Ocena prenatalnej ekspozycji na alkohol

Skróty: EtG – glukuronid etylu, FASD (fetal alcohol spectrum disorders) – spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych, PEth – fosfatydyloetanol

Społecznie oczekiwanym i preferowanym zachowaniem kobiety w ciąży jest unikanie wszelkich używek oraz zachowań ryzykownych. Dlatego też podczas wizyt kontrolnych u lekarza lub konsultacji w izbie przyjęć blisko 100% ciężarnych na pytanie o palenie papierosów, picie alkoholu lub używanie substancji odurzających/psychoaktywnych odpowiada: „nigdy”, ewentualnie: „odkąd wiem o ciąży, nie używam”.¹

Większą czujność powinny budzić pacjentki ciężarne obarczone zwiększonym ryzykiem spożywania alkoholu lub stosowania substancji psychoaktywnych.² Do czynników ryzyka zalicza się:

1. późne rozpoznanie ciąży, późne zgłoszenie do opieki, częste niezgłaszanie się na wizyty/ odwoływanie wizyt
2. rodzinne uzależnienia, choroby z kręgu zaburzeń emocjonalnych
3. zaburzenia odżywiania, zmiany nastroju, nagłe zmiany masy ciała
4. zakażenia przenoszone drogą płciową
5. dysfunkcyjne relacje (w tym przemoc), konflikt z prawem, zła sytuacja ekonomiczna, przewlekły stres (używanie alkoholu w celu regulowania emocji)
6. uzależnienie partnera od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych
7. niewyjaśniony patologiczny przebieg poprzedniej ciąży
8. choroby częściej występujące w grupach osób uzależnionych – zmiany zapalne skóry i tkanek miękkich, nosogardła, wsierdzia
9. rozpoznane zaburzenia z grupy spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD).

Brak tych czynników nie wyklucza zachowań ryzykownych ani używania alkoholu lub substancji psychoaktywnych w ciąży.

Alkohol jest najczęściej stosowaną używką. Nie tylko sprzyja rozwojowi innych uzależnień, lecz bywa również substancją dominującą wśród wielu używanych jednocześnie (obok nikotyny, przetworów z konopi indyjskich, opioidów, amfetaminy itp.). Badania wskazują, że:

1. 73,5% kobiet spożywało alkohol ≥1 raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy³
2. według badań kwestionariuszowych alkohol w ciąży spożywa 7,1% kobiet,⁴ a według badań biochemicznych (stężenia etyloglukuronidu we włosach matki) nawet 50% kobiet, w tym 10% w dużej ilości.¹

Należy zwrócić również uwagę na częstość spożywania alkoholu przez młodzież. Zgodnie z danymi Ogólnopolskich badań nad zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej (Health Behaviour in School-aged Children – HBSC), które przeprowadzono w latach 2021–2022 w grupie 17-latków, w ciągu ostatnich 30 dni alkoholu nie piło tylko 27% badanych, a ≤1 raz upiło się 40% chłopców i 32% dziewcząt.⁵

Podstawowe informacje na temat rozpoznawania picia alkoholu w czasie ciąży

1. Ocena picia alkoholu przez kobietę w ciąży stanowi integralną część procesu diagnostycznego FASD.
2. Ponieważ alkohol może wpłynąć na każdy etap rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN), istnieje wiele mechanizmów wyjaśniających zróżnicowane efekty prenatalnej ekspozycji na alkohol i czynników zwiększających ryzyko;^6-12 nie ma dawki alkoholu, którą można uznać za bezpieczną.¹³
3. W każdym przypadku konieczne jest zebranie możliwie najbardziej precyzyjnych informacji na temat picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży (szczegółowe rekomendacje dotyczące dokumentowania prenatalnej ekspozycji na alkohol – p. niżej).
4. Dotychczasowe badania^14-20 wskazują, że dawka alkoholu powodująca w każdym przypadku zaburzenia neurorozwojowe płodu to:

1. ≥8 standardowych porcji alkoholu (p. ryc. 2) w tygodniu przez ≥2 tygodnie ciąży lub
2. ≥2 epizody wypicia przy jednej okazji ≥4 porcji alkoholu.

Stwierdzenie wypicia podanych wyżej lub większych ilości alkoholu w czasie ciąży jest niezbędne do rozpoznania FASD bez zmian dysmorficznych. W przypadku FASD ze zmianami dysmorficznymi (3 kluczowe cechy) picie alkoholu (na opisanym powyżej poziomie) może być potwierdzone albo nieznane.

Określenie ilości alkoholu, która wpływa na obserwowane deficyty rozwojowe, jest trudne i kontrowersyjne. W związku z tym rekomendację dotyczącą poziomu spożycia alkoholu niezbędnego do stwierdzenia ryzyka FASD należy traktować jako tymczasową. Może się ona zmienić, gdy uda się zgromadzić więcej rzetelnych danych naukowych.

Ryc. 2. Standardowa porcja alkoholu, czyli 10 g 100% alkoholu w różnych rodzajach napojów alkoholowych. Fot. ©iStock (nitrub, denphumi, grynold, Rawf8)

Metody rozpoznawania picia alkoholu w czasie ciąży

Aby potwierdzić prenatalną ekspozycję na alkohol, istotne jest zebranie danych z:

1. wywiadu bezpośredniego – wypowiedzi samej kobiety
2. analizy biomarkerów alkoholowych – analizy próbek materiału biologicznego pobranego od matki lub noworodka
3. wywiadu pośredniego – wypowiedzi innych osób, które były świadkami spożywania alkoholu przez matkę w ciąży, miały kontakt z matką w ciąży, gdy była ona pod wpływem alkoholu (i nie mają co do tego wątpliwości), lub mogą potwierdzić jej abstynencję, z zastrzeżeniem, że każdorazowo należy uwzględnić możliwy konflikt^a między tymi osobami a matką
4. dokumentacji medycznej, sądowej lub pochodzącej od pracowników szeroko rozumianej opieki społecznej (w tym: asystentów rodziny, pracowników ośrodka pomocy społecznej itp.), potwierdzającej duże stężenie alkoholu we krwi, terapię alkoholową oraz inne społeczne, prawne lub zdrowotne problemy związane z piciem alkoholu w czasie ciąży.

Wywiad bezpośredni

Wywiad bezpośredni dotyczący picia alkoholu w czasie ciąży powinien obejmować rozpoznanie 4 elementów,^15-16 które w celu łatwiejszego zapamiętania określa się jako CIOS:
   C – częstość picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży (np. codziennie, kilka razy w tygodniu czy w miesiącu)
   I – ilość alkoholu spożywanego przy jednej okazji (oszacowanie standardowych porcji wypijanych w ciągu 1 dnia)
   O – okres ciąży, w którym kobieta piła alkohol
   S – styl picia, a zwłaszcza jego zmian w okresie ciąży.^b

Wskazówki praktyczne

Najpełniejsze dane na temat ekspozycji dziecka w życiu płodowym na działanie alkoholu można pozyskać od jego matki – najlepiej jeszcze w czasie ciąży lub krótko po porodzie. Zaleca się przeprowadzić wywiad podczas pierwszej w ciąży wizyty lekarskiej i nie później niż w czasie spotkania z położną w 20.–21. tygodniu ciąży. W przypadku kobiet z grupy ryzyka należy systematycznie monitorować zmiany w stylu picia alkoholu w trakcie kolejnych wizyt lekarskich.^21-23

Wiarygodne informacje na temat picia alkoholu w czasie ciąży można pozyskać od samej matki tylko pod warunkiem, że nawiąże się z nią dobry kontakt i pozyska jej zaufanie. Sprzyja temu stworzenie atmosfery bezpieczeństwa (poufności), szacunku, zrozumienia i akceptacji.^c Ważne jest wyjaśnienie, że dane na temat alkoholu i innych czynników, które mogą negatywnie wpłynąć na rozwój dziecka, są zbierane wyłącznie w celu postawienia diagnozy i zaplanowania opieki nad dzieckiem.

Wskazane jest:

1. wprowadzenie pytań dotyczących picia alkoholu do szerszego wywiadu medycznego (p. załącznik 5) obejmującego sytuację życiową i zdrowotną kobiety w okresie ciąży; współwystępujące zaburzenia, znaczące stresory psychospołeczne oraz używanie innych substancji psychoaktywnych (papierosów, narkotyków, leków) w obecnej ciąży lub innych ciążach należy udokumentować, ponieważ mogą mieć wpływ na efekty obserwowane u dziecka i matki;
2. unikanie pytań zamkniętych, czyli takich, na które pacjent odpowiada tylko „TAK” lub „NIE”, na przykład: „Czy pije pani alkohol?”. Tak postawione pytanie wręcz sugeruje odpowiedź „NIE”. Jest ono też zbyt ogólnikowe i nie pozwala zebrać wyczerpujących informacji na temat picia alkoholu;
3. przeprowadzenie wstępnego wywiadu alkoholowego na podstawie testu AUDIT-C (p. ramka):^24,d
   • pytanie kobiet o zachowanie w okresie 3 miesięcy przed rozpoznaniem ciąży może być lepszym predyktorem picia w ciąży niż bezpośrednie pytania o picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych w czasie ciąży;²⁵ wzór picia w ciągu 3 miesięcy przed ciążą często utrzymuje się również na początku ciąży;
   • u pacjentek, u których wynik testu AUDIT-C wskazuje na zwiększone ryzyko prenatalnej ekspozycji na alkohol, wskazane jest skierowanie pacjentki do specjalisty ds. uzależnień
   • pytanie pacjentki o używanie w czasie ciąży innych, potencjalnie teratogennych substancji – po pierwsze, używanie innych substancji psychoaktywnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem picia alkoholu, a po drugie, alkohol w połączeniu z innymi substancjami może być szczególnie niebezpieczny dla rozwijającego się płodu.^26-28

Analiza biomarkerów

Zawsze istnieje ryzyko, że matka całkowicie zaprzeczy spożywaniu alkoholu w czasie ciąży lub znacznie zaniży jego ilość.^29-31 Aby potwierdzić ekspozycję na alkohol, przydatna okazuje się analiza biomarkerów, czyli obiektywnie mierzalnych biologicznych wskaźników obecności w organizmie metabolitów alkoholu. Biomarkery alkoholowe można wykryć w wielu różnych materiałach pochodzących zarówno od matki, jak i noworodka (tab. 2). Według Jonesa³² poznanie i stosowanie w opiece okołoporodowej biomarkerów czynników teratogennych jest wyrazem troski o dobro i zdrowie tych, „którzy głosu nie mają”.

W przypadku spożycia alkoholu w czasie ciąży bezpośrednie biomarkery, takie jak glukuronid etylu (EtG) i fosfatydyloetanol (PEth), mierzone w próbkach biologicznych matek i noworodków, zapewniają obiektywną metodę oceny prenatalnego narażenia na ten teratogen.^32-33,35 Podczas gdy PEth można wykryć we krwi matki przez ograniczony okres po spożyciu alkoholu (4–6 tyg.),³⁴ EtG kumuluje się we włosach,³⁵ co stanowi o jego znaczącej przewadze. Ponieważ włosy rosną średnio 1 cm na miesiąc, ich analiza stała się cennym narzędziem w kilku dziedzinach, od medycyny sądowej po badania medyczne. W szczególności pomiar EtG we włosach wykorzystuje się do oceny zarówno abstynencji, jak i nadmiernego spożycia alkoholu.^36-37 Ta właściwość włosów umożliwia ocenę narażenia na alkohol na każdym etapie ciąży, w przeciwieństwie do innych biomarkerów, które koncentrują się na krótszych przedziałach czasu (materiały, takie jak smółka i krew pępowinowa w ostatnim trymestrze lub krew w ostatnich kilku tygodniach).³⁸

Zaleca się, aby w celu oceny biomarkerów pozyskać świadomą zgodę matki.²³

Wywiad pośredni