Jak zapobiegać zakażeniom wirusem odry w placówkach opieki zdrowotnej?

Skróty: EIA – metoda immunoenzymatyczna, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NIZP–PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, PRNT – testy neutralizacji

Wprowadzenie

Odra jest chorobą wysoce zakaźną – do zakażenia dochodzi u 75–90% podatnych osób pozostających w kontakcie domowym z chorym.¹ Jeden chory może zakazić 12–18 osób wrażliwych na zachorowanie. Sprzyja temu duża zakaźność w okresie mało charakterystycznych objawów nieżytowych. Zakaźność zmniejsza się wraz z upływem czasu po pojawieniu się osutki i ustępuje w 4. dniu od jej wystąpienia. Bezpośredni kontakt twarzą w twarz lub przebywanie z osobą chorą w jednym pomieszczeniu przez >20 minut uznaje się za ekspozycję dużego ryzyka u osób bez odporności naturalnej lub poszczepiennej.² Wirus odry zachowuje zakaźność na powierzchniach i w powietrzu do 2 godzin po opuszczeniu pomieszczenia przez osobę zakażoną lub chorą.³

W krajach, w których wprowadzono skuteczne programy szczepień, transmisje szpitalne wirusa mogą być odpowiedzialne za 14–45% zachorowań występujących w trakcie lokalnego epidemicznego rozprzestrzeniania się wirusa odry.⁴ Powstawanie szpitalnych ognisk epidemicznych ułatwia duża zakaźność wirusa, stłoczenie pacjentów na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) i brak doświadczenia lekarzy w rozpoznawaniu odry.^5,6 Szacuje się, że personel medyczny jest nawet 18 razy bardziej narażony na zachorowanie na odrę niż populacja ogólna.

Przechorowanie odry powoduje nabycie odporności na całe życie, choć nie dotyczy to osób, u których doszło do istotnych zaburzeń odporności komórkowej, a także utraty ochronnego stężenia przeciwciał z powodu choroby, najczęściej nowotworu układu krwiotwórczego. Niemowlęta mogą być chronione przed zachorowaniem przez kilka pierwszych miesięcy życia dzięki swoistym przeciwciałom IgG przechodzącym przez łożysko, ale w 6. miesiącu życia u >90% z nich już się ich nie wykrywa.^7,8

Skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na odrę wynosi 92% po podaniu 1 dawki szczepionki w wieku >12. miesiąca życia.⁹ Spośród osób, które nie odpowiedziały na pierwszą dawkę szczepionki, 95% nabywa odporność po podaniu drugiej dawki.¹⁰ W Polsce zarejestrowane są 3 szczepionki przeciwko odrze: 2 skojarzone potrójnie (przeciwko odrze, śwince i różyczce – MMR) oraz 1 skojarzona poczwórnie (MMR i przeciwko ospie wietrznej – MMRV), ale aktualnie dostępne są tylko preparaty MMR.

Ogólna charakterystka odry

1. Okres wylęgania wynosi średnio 10 (8–14) dni od ekspozycji do pojawienia się gorączki i średnio około 14 dni do pojawienia się osutki.¹¹
2. Okres zakaźności obejmuje 4 dni przed pojawieniem się osutki i 4 dni po jej wystąpieniu, au osób z niedoborem odporności przez cały czas utrzymywania się objawów.
3. Do transmisji zakażenia może dojśc w wyniku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną z dróg oddechowych oraz przez drogi oddechowe.
4. Przebieg choroby jest charakterystyczny:
   1) w okresie zwiastunowym (prodromalnym) występuje gorączka, nieżyt nosa, kaszel i zapalenie spojówek; jednoczesne występowanie tych objawów powinno nasunąć podejrzenie odry
     a) gorączka – szczyt gorączki (39–40°C) przypada na 4. lub 5. dobę trwania objawów zwiastunowych, w początkowym okresie pojawiania się osutki, ktra następnie stopniowo się zmniejsza
     b) zapalenie spojówek (obustronne), często z towarzyszącym światłowstrętem – jest najbardziej swoistym objawem odróżniającym odrę od innych wirusowych zakażeń układu oddechowego; najczęściej pojawia się w 2. dobie zachorowania i trwa do 6.–7. doby
     c) plamki Koplika – małe, białe naloty/grudki lub 2–3 mm plamki zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej, pojawiają się 1–2 dni przed wystąpieniem osutki i utrzymują do 3 dni po jej wystąpieniu; są objawem patognomonicznym, ale ich brak nie wyklucza choroby (rzadko się je stwierdza, ponieważ są trudne do uchwycenia)
     d) osłabienie, ból gardła i głowy
   2) okres osutkowy – czerwona, zlewająca się plamisto-grudkowa osutka pojawia się w ciągu 3–5 dni po wystąpieniu objawów zwiastunowych. Zaczyna się na linii włosów za uszami, następnie zstępuje na twarz, szyję i tułów (2. doba), a potem na kończyny (3. doba). Zajmuje głównie twarz, szyję i tułów, jest znacznie mniej nasilona na kończynach, przy czym ręce i stopy pozostają od niej wolne. Utrzymuje się przez 4–6 dni i ustępuje w kolejności pojawienia się, pozostawiając po sobie brązowawe przebarwienia i otrębiaste złuszczanie się naskórka. Ustępuje całkowicie bez śladów w ciągu 7–10 dni.
   U osób zaszczepionych lub niemowląt (odporność odmatczyna) choroba może przebiegać łagodnie i mniej typowo.^12-14
   
5. Powikłania rozwijają się u około 30% chorych, mają cięższy przebieg u małych dzieci oraz osób w podeszłym wieku i z niedoborami odporności komórkowej. Do najczęstszych powikłań należą (wg częstości występowania):^15-18
   1) biegunka (1/12 chorych)
   2) zapalenie ucha środkowego (1/14 chorych)
   3) zapalenie płuc (1/20 chorych)
   4) drgawki (6–7/1000 chorych)
   5) zgon (2/1000 chorych)
   6) pierwotne zapalenie mózgu (1–3/1000 chorych)
   7) ostre poinfekcyjne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (1/1000 chorych)
   8) podostre stwardniające zapalenie mózgu (4–11/100 000 chorych).

Diagnostyka odry

Nieswoiste objawy zwiastunowe odry, a także możliwość jej łagodnego przebiegu i słabiej wyrażonych objawów (u osób z częściową odpornością) sprawiają, że obraz kliniczny jest niewystarczającym kryterium jej rozpoznania. Odra może też mieć nietypowy przebieg u niemowląt ze wzgledu na odporność odmatczyną.

W związku z małą zapadalnością na odrę lekarze nie mają doświadczenia w jej rozpoznawaniu. Z powyższych przyczyn, a także z powodu udziału Polski w światowym programie eliminacji odry do ustalenia rozpoznania wymagane jest potwierdzenie zakażenia w badaniu serologicznym lub wirusologicznym. Badania te można wykonać m.in. w laboratorium referencyjnym Zakładu Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH), akredytowanym przez Światową Organizacje Zdrowia (WHO). Próbki do badań serologicznych i wirusologicznych należy zabezpieczyć i przesłać zgodnie z obowiązującymi zaleceniami opublikowanymi na stronie www.pzh. gov.pl/serwisy-tematyczne/program-who-eliminacji-odry-rozyczki. Materiał do badań serologicznych można przesłać za pośrednictwem wojewódzkiej stacji sanitarno-epidemiologicznej lub bezpośrednio do Zakładu Wirusologii NIZP–PZH. Natomiast materiał do badań wirusologicznych należy przesłać bezpośrednio do Warszawy (pełna krew pobrana do probówki z kwasem wersenowym [EDTA], wymaz z gardła, mocz).

Laboratoryjne potwierdzenie zakażenia ma także zasadnicze znaczenie w diagnostyce różnicowej. Odropodobne osutki najczęściej stanowią reakcje polekowe (zwykle po amoksycylinie), ale także mogą występować w przebiegu innych chorób o etiologii wirusowej (różyczka, rumień zakaźny i inne postaci zakażeń parwowirusem B19, zakażenia enterowirusami [ECHO, Coxsackie A], denga) lub bakteryjnej (płonica). Ze względu na osutkę i zapalenie spojówek wskazane jest też różnicowanie z chorobą Kawasakiego.

Diagnostyka serologiczna

Diagnostyka laboratoryjna opiera się na wykrywaniu we krwi swoistych przeciwciał IgM przeciwko odrze. Należy ją przeprowadzić przy pierwszym kontakcie chorego z placówką opieki zdrowotnej (do 28 dni od wystąpienia osutki). Większość krajowych laboratoriów stosuje standaryzowane i zwalidowane testy ELISA, które są proste i szybkie do wykonania – wyniki otrzymuje się w ciągu 3–4 godzin od dostarczenia próbki do laboratorium. Jeśli czas oczekiwania się wydłuża, należy ustalić możliwości diagnostyczne w swoim regionie.^19-22

Oznaczanie przeciwciał IgM

1. U osób nieszczepionych swoiste przeciwciała przeciwko odrze w klasie IgM pojawiają się w ciągu 1–4 dni od początku osutki, osiągają maksymalne stężenie we krwi w ciągu tygodnia i zwykle zanikają po upływie 6–8 tygodni.
2. Odsetek chorych na odrę, u których stwierdza się przeciwciała IgM, zależy od tego, ile dni upłunęło od czasu pojawienia się osutki²³ i wynosi: w 1. dniu – 71%, w 2. i 3. – 80%, a w 4. – 100%.
3. Fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń przeciwciał przeciwko odrze w klasie IgM stwierdza się u około 4% osób z różyczką lub zakażeniem parwowirusem B19, a niekiedy także u osób zakażonych wirusem Epsteina i Barr (EBV), wirusem opryszczki zwykłej typu 6 (HSV-60) lub wirusem cytomegalii (CMV) oraz z czynnikiem reumatoidalnym.²⁴
4. Optymalny czas oznaczenia IgM we krwi obejmuje okres od 4. doby do 4. tygodnia od początku osutki; jeśli materiał pobrano do badania wcześniej (tj. przed 4. dobą od początku osutki), a wynik oznaczania IgM jest ujemny, badanie należy powtórzyć.

Oznaczanie przeciwciał IgG

1. Przeciwciała przeciwodrowe w klasie IgG pojawiają się 7–10 dni od początku osutki i osiągają największe stężenie po około 2 tygodniach.
2. O zachorowaniu świadczy ≥4-krotne zwiększenie stężenia swoistych IgG w 2 oznaczeniach wykonanych w odstępie 10–30 dni.
3. Swoiste przeciwciała w klasie IgG mogą być niewykrywalne do 3 tygodni od zaszczepienia.
4. Wykrycie przeciwodrowych przeciwciał w klasie IgG pozwala potwierdzić odporność nabytą w wyniku zachorowania lub nieudokumentowanego zaszczepienia.

Badania wirusologiczne

1. Wykrywanie wirusa odry nie jest rutynowym badaniem diagnostycznym ze względu na bardzo krótki okres wydalania wirusa po wystąpieniu osutki. Mimo to w ogniskach epidemicznych, jeśli jest to możliwe, pobiera się próbki materiału do badań wirusologicznych, a sekwencjonowanie genomu wirusa jest pomocne w określaniu transmisji odry – w połączeniu z danymi epidemiologicznymi pozwala określić, czy przypadki zachorowań są spowodowane wirusem rodzimym czy importowanym.
2. Izolacja wirusa z materiału klinicznego (hodowla): optymalnym materiałem jest wymaz z gardła, mocz i krew (pobrana na EDTA) pobrane do 6 dni od wystąpienia osutki (podczas pierwszej wizyty u lekarza).²⁰
3. Badanie metodą amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) – wykrywanie wirusowego RNA w wymazie z jamy nosowej i części nosowej gardła lub w moczu. Preferuje się pobranie materiału z dróg oddechowych i moczu.
4. Wykrywanie antygenu wirusa odry w materiale klinicznym metodą immunofluorescencji bezpośredniej (DFA) z użyciem swoistych przeciwciał monoklonalnych.

Diagnostyka u osób wcześniej zaszczepionych

1. Przeciwciała IgM mogą się utrzymywać do 8 tygodni od zaszczepienia.²⁵
2. U osób zaszczepionych, u których podejrzewa się odrę, przeciwciała IgM mogą się w ogóle nie pojawić.²⁶ Wynik oznaczenia przeciwciał w klasie IgM może być ujemny, a w klasie IgG dodatni. Jeżeli swoiste przeciwciała w klasie IgM są niewykrywalne, należy się opierać na znamiennym zwiększeniu stężenia przeciwciał IgG lub na wyniku badania RNA.
3. Oznaczanie swoistych przeciwciał IgM i IgG nie różnicuje zachorowania i odpowiedzi na szczepienie wykonane w ciągu 6–45 dni przed pobraniem krwi do badania.

Wybór metod diagnostycznych w Polsce

1. W warunkach polskich za optymalne postępowanie diagnostyczne należy uznać pobranie surowicy w celu oznaczenia swoistych przeciwciał przeciwodrowych w klasie IgM w trakcie pierwszej wizyty pacjenta z podejrzeniem odry w okresie osutkowym. W miarę możliwości należy pobrać wymaz z nosowej części gardła i mocz na badanie genetyczne wykonywane w NIZP–PZH.
2. Badanie swoistych przeciwciał w klasie IgM należy powtórzyć, jeżeli wynik pierwszego badania jest ujemny, a surowicę pobrano ≤96 godzin od początku osutki.
3. Ze względu na możliwe wyniki fałszywie dodatnie diagnostykę należy ograniczyć do przypadku prawdopodobnego lub możliwego o zwiększonym ryzyku epidemiologicznym (p. niżej).
4. Postępowanie w przypadku podejrzenia wyniku fałszywie dodatniego dla IgM może się opierać na pomiarze stężenia swoistych przeciwciał w klasie IgG w surowicy w trakcie ostrego zachorowania. Zakażenie można wykluczyć, jeśli:
    1) wynik pierwszego badania był ujemny i w drugiej próbce, pobranej ≥10 dni po pierwszej, także nie stwierdzono swoistych IgG
    2) w pierwszym badaniu stwierdzono swoiste przeciwciała w klasie IgG, a w drugim, wykonanym po ≥2 tygodniach, nie odnotowano wyraźnego zwiększenia ich stężenia.

Klasyfikacja przypadków odry

Klasyfikację przypadków odry przedstawiono w tabeli 1.

W przypadku podejrzenia zachorowania decyzja o rozpoczęciu postępowania u osób z kontaktu może zależeć od stwierdzenia u osoby podejrzanej o zachorowanie zwiększonego ryzyka epidemiologicznego, które się definiuje jako:
1) przynależność do społeczności o zwiększonym ryzyku zachorowania na odrę
2) podróże do obszarów o zwiększonym ryzyku zachorowania na odrę w czasie odpowiadającym okresowi inkubacji
3) uczestnictwo w wydarzeniach społecznych, podczas których mogło dojść do kontaktu z osobami z obszarów o zwiększonym ryzyku zachorowania, w okresie wylęgania choroby
4) brak odporności lub niepełne zaszczepienie, brak przechorowania
5) zwiększone ryzyko ze względu na wiek i małe prawdopodobieństwo innego rozpoznania (młodzi dorośli lub osoby w okresie dojrzewania).

Plan postępowania zapobiegającego transmisji wirusa odry w placówkach opieki zdrowotnej

W szpitalach należy wdrożyć plan postępowania zapobiegający transmisji wirusa odry, który obejmuje:
1) ustalenie statusu uodpornienia u personelu przeciwko odrze
2) zachęcanie do szczepienia osób bez odporności naturalnej lub poszczepiennej oraz osób, które nie posiadają udokumentowanego szczepienia
3) zasady postępowania z pacjentem z gorączką i osutką
4) szybką identyfikację i izolację pacjenta z podejrzeniem odry
5) sposób postępowania w przypadku kontaktu z chorym na odrę.

Status uodpornienia populacji polskiej ze szczególnym uwzględnieniem personelu medycznego

Celem jest uzyskanie odporności naturalnej lub nabytej u 95% społeczeństwa we wszystkich przedziałach wieku.³² W Polsce szczepienia przeciwko odrze wprowadzono w 1975 roku. W badaniach przeprowadzonych w latach 1997–1998 ochronne stężenie przeciwciał klasy IgG stwierdzano u >95% osób urodzonych przed 1975 rokiem.^33,34 Badania prowadzono w grupach liczących około 100 osób w każdym kolejnym roku urodzenia w okresie 1966–1995.

W tabeli 2. wymieniono kryteria potwierdzenia odporności na odrę, a w tabeli 3., opracowanej przez Stowarzyszenie Epidemiologii Szpitalnej (SES), propozycję zapobiegania zachorowaniu na odrę w zależności od roku urodzenia i udokumentowania odporności na tę chorobę.

Dokumentowanie odporności u personelu medycznego

Personel placówki opieki zdrowotnej powinien posiadać udokumentowaną odporność na odrę (zaszczepienie 2 dawkami szczepionki lub stwierdzenie przeciwodrowych przeciwciał IgG w surowicy), odnotowaną w dokumentach dostępnych w miejscu pracy.

Osobom z nieznanym statusem uodpornienia należy podać 2 dawki szczepionki lub zlecić oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał – wybór postępowania może być podyktowany analizą kosztów.³⁰ U osób, które posiadają dokument potwierdzający prawidłowe zaszczepienie 2 dawkami szczepionki przeciwko odrze (MMR), oznaczanie przeciwciał nie jest konieczne. Nawet w przypadku uzyskania wyniku ujemnego lub stężenia mniejszego niż wynosi wartość ochronna nie zaleca się podawania kolejnej dawki, ponieważ takie osoby uznaje się za uodpornione.³⁰

Zasady interpretacji badań serologicznych określających stan uodpornienia

Ochronę przed zakażeniem powodowanym przez wirusa odry najlepiej odzwierciedla oznaczenie przeciwciał za pomocą testów neutralizacji (PRNT). Przed klinicznym zakażeniem chroni stężenie >120 mIU/ml.^35-37 PRNT nie wykonuje się powszechnie ze względu na pracochłonność oraz wymóg specjalistycznych warunków i sprzętu. Najczęściej stosowaną metodą pomiaru stężenia przeciwciał przeciwodrowych IgG pozostaje metoda immunoenzymatyczna (EIA). Dostępny jest międzynarodowy standard przeciwciał w klasie IgG. W testach ELISA za wyniki ujemne przyjmuje się stężenia IgG <150 mIU/ml, a za dodatnie >350 mIU/ml. Za wyniki niejednoznaczne uznaje się wartości 150–350 mIU/ml.^38,39 Rozbieżności w wynikach stężenia przeciwciał w metodzie EIA i PRNT, wykazane w badaniach oceniających odpowiedź na szczepienia, wynikają z zastosowania różnych antygenów. Za ochronne stężenie przeciwciał w EIA przyjmuje się ≥150 mIU/ml.^38-42

Nie zaleca się oznaczania stężenia przeciwciał u osób, które otrzymały 2 dawki szczepionki. Po zaszczepieniu stężenie przeciwciał z czasem się zmniejsza, nieraz poniżej poziomu uznawanego za ochronny. W odrze istotna jest odporność komórkowa i pamięć immunologiczna, która pozostaje pobudzona w przypadku ponownej ekspozycji na wirus. Większość zaszczepionych osób bez ochronnego stężenia przeciwciał uruchamia swoistą odpowiedź immunologiczną, która chroni przed wystąpieniem objawów.³⁶ U większości osób 2-krotnie zaszczepionych, u których nie stwierdza się ochronnego stężenia przeciwciał IgG w badaniach ELISA, wykazuje się takie stężenie w badaniu metodą PRNT.⁴³ Wprawdzie osoby zaszczepione 2 dawkami szczepionki, u których potwierdzono ochronne stężenie przeciwciał, mogą zachorować na odrę, jednak w takich przypadkach choroba nie ma ciężkiego przebiegu i nie obserwuje sie transmisji wirusa na osoby z kontaktu.^42-45

Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem odry

1. W wywiadzie należy zebrać następujące informacje:
   1) stan uodpornienia chorego – przechorowanie odry, przebyte szczepienie, data urodzenia
   2) ryzyko ekspozycji – w tym historia podróży zagranicznych, kontakt z obcokrajowcami, możliwy kontakt z chorym na odrę w ciągu 3 tygodni poprzedzających wystąpienie objawów
   3) występowanie objawów towarzyszących, takich jak kaszel, zapalenie spojówek, objawy przeziębienia, zapalenie ucha środkowego.
2. Pacjenta z osutką i gorączką, który zgłasza się do lekarza rodzinnego, należy poinformować o konieczności ograniczenia kontaktu z innymi osobami. W przychodni należy założyć choremu jednorazową maskę chirurgiczną i skierować go do odosobnionego pomieszczenia, gdzie będzie oczekiwał na badanie lekarskie.
3. Pacjenta z osutką i gorączką, który zgłasza się do szpitala, należy umieścić w osobnym, zamkniętym pomieszczeniu i założyć mu maskę chirurgiczną.
4. Kontakt z pacjentem powinien mieć tylko personel z potwierdzoną odpornością na zakażenie wirusem odry. Przed wejściem na salę, w której przebywa chory, należy założyć maskę N95.⁴⁸
5. Każdy przypadek podejrzenia/rozpoznania odry należy niezwłocznie zgłosić do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej.

Izolacja chorego na odrę

1. Zgodnie z polskim prawem odra nie jest chorobą wymagającą przymusowej hospitalizacji.
2. Optymalnie pacjenta należy umieścić w izolatce zapewniającej izolację oddechową (podciśnienie, wymiana powietrza ≥6 razy/h).⁴⁹ W przypadku braku takiej izolatki chorego należy skierować do osobnego pomieszczenia, do którego drzwi mają pozostawać zamknięte. Pacjent powinien nosić jednorazową maskę chirurgiczną, a osobu z personelu wchodzące do izolatki (z udokumentowaną odpornością) – maskę typu N95.
3. Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem odry na izbie przyjęć lub na SOR:
   1) w przypadku braku izolatki oddechowej – postępowanie jw.
   2) jeżeli pacjent wymaga hospitalizacji, należy go przewieź na oddział zakaźny dysponujący pomieszczeniem przeznaczonym do izolacji oddechowej
   3) transport pacjenta – pacjent powinien założyć maskę chirurgiczną, a personel transportujący pacjenta posiadać udokumentowaną odporność i używać masek typu N95.
4. Przygotowanie pomieszczenia po opuszczeniu przez chorego na odrę:
   1) pomieszczenie musi być zamknięte przez 2 h po jego opuszczeniu przez chorego
   2) nie ma konieczności stosowania dekontaminacji innej niż przyjęta w szpitalu po każdym pacjencie.
5. Informacja dla chorego na odrę wypisywanego do domu w okresie zakaźności:
   pacjenta, u którego rozpoznano odrę, należy poinformować o konieczności ograniczenia kontaktu z innymi osobami podatnymi na zakażenie przez ≥4 dni od pojawienia się osutki. Chory z powikłaniami wynikającymi z nadkażeń bakteryjnych (zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego), które wystąpiły po 4 dniach osutki, nie zakaża, w związku z czym może być leczony i hospitalizowany w standardowych warunkach.

Postępowanie z osobami z kontaktu z chorym na odrę

Zasady ogólne

1. Działania profilaktyczne należy wdrożyć niezwłocznie (bez oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych) w przypadku stwierdzenia kontaktu z chorym na odrę, który określono jako potwierdzony, prawdopodobny lub możliwy (po stwierdzeniu zwiększonego ryzyka epidemiologicznego; p. wyżej).
2. Należy zidentyfikować osoby, które nie stosowały właściwych środków ochrony (maska typu N95) podczas kontaktu twarzą w twarz z chorym (niezależnie od czasu trwania) lub przebywały w tym samym pomieszczeniu co chory (równocześnie lub do 2 h po jego wyjściu).
3. Należy ustalić stan odporności na odrę u osób z kontaktu, a także wskazania do zastosowania szczepionki, podania immunoglobuliny lub poddania kwarantannie.
4. Do 72 h od ekspozycji należy podać szczepionkę osobom bez udokumentowanej odporności oraz tym, które w przeszłości otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki. Osobom wcześniej niezaszczepionym drugą dawkę szczepionki należy podać po upływie ≥28 dni od pierwszej, o ile nie doszło do zachorowania na odrę. Skuteczność szczepionki podanej w okresie do 72 h od ekspozycji wynosi 91–100%.^50,51
5. Osoby z istotnego kontaktu podatne na zakażenie powinny otrzymać informację o postępowaniu w razie wystąpienia objawów zakażenia.
6. Kwarantanna osób z kontaktu:
     1) powinna trwać od 5. dnia od pierwszej ekspozycji (w tym czasie osoby, które miały istotny kontakt z chorym, nie zakażają) do 21 dni od ostatniej ekspozycji.
     2) obejmuje osoby podatne na zachorowanie, które nie otrzymały właściwej profilaktyki poekspozycyjnej.
     3) osoby podatne na zachorowanie, które otrzymały właściwą profilaktykę poekspozycyjną, mogą zachorować, dlatego decyzja o odroczeniu kwarantanny wymaga indywidualnej oceny w zakresie możliwości szerokiego kontaktu z osobami podatnym na ciężki przebieg odry. Powrót do pracy w placówkach oświatowych i opiekuńczo-wychowawczych jest możliwy w przypadku bardzo dużej wyszczepialności populacji przebywającej w tych miejscach (p. niżej). Osoby, u których zastosowano właściwą profilaktykę odry, powinny otrzymać informację o konieczności obserwacji objawów zwiastunowych choroby i pozostania w izolacji domowej w przypadku ich wystąpienia.^52,53
7. Profilaktyka po ekspozycji z zastosowaniem immunoglobulin
     1) skuteczność metody – podanie preparatu immunoglobulin w ciągu 7 dni od ekspozycji zmniejsza ryzyko wystąpienia klinicznych objawów odry o 83%⁵⁴
     2) profilaktyczne podanie immunoglobulin zaleca się:^31,55
      a) kobietom w ciąży podatnym na zakażenie
      b) osobom z niedoborami odporności (tab. 4.)
      c) niemowlętom do 6. miesiąca życia; jeżeli wystarczająco szybko wykaże się u dziecka ochronne stężenie przeciwciał, można zrezygnować z podania immunoglobulin
     3) zalecana dawka immunoglobuliny podawanej dożylnie wynosi 400 mg/kg mc. jednorazowo; w porównaniu z podaniem domięśniowym lub podskórnym dożylne podanie immunoglobuliny zapewnia szybsze osiągnięcie ochronnego stężenia przeciwciał w surowicy
     4) u osób, które otrzymały immunoglobuliny dożylnie w powyższej dawce, nie wykonuje się szczepienia przeciwko odrze, ponieważ byłoby ono nieskuteczne; szczepienie należy odroczyć o 8 miesięcy, a w przypadku podania większej dawki nawet o 10–11 miesięcy.⁵⁶
8. Postępowanie po ekspozycji na odrę u osób z niedoborem odporności przedstawiono w tabeli 4.

Postępowanie po ekspozycji u personelu medycznego

1. Do 72 h od ekspozycji należy podać szczepionkę osobom bez udokumentowanej odporności oraz tym, które w przeszłości otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki. Osobom wcześniej niezaszczepionym drugą dawkę szczepionki należy podać po upływie ≥28 dni od pierwszej, o ile nie doszło do zachorowania na odrę.
2. Personel medyczny, który nie ma udokumentowanej odporności, powinien odstąpić od pracy od 5. dnia od pierwszej ekspozycji do 21. od ostatniej ekspozycji, niezależnie od tego, czy po ekspozycji podano szczepionkę lub immunoglobuliny.
3. Personel, u którego można niezwłocznie (do 7 dni od ekspozycji) oznaczyć stężenie swoistych przeciwciał w klasie IgG, nie musi odstępować od pracy, jeżeli się stwierdzi ochronne stężenie przeciwciał.
4. Personel, który otrzymał wcześniej tylko jedną dawkę szczepionki, po podaniu drugiej dawki w ciągu 72 h od ekspozycji nie musi odstępować od pracy.²⁸

Postępowanie po ekspozycji u niemowląt

1. Dzieci <6 miesięcy: w ciągu 6 dni, najlepiej w ciągu 72 h, należy podać immunoglobulinę niezależnie od stanu uodpornienia matki. Z takiego postępowania można zrezygnować, jeżeli wystarczająco szybko (w ciągu 72 h) wykaże się ochronne stężenie przeciwciał.
2. Dzieci ≥6 miesięcy: podanie szczepionki w ciągu 72 h od ekspozycji lub immunoglobuliny w okresie po 72 h do 6 dni od ekspozycji.³⁰
3. Szczepienie w wieku niemowlęcym (<12. mż.) należy traktować jako dodatkowe. Zgodnie z polskim programem szczepień ochronnych dziecko >2. roku życia powinno otrzymać kolejne 2 dawki: w wieku 12–15 miesięcy i w 6. roku życia.

Postępowanie po ekspozycji u kobiet w ciąży

1. U kobiet w ciąży nie stosuje się szczepienia przeciwko odrze.
2. Kobiety, które przechorowały odrę lub były szczepione 2 dawkami szczepionki, nie wymagają żadnych działań.
3. U kobiet zaszczepionych 1 dawką szczepionki należy niezwłocznie oznaczyć stężenie swoistych przeciwciał w klasie IgG. Kobietom, u których nie stwierdzono ochronnego stężenia przeciwciał, należy podać preparat immunoglobulin w ciągu 6 dni.
4. U kobiet niezaszczepionych należy oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwodrowych w ciągu 6 dni. Preparat immunoglobuliny należy podać, jeśli otrzymano wynik ujemny lub gdy nie można wykonać badania w ciągu 6 dni od ekspozycji.