuje się stopniowy wzrost zapadalności na nieswoiste zapalenia jelit u dzieci.
Przyczyny i czynniki ryzyka nieswoistego zapalenia jelit u dzieci
Nieswoiste zapalenia jelit charakteryzują się wieloczynnikową etiologią, znane są jednak czynniki ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju choroby.
Predyspozycje genetyczne
Czynniki genetyczne pełnią istotną rolę w rozwoju zarówno choroby Leśniowskiego i Crohna, jak i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W przypadku choroby Leśniowskiego i Crohna 5–20% pacjentów ma krewnego 1. stopnia (rodzice, dzieci, rodzeństwo) ze stwierdzoną chorobą, w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest to 10–15% pacjentów.
Dieta i mikrobiota jelitowa
W rozwoju nieswoistych zapaleń jelit ważną rolę ma dieta oparta na wysoko przetworzonych produktach, czerwonym mięsie, z znaczną zawartością cukru, a uboga w warzywa i owoce, która poprzez wpływ na bakterie występujące w jelitach (mikrobiotę jelitową) prowadzi do zwiększenia przepuszczalności nabłonka jelitowego i powstanie stanu zapalnego.
Antybiotyki we wczesnym dzieciństwie
Ekspozycja na antybiotyki w okresie niemowlęcym również zwiększa ryzyko rozwoju nieswoistych zapaleń jelit.
Czynniki ochronne
Czynniki ochronne to karmienie piersią oraz dieta śródziemnomorska.
Jak często występują nieswoiste zapalenia jelit u dzieci?
Szacuje się, że zapadalność na chorobę Leśniowskiego i Crohna w Europie wynosi 12,9 przypadku osób chorych na 100 000 osób rocznie, w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego to ok. 15,0 chorych na 100 000 osób rocznie.
Jakie są objawy nieswoistych zapaleń jelit u dzieci?
Przede wszystkim, choroba Leśniowskiego i Crohna to zmiany o charakterze zapalnym, które mogą występować na całej długości przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż po odbyt, wrzodziejące zapalenie jelita grubego zaś, z definicji obejmuje jelito grube, w bardzo rzadkich przypadkach zajęta może być końcowa część jelita cienkiego. Objawy w przypadku obu chorób nakładają się tylko częściowo.
W chorobie Leśniowskiego i Crohna w momencie rozpoznania występują:
- ból brzucha (75% pacjentów)
- biegunka (65% pacjentów)
- utrata masy ciała (65% pacjentów)
- ograniczenie wzrastania (25% pacjentów)
- nudności i wymioty (25% pacjentów)
- zmiany okołoodbytnicze (25% pacjentów)
- krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (20% pacjentów).
W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego do objawów należą:
- krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (krew w stolcu)
- biegunka
- nocne wypróżnienia
- utrata masy ciała
- ból brzucha.
Do oceny nasilenia objawów zarówno w momencie rozpoznania, jak i później, w toku leczenia, służą skale PCDAI – Pediatric Crohn’s Disease Activity Index i PUCAI – Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index.
Nieswoiste zapalenia jelit – objawy pozajelitowe
W przebiegu nieswoistych zapaleń jelit może dochodzić do powstawania zmian chorobowych w innych niż jelita narządach.
Tzw. objawy pozajelitowe w momencie ustalenia rozpoznania stwierdza się nawet u 1/4 pacjentów. Narządami, które najczęściej są nimi dotknięte są:
- stawy
- skóra
- trzustka
- wątroba
- narząd wzroku.
W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego najczęstszymi powikłaniami są:
- choroby zapalne stawów, czyli spondyloartropatie, np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis) - zob. Młodzieńcze spondyloartropatie
- zgorzelinowe zapalenie skóry (pyoderma gangrenosum)
- rumień guzowaty (erythema nodosum)
- zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
W chorobie Leśniowskiego i Crohna objawy pozajelitowe to najczęściej:
- zapalenie stawów
- rumień guzowaty
- zapalenie mięśni
- zespół Sweeta (choroba skóry charakteryzująca się powstawaniem bolesnych, zapalnych, rumieniowych guzków na skórze całego ciała)
- aftowe zapalenie jamy ustnej
- zapalenie tęczówki
- zapalenie błony naczyniowej.
W przypadku obu chorób może wystąpić przewlekłe zmęczenie oraz zahamowanie wzrastania.
Jak lekarz stawia diagnozę nieswoistego zapalenia jelit?
Wywiad lekarski i badanie fizykalne jako pierwszy etap diagnostyki
Pierwszym etapem jest badanie podmiotowe (dokładny wywiad lekarski) i przedmiotowe (badanie pacjenta) ze szczególnym uwzględnieniem oceny jamy brzusznej (osłuchiwanie, opukiwanie, badanie palpacyjne) oraz okolicy odbytu, wraz z badaniem palcem przez odbyt (per rectum). Na tej podstawie lekarz ustala wskazania do dalszych badań, jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta występuje choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Takie podejrzenie może nasuwać np. tkliwość jamy brzusznej, obecność badalnych oporów (guzów w jamie brzusznej), obecność zmian (ropni, przetok) okołoodbytniczych.
Badania endoskopowe i obrazowe w diagnostyce NZJ
Kolejnym etapem są badania dodatkowe, przede wszystkim badania endoskopowe służące ocenie wizualnej śluzówki przewodu pokarmowego oraz pobraniu wycinków do badania pod mikroskopem: ezofagogastroduodenoskopia (wziernikowanie przełyku, żołądka oraz dwunastnicy) oraz kolonoskopia (wziernikowanie jelita grubego) z oceną końcowego odcinka jelita cienkiego. Jelito cienkie na odcinku pomiędzy dwunastnicą wstępującą a końcowym odcinkiem jelita krętego, których nie można ocenić za pomocą endokopii, można zbadać za pomocą enterografii rezonansu magnetycznego (uwidocznienie struktur jelita cienkiego za pomocą rezonansu magnetycznego) lub endoskopii kapsułkowej (obrazowanie struktur jelit za pomocą połkniętej kapsułki zawierającej kamerę).
Badania laboratoryjne pomocne w rozpoznaniu
Znaczenie pomocnicze w postawieniu diagnozy mają badania laboratoryjne m.in. OB, stężenie albumin, morfologia krwi obwodowej (potrzebne do wyliczenia wskaźnika nasilenia objawów choroby – PCDAI) oraz badania serologiczne: przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (ANCA) i przeciwciała przeciwko S. cervisiae (ASCA).
Znaczenie badania histopatologicznego i pobierania wycinków
Podczas wykonywania badań endoskopowych u dzieci obowiązuje pobranie wycinków z każdego piętra przewodu pokarmowego (tj. przełyku, żołądka, dwunastnicy, końcowej części jelita cienkiego, jelita grubego) nawet przy braku wizualnych zmian uchodzących za patologiczne. Zaobserwowanie charakterystycznych zmian w endoskopii z następowym badaniem histologicznym (pod mikroskopem) potwierdzającym stan zapalny pozwala na ustalenie rozpoznania.
Jak wygląda zapalenie jelit w badaniu endoskopowym?
Ryciny: Zmiany charakterystyczne dla nieswoistych zapaleń jelit w badaniu endoskopowym
W przypadku choroby Leśniowskiego i Crohna zmiany mogą mieć charakter odcinkowy (miejsca zmienione chorobowo i zdrowa śluzówka występują naprzemiennie), we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmiany mają charakter ciągły (bez obszarów zdrowej śluzówki). W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego w endoskopii zwraca uwagę zatarcie rysunku naczyniowego, kruchość śluzówki (śluzówka ma tendencję do krwawienia po kontakcie z endoskopem), płytkie owrzodzenia. Typowe jest zajęcie odbytnicy. W chorobie Leśniowskiego i Crohna występuje charakterystyczne „brukowanie” śluzówki, owrzodzenia i afty, mogą być przetoki (nieprawidłowe połączenie między dwoma lub więcej narządami wewnętrznymi lub między narządami wewnętrznymi a powierzchnią skóry) oraz zwężenia światła przewody pokarmowego.
Nieswoiste zapalenie jelit u dzieci – leczenie
Leczenie choroby Leśniowskiego i Crohna u dzieci
Leczenie choroby Leśniowskiego i Crohna zależy od dwóch czynników:
- stopnia nasilenia choroby oraz
- czynników niekorzystnej prognozy.
Stopień nasilenia choroby określa się wg punktacji w skali PCDAI (remisja (<10 pkt), aktywność łagodna (10–27,5 pkt), umiarkowana (30–37,5 pkt) i ciężką (40–100 pkt)). Czynniki wskazujące na możliwość niekorzystnego przebiegu wyodrębniono w wytycznych z 2020 r. i są to: postać choroby zwężająca lub penetrująca, głębokie owrzodzenia odbytnicy w badaniu endoskopowym, przetoki okołoodbytnicze, rozległe zmiany zapalne w badaniu endoskopowym. U pacjentów z postacią łagodną leczenie indukcyjne (rozpoczynające terapię) powinno być leczeniem żywieniowym (patrz poniżej). U pozostałych stosuje się glikokortykosteroidy.
Według aktualnego programu lekowego, leczenie biologiczne powinni otrzymać pacjenci, u których wskaźnik PCDAI wynosi 51 i więcej punktów. Według zaleceń europejskich również pacjenci z mniejszym nasileniem choroby, ale z czynnikami niekorzystnej prognozy powinni rozpoczynać leczenie od leczenia biologicznego.
W leczeniu podtrzymującym, po osiągnięciu remisji, stosuje się leki immunosupresyjne (hamujące działanie układu odpornościowego) – metotreksat lub tiopuryny.
Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dzieci
W wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego aktywność choroby oceniana na skali PUCAI może być łagodna (10–35 pkt), pośrednia (40–60 pkt), ciężka (65–85 pkt). W postaci łagodnej oraz pośredniej bez objawów ogólnych (takich jak osłabienie, niedobory pokarmowe, gorączka, utrata masy ciała) leczenie indukcyjne (rozpoczynające terapię) rozpoczyna się od kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA), który w razie dobrej odpowiedzi stosuje się również w terapii podtrzymującej. Przy średnim nasileniu choroby i objawach ogólnych oraz w postaci ciężkiej leczenie rozpoczyna się od doustnego glikokortykosteroidu – prednizonu. Leczenie podtrzymujące po osiągnięciu remisji to przede wszystkim preparat 5-ASA, w przypadku przewlekle aktywnej choroby leczenie podtrzymujące można prowadzić lekami immunosupresyjnymi.
Leczenie chirurgiczne w nieswoistych zapaleniach jelit u dzieci
U dzieci, u których stwierdza się objawy niedrożności przewodu pokarmowego, konieczne jest leczenie chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne bywa konieczne również w kontekście przetok okołoodbytniczych.
Jaką dietę zaleca się w przypadku nieswoistego zapalenia jelit?
W profilaktyce nieswoistych zapaleń jelit zaleca się dietę śródziemnomorską. W chorobie Leśniowskiego i Crohna istnieje protokół leczenia żywieniowego, tzw. dieta CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet), 12-tygodniowy program, w którym łączy się żywienie dojelitowe preparatem przemysłowym – pokarmem o składzie zbliżonym do hipoalergicznego mleka modyfikowanego (początkowo 50% zapotrzebowania kalorycznego) z spożywaniem wyselekcjonowanych pokarmów (np. jajko, ziemniak, jabłko, banan) stanowiących 50% zapotrzebowania kalorycznego.
Kolejne etapy polegają na zmniejszaniu ilości spożywanej diety przemysłowej oraz poszerzaniu katalogu produktów dozwolonych. Proponowany mechanizm działania diety obejmuje m.in. ograniczenie spożycia dodatków do żywności, występujących m.in. w produktach mlecznych i pieczywie poddawanym mrożeniu oraz w żywności suszonej i mrożonej (np. siarczyny).
Pacjenci z chorobą Leśniowskiego i Crohna niepoddawani powyższemu leczeniu żywieniowemu oraz pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego powinni przestrzegać zasad zdrowego żywienia zgodnie z piramidą zdrowego żywienia. Pacjenci, u których na skutek choroby obserwuje się duży niedobór masy ciała powinni uzyskać wparcie dietetyka.
Może Cię zainteresować:
Jakie jest rokowanie w nieswoistym zapaleniu jelit u dzieci?
U 70% dzieci można oczekiwać uzyskania remisji (ustąpienie objawów) w ciągu 3 miesięcy od momentu rozpoznania i wdrożenia leczenia, niezależnie od tego, czy początkowy obraz kliniczny jest klasyfikowany jako łagodny, umiarkowany czy ciężki, a u 45–58% choroba pozostaje nieaktywna w pierwszym roku po diagnozie. Jednak u około 10% pacjentów, u których objawy określane są jako umiarkowane lub ciężkie, nie udaje się uzyskać ustąpienia objawów.
Nieswoiste zapalenie jelit u dzieci - częste pytania
Czy nieswoiste zapalenie jelit można wyleczyć?
Nieswoiste zapalenia jelit to choroba przewlekła, u wielu pacjentów okresy nieaktywności choroby są długie, jednak istnieje konieczność stałej kontroli i leczenia podtrzymującego.
Do jakiego lekarza należy się zgłosić z objawami zapalenia jelit u dziecka?
Jeśli objawy wskazują na nieswoiste zapalenie jelit, należy się skontaktować z pediatrą, który w razie potwierdzenia obaw skieruje dziecko do gastroenterologa dziecięcego.
Jaka jest typowa dziecięca cecha zapalnej choroby jelit?
U dzieci częściej niż u dorosłych mamy do czynienia z ciężką postacią choroby, szczególnie dotyczy to małych dzieci, np. w przypadku choroby Leśnowskiego i Crohna o wczesnym początku.
U pacjentów pediatrycznych, gdy do rozwoju choroby dochodzi w okresie intensywnego rozwoju, istnieje szczególne ryzyko związane z wpływem choroby na wzrastanie i stan odżywienia. U dzieci częściej niż u pacjentów dorosłych dochodzi do rozległego zajęcia jelita cienkiego oraz częściej obserwuje się zmiany w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
Czy stosować probiotyk na nieswoiste zapalenie jelit?
U dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit mogą istnieć wskazania do włączenia probiotyku, jednak takiej decyzji nie należy podejmować samodzielnie. Probiotykami o skuteczności udowodnionej (w połączeniu z terapią standardową) w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest E. coli Nissle 1917 oraz preparat VSL#3.
Czy szczepić dzieci chore na nieswoiste zapalenia jelit?
Dzieciom w trakcie leczenia immunosupresyjnego można bez ograniczeń podawać szczepienia ochronne szczepionkami zawierającymi zabite drobnoustroje. Podczas leczenia immunosupresyjnego istnieją ograniczenia w podawaniu szczepionek żywych – pacjent powinien pozostawać pod opieką poradni szczepień. Istotnym elementem profilaktyki zakażeń u pacjentów z NZJ jest także tzw. strategia kokonu, polegająca na szczepieniu osób z najbliższego otoczenia chorego (członków rodziny, rówieśników szkolnych itp.), które mogą stanowić potencjalne źródło infekcji.
Jak NZJ wpływa na psychikę dziecka oraz całą rodzinę?
Nieswoiste zapalenie jelit jak każda choroba przewlekła wywiera istotny wpływ na życie dziecka i jego rodziny. Częste absencje szkolne związane z leczeniem szpitalnym i kontrolami ambulatoryjnymi mogą wpływać na wyniki w nauce oraz relacje rówieśnicze. Osamotnienie, związane z chorobą przewlekłą oraz poczucie krzywdy szczególnie daje znać o sobie w okresie nastoletnim, kiedy wielu pacjentów wymaga wsparcia psychologicznego. Dodatkowo, dla młodych ludzi źródłem stresu mogą być fizyczne objawy choroby – zmiany skórne, mała masa ciała oraz konsekwencje leczenia takie jak blizny pooperacyjne czy, rzadko, konieczność wyłonienia stomii.
Piśmiennictwo
- Gordon H, Burisch J, Ellul P, Karmiris K, Katsanos K, Allocca M, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Hyams JS, Davis P, Grancher K, Lerer T, Justinich CJ, Markowitz J. Clinical outcome of ulcerative colitis in children. J Pediatr. 1996;129(1):81-88.
- Hyams JS, Wyllie R, Kay M, editors. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025.
- Szczubełek M, Pomorska K, Korólczyk-Kowalczyk M, et al. Effectiveness of Crohn's disease exclusion diet for induction of remission in Crohn's disease adult patients. Nutrients. 2021;13(11):4112.
- Tsianos EV, Katsanos KH, Tsianos VE. Role of genetics in the diagnosis and prognosis of Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2011;17(48):5246-5259.
- Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 1: Ambulatory care—an evidence-based guideline from European Crohn’s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):257-291.
- Yanai H, Levine A, et al. The Crohn's disease exclusion diet for induction and maintenance of remission in adults with mild-to-moderate Crohn's disease (CDED-AD): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(1):49-59.
