Szanowni Państwo,
poniżej prezentujemy Państwu wyniki ankiety przeprowadzonej wśród Czytelników serwisu Płynoterapia w mp.pl, która dotyczyła doraźnego postępowania z pacjentem chirurgicznym. Uzyskaliśmy 88 unikatowych odpowiedzi, dzięki czemu możemy Państwu przedstawić to zestawienie. Poniżej przytaczamy przypadek kliniczny.
29-letni pacjent (65 kg, 168 cm) zgłasza się na izbę przyjęć, bez skierowania, z powodu silnego bólu brzucha (NRS 8/10) o zmiennej lokalizacji i charakterze trzewnym. Neguje uraz, leczenie przewlekłe czy też przebyte operacje. Ponadto od 2 dni skarży się na biegunkę i wymioty oraz gorączkę do 39,5°C. W badaniu fizykalnym stwierdzono suchość błon śluzowych, przyspieszony oddech, ciśnienie tętnicze 95/48 mm Hg oraz częstotliwość rytmu serca 110/min, powrót włośniczkowy >2 sekund. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in. stężenie kreatyniny 1,7 mg/dl, sodu 132 mmol/l, chlorków 90 mmol/l, potasu 3,8 mmol/l, CRP 190 mg/l. W morfologii zauważono hematokryt 50% ze stężeniem hemoglobiny 17,2 g/dl oraz leukopenię 2,5 g/l. W badaniach obrazowych stwierdzono podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego i wolny płyn w jamie brzusznej. Poproszono o konsultację chirurgiczną. Jakie będzie postępowanie na izbie przyjęć dotyczące leczenia płynami?
1. Czy w tym przypadku rozpoczniesz resuscytację płynową?
A. Tak – 78 odpowiedzi
B. Nie – 0 odpowiedzi
C. Poczekam na wynik konsultacji chirurgicznej i dopiero wtedy rozpocznę leczenie płynami – 3 odpowiedzi
D. Tak, po stwierdzeniu w USG cech hipowolemii – 7 odpowiedzi
Znakomita większość ankietowanych (89%) w tym przypadku rozpoczęłaby resuscytację płynową. U pacjenta z naszego przypadku zarówno w badaniu przedmiotowym, jak i w badaniach laboratoryjnych stwierdzono cechy charakterystyczne dla hipowolemii. Wyliczona wartość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) wynosi 63 mm Hg. U pacjenta występuje kilka kryteriów nakazujących myśleć o rozpoznaniu sepsy, jeśli nie wstrząsu septycznego (!) – gorączka, tachykardia, leukopenia, MAP <70 mm Hg, opóźniony powrót włośniczkowy. Objawy wskazują na hipoperfuzję towarzyszącą zakażeniu, a więc według wytycznych Surviving Sepsis Campaigne 2021 (SSC 2021) pacjent wymaga rozpoczęcia resuscytacji płynowej.
2. Jakie płyny zleciłbyś temu pacjentowi?
A. 0,9% roztwór NaCl – 26 odpowiedzi
B. 5% roztwór glukozy – 1 odpowiedź
C. Zbilansowany krystaloid – 59 odpowiedzi
D. Koloidy – 2 odpowiedzi
Autorzy wytycznych SSC 2021 jasno sugerują zbilansowane krystaloidy jako płyny pierwszego wyboru w resuscytacji płynowej w przypadku sepsy – wybór przez 67% czytelników. Dowody naukowe na poparcie tego zalecenia są niskiej jakości, ponieważ zbilansowane krystaloidy vs 0,9% roztwór NaCl nie zmniejszają istotnie śmiertelności.
Należy pamiętać o ograniczeniach badań naukowych, które dotyczą tego zagadnienia, m.in. niejednorodne grupy chorych czy też płyny przetaczane przed randomizacją. Zgodnie z aktualną wiedzą z badań z randomizacją zbilansowane krystaloidy vs 0,9% roztwór NaCl u pacjentów z sepsą istotnie zmniejszają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i konieczności rozpoczęcia terapii nerkozastępczej. Roztwory 5% glukozy oprócz niewielkiego stężenia glukozy zawierają wodę, która pozostanie w naczyniach jedynie w niewielkim odsetku, a większość, czyli ok. 80% zdyfunduje do przestrzeni pozanaczyniowej. Więc nie są odpowiednie do resuscytacji płynowej. Koloidy wg SSC 2021 można zastosować w resuscytacji płynowej, jeśli pacjent otrzymał już duże ilości płynów, a mimo tego nadal wymaga resuscytacji płynowej. W tym celu rekomenduje się albuminy, a nie roztwory żelatyny.
Nie pytaliśmy Państwa o możliwość stosowania płynów doustnie, pomimo iż to jest naturalna droga uzupełniania płynów. U pacjenta powinna być już rozpoczęta resuscytacją płynową, a więc jedyną słuszną drogą jest podaż dożylna. Ponadto najpewniej będzie poddany zabiegowi operacyjnemu i zgłasza wymioty, więc oczywiście nie może przyjmować płynów doustnie.
3. W jakich objętościach zlecisz podanie płynów dożylnych?
A. Zgodnie z wytycznymi leczenia sepsy zlecę ok. 2 l w ciągu 3 godzin – 37 odpowiedzi
B. Zlecę dwie kroplówki 0,9% roztworu NaCl po 500 ml i do jednej z nich dodam 2,5 g metamizolu – 12 odpowiedzi
C. Zlecę 1500 ml krystaloidów – 16 odpowiedzi
D. Będę każdorazowo po 250 ml przetoczonych krystaloidów oceniać stan kliniczny pacjenta – 23 odpowiedzi
