W pierwszym dniu działania programu powszechnych szczepień przeciwko HPV, czyli 1 czerwca br., zostanie zaszczepionych co najmniej 600 dzieci. – To tylko te, które zostały zarejestrowane centralnie, dane nie uwzględniają rejestracji w konkretnych poradniach POZ – mówił w czwartek w Pile minister zdrowia Adam Niedzielski. Natomiast 3700 dzieci zostało już zarejestrowanych na szczepienie. Dużo? Mało? Skupianie się na liczbach w tym początkowym okresie, zamiast na mechanizmach funkcjonowania programu, to droga donikąd.
Fot. iStock.com
- Rządowa kampania mówiąca o potrzebie szczepień przeciwko HPV ruszyła kilka dni temu, ale bynajmniej nie atakuje zewsząd
- Wysiłek edukacyjny ze strony państwa jest tym bardziej potrzebny, że MZ zdecydowało się na zakup 2 preparatów do realizacji szczepień przeciwko HPV, pozostawiając wolny wybór rodzicom
- Taka konstrukcja programu może utrudnić osiągnięcie zadawalającego odsetka zaszczepionych, jeśli zrealizuje się scenariusz obecnej w przestrzeni publicznej narracji o „lepszej” i „gorszej” szczepionce
- Wyboru szczepionki dla swojego dziecka dokonuje rodzic, ale już w momencie rejestracji. Można przypuszczać, że część rodziców nie będzie mieć okazji, aby o tym wyborze porozmawiać z lekarzem rodzinnym lub pediatrą
- Bardzo dobry wynik, jaki udaje się osiągnąć krajom zaawansowanym w procesie szczepień przeciwko HPV, to ok. 80%. Polska za cel przyjęła wyszczepialność wynoszącą co najmniej 60%
Historia lubi się powtarzać
Słuchając wystąpienia ministra zdrowia trudno uniknąć skojarzeń z pierwszymi miesiącami 2021 roku, gdy z impetem rozpoczynał się Narodowy Program Szczepień przeciwko COVID-19. Decydenci zachłystywali się dynamiką słupków rejestracji na szczepienie oraz zwiększaniem się liczby zaszczepionych. Polska pozostawała jednym z europejskich liderów procesu szczepień. Jednak ledwie kilka miesięcy później król był już nagi. Brak przemyślanej strategii komunikacji i edukacji, nieefektywna – patrząc z perspektywy osób najbardziej potrzebujących szczepienia, czyli najstarszych – organizacja procesu szczepień od rejestracji po wykonanie szczepienia, nieumiejętne obalanie mitów krążących wokół szczepień i niektórych preparatów – to wszystko przełożyło się na wynik plasujący nas w dolnych pozycjach europejskich statystyk, z odsetkiem zaszczepionych wynoszącym około 60% i zupełnie nędznymi wynikami, jeśli chodzi o szczepienie dawkami przypominającymi.
Historia lubi się powtarzać? Tym razem można przynajmniej mieć nadzieję, że nie zawiedzie, od strony technicznej, system rejestracji – w przeciwieństwie do szczepień przeciwko COVID-19 do szczepień przeciwko HPV swoje dzieci będą przecież zgłaszać osoby będące z technologią za pan brat. Ale wiele innych punktów jest niebezpiecznie zbieżnych z poprzednią akcją szczepień.
Kampania edukacyjna – czy leci z nami pilot?
Rządowa kampania mówiąca o potrzebie szczepień przeciwko HPV ruszyła kilka dni temu, ale bynajmniej nie atakuje zewsząd. Na dobrą sprawę, nie oglądając regularnie telewizji i nie włączając radia, przynajmniej do 1 czerwca można było nie mieć świadomości, że polskie nastolatki zyskują dostęp do szczepionek oferowanych już przez niemal połowę świata od wielu lat.
Lekarze, eksperci od miesięcy mówili o konieczności pilnego rozpoczęcia proaktywnej akcji edukacyjnej, bo szczepienie – dobrowolne – to nie jest decyzja, którą wszyscy rodzice podejmą w kilka dni. Zwłaszcza ci, którzy wcześniej jej nie rozważali, potrzebują czasu do namysłu, do rozmowy – być może (i najlepiej) – z lekarzem rodzinnym lub pediatrą. Co więcej, zwolennicy szczepień, w tym szczepień przeciwko HPV, zapewne w dużej części już swoje dzieci zaszczepili (przynajmniej 1 dawką), kupując szczepionkę z własnych środków finansowych lub korzystając z samorządowych programów szczepień. Te ostatnie oczywiście nie dotyczą całego kraju i skierowane były głównie do dziewczynek, ale przynajmniej do tej pory w pewnym stopniu zastępowały państwo w jednym z podstawowych obszarów zdrowia publicznego, czyli profilaktyce nowotworów.
Wysiłek edukacyjny ze strony państwa jest tym bardziej potrzebny, że Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się na zakup 2 preparatów do realizacji szczepień przeciwko HPV, oferując dostęp do każdego z nich na takich samych zasadach (tzn. bez ograniczeń, pozostawiając wolny wybór rodzicom – ale o tym dalej). – Oferujemy pełną paletę szczepionek – chwalił się 26 maja br. minister zdrowia. Jednak pomijając nieco absurdalny wydźwięk tego określenia, gdy de facto chodzi o 2 preparaty, taka konstrukcja programu może utrudnić osiągnięcie zadawalającego odsetka zaszczepionych, jeśli – a wiele za tym przemawia – zrealizuje się scenariusz obecnej w przestrzeni publicznej narracji o „lepszej” i „gorszej” szczepionce. Pierwszy z brzegu cytat z portalu o dużych zasięgach: „W Polsce rodzice będą mogli wybrać, którą szczepionką przeciwko HPV mogą zaszczepić dzieci. Pierwsza z nich to 2-walentna szczepionka Cervarix (…), a druga to 9-walentna szczepionka Gardasil 9 (…). Obie zawierają patogeny 16 i 18, które zabezpieczają przed zachorowaniem na raka szyjki macicy. Szczepionki podawane są domięśniowo (np. w ramię). Gardasil 9 dodatkowo zawiera 7 innych patogenów, które mają chronić przed chorobami nowotworowymi, które rozwijają się w obrębie śluzówki – a więc rakiem gardła, szyi, odbytu, sromu czy kłykcin”.
Prawda? Tak, ale nie cała. Bo 2-walentna szczepionka również chroni przed innymi nowotworami HPV-zależnymi (które w zdecydowanej większości wywoływane są przez 2 genotypy HPV – 16 i 18), nie tylko przed rakiem szyjki macicy. Pozostałe wysoce onkogenne genotypy uwzględnione w preparacie 9-walentnym odpowiadają łącznie za kilka procent raków szyjki macicy i narządów płciowych, także w Polsce według dostępnych badań, w których rozpoznanie zweryfikowano histologicznie. Zasadnicza różnica między tymi dwiema szczepionkami sprowadza się więc do ochrony przed kłykcinami kończystymi (brodawkami narządów płciowych), którą zapewnia tylko preparat 9-walentny (za kłykciny odpowiadają genotypy 6 i 11 HPV). Jednak czy kłykciny to aż tak istotny z punktu widzenia zdrowia publicznego problem jak nowotwory, żeby uzasadniał ponad 2-krotną różnicę w cenie zakupu preparatu do programu szczepień? Przecież to o profilaktykę nowotworów przede wszystkim chodzi w tym programie, co wyraźnie podkreśliło Ministerstwo Zdrowia nie tylko na konferencji prasowej, ale także w zaleceniach przesłanych do zainteresowanych realizacją programu świadczeniodawców (p. Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące szczepienia przeciwko HPV w ramach programu powszechnego).
Nieprzemyślane zasady programu
Niestety rodzice o tej całej prawdzie mogą nie mieć się skąd dowiedzieć. Wyboru szczepionki dla swojego dziecka dokonuje rodzic (co jest zrozumiałe), ale już w momencie rejestracji (i to nie jest dobre rozwiązanie). Można przypuszczać, że część rodziców nastolatków nie będzie mieć okazji, aby o tym wyborze porozmawiać z lekarzem rodzinnym lub pediatrą, wątpliwości może też nie rozwiać opóźniona kampania edukacyjna. Zwłaszcza, że w internecie i mediach już na dobre trwa marketingowa batalia szczepionki „lepszej” z „gorszą”. Skutkiem tego prawdopodobnie będzie wyczerpanie w pierwszej kolejności puli szczepionki 9-walentnej i mało (lub brak) chętnych na szczepionkę 2-walentną. Co to może oznaczać w praktyce? Że program „zwolni”, bo rodzice będą czekać na dostępność jednej szczepionki, a w poradniach POZ będą zalegać niewykorzystane dawki drugiej. Tu pojawia się kolejny problem.
Choć GIS oficjalnie zaprzecza takim rozwiązaniom, z informacji przekazanych nam przez lekarzy POZ (m.in. z województw podlaskiego i śląskiego) wynika, że poradnie mają zamawiać preparaty „pół na pół”, a na pewno, że – nawet jeśli zamówią jednego preparatu więcej, otrzymają oba w równej liczbie (czyli, jeśli chcą zamówić 30 dawek, to otrzymają po 15 dawek każdego preparatu). Jednocześnie stacje nie będą przyjmować zwrotów niewykorzystanych szczepionek (ta informacja widnieje w oficjalnych zaleceniach Ministerstwa Zdrowia).
Na początku programu nie ma to może większego znaczenia – szczepionki mają długą datę ważności (2 lata), więc lekarze mogą zakładać, że jeśli „schodzić” będzie szybciej jeden preparat, a drugi nie będzie się cieszyć takim samym powodzeniem, ministerstwo dostrzeże problem i – być może – zdecyduje się na uwolnienie niewykorzystanych szczepionek np. dla starszych roczników nastolatków (np. 15-latków). Takie decyzje powinny jednak zapadać wystarczająco szybko, ale niestety – jak pokazują z kolei doświadczenia z dwóch poprzednich „pandemicznych” sezonów grypowych – decyzje ministerstwa o rozszerzaniu dostępu do zalegających w magazynach szczepionek to typowa „musztarda po obiedzie”. Konieczność utylizacji szczepionek z powodu przekroczenia daty ważności byłaby sytuacją skandaliczną.
I tu pojawia się kolejne pytanie: czy przy takiej konstrukcji programu, w którym rodzice mają do wyboru 2 szczepionki przeciwko HPV o podobnej skuteczności wobec nowotworów HPV-zależnych, nie sprawdziłby się system częściowej dopłaty do tej droższej, zapewniającej dodatkowo ochronę przed kłykcinami kończystymi? Rozwiązanie rozsądne z punktu widzenia racjonalizacji wydatków na zdrowie – państwo zapewnia wszystkim bezpłatnie szczepionkę chroniącą przed nowotworami o etiologii HPV, a jeśli rodzic chce nieco poszerzyć zakres ochrony, dopłaca np. różnicę w cenie za dawkę. O takim rozwiązaniu na łamach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” wspominał zresztą prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia.
W ostatnich dniach w sprawie programu szczepień przeciwko HPV, wyrażając troskę o jego mankamenty (brak informacji, opóźnienia w logistyce) zabrała głos izba lekarska w Szczecinie. Nie jest to głos odosobniony. Wiele poradni POZ, które już zgłosiły się do programu, faktycznie szczepienia będzie mogło rozpocząć nie wcześniej niż w drugiej połowie czerwca, czyli tuż przed wakacjami. Lato to z jednej strony bardzo dobry, bo zasadniczo wolny od zagrożenia infekcjami, czas na szczepienia, z drugiej, wielu rodziców woli szczepić dzieci w ciągu roku szkolnego. To nie jest obawa wyssana z palca – o niesprzyjającym akcji szczepień terminarzu mówiono choćby podczas konferencji organizowanych podczas Europejskiego Tygodnia Szczepień.
Ambitne plany?
Na koniec wróćmy jednak do liczb. Dwa roczniki – 2010 i 2011 – które mogą skorzystać ze szczepień to ok. 800 000 nastolatek i nastolatków, wyłącznie obywateli polskich (w 2010 r. urodziło się 411 000 dzieci, rok później 391 000). Oczywiście, część z nich (zwłaszcza tych urodzonych w 2010 r.) mogła już skorzystać ze szczepienia, przynajmniej z pierwszej dawki. Mówimy jednak o ogromnej populacji. Aby program szczepień przeciwko HPV przyniósł możliwie największe korzyści, należy dążyć do osiągnięcia jak największej wyszczepialności – zgodnie z zaleceniami Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) powinna ona wynosić ponad 80%, a najlepiej co najmniej 90%. Bardzo dobry wynik, jaki udaje się osiągnąć krajom zaawansowanym w procesie szczepień przeciwko HPV to właśnie ok. 80%. Polska w Narodowej Strategii Onkologicznej za cel przyjęła wyszczepialność wynoszącą co najmniej 60%. Mało? Oby się nie okazało, że to i tak było zbyt ambitne założenie.
