Jak zaplanować wizyty szczepienne w 1. roku życia?

09.06.2021
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RV – rotawirusy, WZW B – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, „5 w 1” – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib i poliomyelitis, „6 w 1” – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib, poliomyelitis i WZW B

W grudniu 2020 roku opublikowano nowy Program Szczepień Ochronnych (PSO), do którego wprowadzono długo oczekiwane bezpłatne (obowiązkowe) szczepienie przeciwko rotawirusom (RV) dla niemowląt. Zasadność tego kroku jest bezdyskusyjna, a zmiana przybliża nas do kształtu kalendarzy szczepień realizowanych w innych krajach Unii Europejskiej. Jednak wprowadzenie kolejnego obowiązkowego szczepienia do PSO na rok 2021 implikuje nowe zapisy w kalendarzu szczepień, które generują wątpliwości lekarzy i pielęgniarek. W niniejszym artykule rozpatrzono praktyczne aspekty realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych w 1. roku życia w nowej „rzeczywistości” wzbogaconej o szczepienie przeciwko RV.

Preparat, który wybrano do realizacji szczepień obowiązkowych

Przetarg na realizację szczepień przeciwko RV w 2021 roku wygrał preparat Rotateq. Jest to doustna szczepionka podawana w schemacie 3-dawkowym, zarejestrowana dla dzieci w wieku od ukończenia 6. tygodnia życia do 32. tygodnia. Pierwszą dawkę można podać w wieku ≥6 tygodni, lecz nie później niż w 12. tygodniu życia. Kolejne dawki szczepionki należy podawać w ≥4-tygodniowych odstępach. Producent zaleca, aby 3-dawkowy cykl szczepień zakończyć do ukończenia 20.–22. tygodnia życia dziecka. W razie konieczności ostatnią dawkę można podać przed ukończeniem 32. tygodnia życia.

W związku z tymi zasadami „okno” czasowe, w którym należy podać aż 3 dawki szczepionki, jest bardzo wąskie. Skoro optymalnie cykl szczepień należy zakończyć przed ukończeniem 20. (22.) tygodnia życia, to od ukończenia 6. tygodnia życia pozostaje tylko 14 (16) tygodni na podanie 3 dawek szczepionki. Ponadto możliwość elastycznego rozplanowania poszczególnych dawek zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka.

Optymalnie pierwszą dawkę należy podać w wieku 6 tygodni. Jeśli kolejne dawki dziecko otrzyma w minimalnych 4-tygodniowych odstępach, to jest szansa na zakończenie pełnego cyklu w wieku 14 tygodni (kolejne dawki w wieku 6, 10, 14 tyg.). Nawet jeśli realizacja programu szczepień opóźni się z jakichś powodów, to pozostaje sporo „zapasu” na optymalną (do 20.–22. tż.) realizację szczepień.

Jeśli natomiast dziecko otrzyma pierwszą dawkę szczepionki przeciwko RV w późniejszym terminie, to rezerwowy czas na optymalne wykonanie szczepień skróci się.

Z tego powodu w PSO zalecono podanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko RV w wieku 6 tygodni, a kolejne w 4-tygodniowych odstępach.

Niefortunny zapis w PSO

Zapisy dotyczące szczepionki przeciwko RV, które opublikowano w PSO z dnia 22 grudnia 2021 roku, generują wiele wątpliwości. We wcześniejszych wersjach programu pierwsze wizyty szczepienne (poza szczepieniami w pierwszych dniach życia) rozplanowano następująco:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 4. miesiącu życia (po ukończeniu 14. tż. – 8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV
  • w 5.–6. miesiącu życia (8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Powyższy plan wizyt zamieszczono w tabeli znajdującej się w części I.A PSO. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku – kalendarz szczepień. Kolejne terminy wizyt jasno rozplanowano co 8 tygodni.

Tymczasem w najnowszej wersji PSO z 22 grudnia 2020 roku szczepienie przeciwko RV po prostu dopisano do wymienionych terminów wizyt, jednocześnie zaznaczając, że kolejne dawki tej szczepionki należy podawać w odstępach 4-tygodniowych. W rezultacie w tabeli, w części I.A stworzono następujący zapis:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – RV, WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 4. miesiącu życia (4 tyg. po poprzednim szczepieniu) – RV oraz (po ukończeniu 14. tż. – 8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV
  • w 5.–6. miesiącu życia – RV (4 tyg. po poprzednim szczepieniu) oraz DTP, Hib, IPV (8 tyg. po poprzednim szczepieniu)
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Każdy wnikliwy Czytelnik zauważy, że powyższe sformułowania błędnie definiują czas poszczególnych wizyt szczepiennych. Skoro ustawodawca pisze, że drugą dawkę szczepionki przeciwko RV należy podać w odstępie 4 tygodni od pierwszej, podanej w 2. miesiącu życia, to na pewno nie będzie ona przypadać na 4. miesiąc życia! Podobnie następnej, trzeciej dawki, którą powinno się podać po upływie kolejnych 4 tygodni, nie można zaplanować na 5.–6. miesiąc życia. Na rycinie 1. przedstawiono skany fragmentów PSO obrazujące ten problem. Reasumując, zapisy opublikowane w aktualnej wersji PSO są błędne i dezorientujące.

Ryc. 1. Oryginalne fragmenty PSO na 2021 rok z błędnie rozplanowanymi wizytami szczepiennymi.

Prawdopodobnie autorom PSO chodziło o następujące rozplanowanie wizyt szczepiennych:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – RV, WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 3. miesiącu życia (po ukończeniu 10. tż., 4 tyg. po poprzednim szczepienu) – RV
  • w 4. miesiącu życia (po ukończeniu 14. tż., 4 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV, RV
  • w 5.–6. miesiącu życia (8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Taki rozkład szczepień zobrazowano na rycinie 2. (wariant „podstawowy” wg PSO).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Warianty szczepień obowiązkowych zgodne z PSO na 2021 rok.

Rozplanowanie wizyt w 1. roku życia

Na rycinach 2.–4. przedstawiono różne możliwości rozplanowania szczepień w 1. roku życia.

Zastosowanie preparatów nieskojarzonych lub niskoskojarzonych nie pozostawia zbytniego pola do manewru. Minimalny odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionki DTP wynosi 6 tygodni, co generuje konieczność podania szczepionki przeciw RV na osobnej wizycie (skoro chcemy ją podać 4 tyg. po pierwszej wizycie). Ewentualnie można przyspieszyć podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko Hib i podać ją razem z drugą dawką szczepionki przeciwko RV (p. ryc. 2., wariant podstawowy z przyspieszonym Hib).

O wiele „przyjaźniej” przedstawiają się możliwości rozplanowania wizyt szczepiennych z zastosowaniem nierefundowanych (niestety) preparatów „5 w 1” lub „6 w 1”. Chcąc je zastosować zgodnie z terminami sugerowanymi w PSO, należy je podać w schematach przedstawionych na rycinie 2. – wariant „5 w 1” i „6 w 1”.

Należy zauważyć, że minimalne odstępy między preparatami „5 w 1” i „6 w 1” wynoszą tylko 4 tygodnie, dlatego terminy ich podania można dopasować do terminów kolejnych dawek szczepionki przeciwko RV. Pozwoli to zmniejszyć liczbę wizyt szczepiennych w 1. roku życia do jedynie 3 (ryc. 3., wariant „6 w 1”) lub 4 (ryc. 3., wariant „5 w 1”). Taki dynamiczny wariant szczepień jest optymalny zwłaszcza w czasie obecnej pandemii COVID-19, gdy wskazane jest maksymalne ograniczenie kontaktów z placówkami medycznymi. Uwzględniono to nawet w treści aktualnego PSO, pisząc: „Terminy przeprowadzania szczepień podstawowych mogą zostać przys´pieszone, zaś odste?py czasu pomie?dzy kolejnymi dawkami pierwotnymi szczepienia podstawowego mogą ulec skro´ceniu do minimalnych zalecanych przez wytwo´rcę szczepionki w ChPL, gdy jest to uzasadnione zamiarem przeprowadzenia szczepienia przed spodziewanym epidemicznym wzrostem liczby zachorowań w przebiegu epidemii COVID-19”.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. Warianty “dynamiczne” szczepień obowiązkowych preparatami wysoce skojarzonymi z zachowaniem minimalnych odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami.

Na rycinie 4. przedstawiono przykłady rozplanowania w 1. roku życia szczepień obowiązkowych oraz zalecanych przeciwko meningokokom grupy B (Bexsero – 2 dawki w odstępie co najmniej 2 mies.) i A, C, W, Y (Nimenrix – 2 dawki w odstępie co najmniej 2 mies.). W celu redukcji liczby wizyt zrezygnowano z często stosowanego w przeszłości rozwiązania, jakim było podawanie szczepionki przeciwko meningokokom grupy B na osobnej wizycie szczepiennej (taką sugestię zawarto w polskiej ChPL ze względu na częstsze występowanie gorączki i innych łagodnych objawów niepożądanych w przypadku równoczesnego podawania szczepionki Bexsero z innymi preparatami). Doświadczenia ostatnich lat (zwłaszcza rutynowe łączenie szczepienia przeciwko meningokokom grupy B z innymi preparatami w Wielkiej Brytanii) wskazują, że pacjenci dobrze tolerują równoczesne podanie preparatu Bexsero i innych szczepionek, o ile otrzymają też profilaktycznie paracetamol (wg modelu brytyjskiego pierwsza dawka tuż po szczepieniu, a 2 kolejne dawki co 4–6 h).


Ryc. 4. Różne warianty szczepień obowiązkowych z uwzględnieniem zalecanych szczepień przeciwko meningokokom.

Podsumowanie

Wybór 3-dawkowej szczepionki przeciwko RV do szczepień populacyjnych generuje konieczność zaplanowania dodatkowej wizyty szczepiennej lub zmodyfikowanie planu szczepień zgodnie z ChPL poszczególnych szczepionek. W obecnych warunkach epidemicznych należy dążyć do redukcji liczby wizyt szczepiennych, a także rozważyć skrócenie proponowanych w PSO odstępów między kolejnymi wizytami szczepiennymi. Należy poprawić zapisy w PSO, które zaproponowano w wersji z dnia 22 grudnia 2020 roku, ponieważ w obecnym brzmieniu rodzą dezorientację u osób realizujących szczepienia ochronne niemowląt.

Piśmiennictwo:

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22 grudnia 2020 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2021. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 117 (22 grudnia 2020 r.)
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego produktów: Rotateq, Bexsero, Nimenrix, DTP, Infanrix Hexa, Hexacima, Infanrix IPV+Hib, Pentaxim
3. CDC: Vaccine Recommednations and Guidelines of the ACIP. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html (dostęp: 8.03.2021)

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań