Jak zaplanować wizyty szczepienne w 1. roku życia?

09.06.2021
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RV – rotawirusy, WZW B – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, „5 w 1” – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib i poliomyelitis, „6 w 1” – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib, poliomyelitis i WZW B

W grudniu 2020 roku opublikowano nowy Program Szczepień Ochronnych (PSO), do którego wprowadzono długo oczekiwane bezpłatne (obowiązkowe) szczepienie przeciwko rotawirusom (RV) dla niemowląt. Zasadność tego kroku jest bezdyskusyjna, a zmiana przybliża nas do kształtu kalendarzy szczepień realizowanych w innych krajach Unii Europejskiej. Jednak wprowadzenie kolejnego obowiązkowego szczepienia do PSO na rok 2021 implikuje nowe zapisy w kalendarzu szczepień, które generują wątpliwości lekarzy i pielęgniarek. W niniejszym artykule rozpatrzono praktyczne aspekty realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych w 1. roku życia w nowej „rzeczywistości” wzbogaconej o szczepienie przeciwko RV.

Preparat, który wybrano do realizacji szczepień obowiązkowych

Przetarg na realizację szczepień przeciwko RV w 2021 roku wygrał preparat Rotateq. Jest to doustna szczepionka podawana w schemacie 3-dawkowym, zarejestrowana dla dzieci w wieku od ukończenia 6. tygodnia życia do 32. tygodnia. Pierwszą dawkę można podać w wieku ≥6 tygodni, lecz nie później niż w 12. tygodniu życia. Kolejne dawki szczepionki należy podawać w ≥4-tygodniowych odstępach. Producent zaleca, aby 3-dawkowy cykl szczepień zakończyć do ukończenia 20.–22. tygodnia życia dziecka. W razie konieczności ostatnią dawkę można podać przed ukończeniem 32. tygodnia życia.

W związku z tymi zasadami „okno” czasowe, w którym należy podać aż 3 dawki szczepionki, jest bardzo wąskie. Skoro optymalnie cykl szczepień należy zakończyć przed ukończeniem 20. (22.) tygodnia życia, to od ukończenia 6. tygodnia życia pozostaje tylko 14 (16) tygodni na podanie 3 dawek szczepionki. Ponadto możliwość elastycznego rozplanowania poszczególnych dawek zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka.

Optymalnie pierwszą dawkę należy podać w wieku 6 tygodni. Jeśli kolejne dawki dziecko otrzyma w minimalnych 4-tygodniowych odstępach, to jest szansa na zakończenie pełnego cyklu w wieku 14 tygodni (kolejne dawki w wieku 6, 10, 14 tyg.). Nawet jeśli realizacja programu szczepień opóźni się z jakichś powodów, to pozostaje sporo „zapasu” na optymalną (do 20.–22. tż.) realizację szczepień.

Jeśli natomiast dziecko otrzyma pierwszą dawkę szczepionki przeciwko RV w późniejszym terminie, to rezerwowy czas na optymalne wykonanie szczepień skróci się.

Z tego powodu w PSO zalecono podanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko RV w wieku 6 tygodni, a kolejne w 4-tygodniowych odstępach.

Niefortunny zapis w PSO

Zapisy dotyczące szczepionki przeciwko RV, które opublikowano w PSO z dnia 22 grudnia 2021 roku, generują wiele wątpliwości. We wcześniejszych wersjach programu pierwsze wizyty szczepienne (poza szczepieniami w pierwszych dniach życia) rozplanowano następująco:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 4. miesiącu życia (po ukończeniu 14. tż. – 8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV
  • w 5.–6. miesiącu życia (8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Powyższy plan wizyt zamieszczono w tabeli znajdującej się w części I.A PSO. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku – kalendarz szczepień. Kolejne terminy wizyt jasno rozplanowano co 8 tygodni.

Tymczasem w najnowszej wersji PSO z 22 grudnia 2020 roku szczepienie przeciwko RV po prostu dopisano do wymienionych terminów wizyt, jednocześnie zaznaczając, że kolejne dawki tej szczepionki należy podawać w odstępach 4-tygodniowych. W rezultacie w tabeli, w części I.A stworzono następujący zapis:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – RV, WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 4. miesiącu życia (4 tyg. po poprzednim szczepieniu) – RV oraz (po ukończeniu 14. tż. – 8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV
  • w 5.–6. miesiącu życia – RV (4 tyg. po poprzednim szczepieniu) oraz DTP, Hib, IPV (8 tyg. po poprzednim szczepieniu)
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Każdy wnikliwy Czytelnik zauważy, że powyższe sformułowania błędnie definiują czas poszczególnych wizyt szczepiennych. Skoro ustawodawca pisze, że drugą dawkę szczepionki przeciwko RV należy podać w odstępie 4 tygodni od pierwszej, podanej w 2. miesiącu życia, to na pewno nie będzie ona przypadać na 4. miesiąc życia! Podobnie następnej, trzeciej dawki, którą powinno się podać po upływie kolejnych 4 tygodni, nie można zaplanować na 5.–6. miesiąc życia. Na rycinie 1. przedstawiono skany fragmentów PSO obrazujące ten problem. Reasumując, zapisy opublikowane w aktualnej wersji PSO są błędne i dezorientujące.

Ryc. 1. Oryginalne fragmenty PSO na 2021 rok z błędnie rozplanowanymi wizytami szczepiennymi.

Prawdopodobnie autorom PSO chodziło o następujące rozplanowanie wizyt szczepiennych:

  • w 2. miesiącu życia (po ukończeniu 6. tż.) – RV, WZW B, DTP, Hib, PCV
  • w 3. miesiącu życia (po ukończeniu 10. tż., 4 tyg. po poprzednim szczepienu) – RV
  • w 4. miesiącu życia (po ukończeniu 14. tż., 4 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV, PCV, RV
  • w 5.–6. miesiącu życia (8 tyg. po poprzednim szczepieniu) – DTP, Hib, IPV
  • w 7. miesiącu życia – WZW B.

Taki rozkład szczepień zobrazowano na rycinie 2. (wariant „podstawowy” wg PSO).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Warianty szczepień obowiązkowych zgodne z PSO na 2021 rok.

Rozplanowanie wizyt w 1. roku życia

Na rycinach 2.–4. przedstawiono różne możliwości rozplanowania szczepień w 1. roku życia.

Zastosowanie preparatów nieskojarzonych lub niskoskojarzonych nie pozostawia zbytniego pola do manewru. Minimalny odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionki DTP wynosi 6 tygodni, co generuje konieczność podania szczepionki przeciw RV na osobnej wizycie (skoro chcemy ją podać 4 tyg. po pierwszej wizycie). Ewentualnie można przyspieszyć podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko Hib i podać ją razem z drugą dawką szczepionki przeciwko RV (p. ryc. 2., wariant podstawowy z przyspieszonym Hib).

O wiele „przyjaźniej” przedstawiają się możliwości rozplanowania wizyt szczepiennych z zastosowaniem nierefundowanych (niestety) preparatów „5 w 1” lub „6 w 1”. Chcąc je zastosować zgodnie z terminami sugerowanymi w PSO, należy je podać w schematach przedstawionych na rycinie 2. – wariant „5 w 1” i „6 w 1”.

Należy zauważyć, że minimalne odstępy między preparatami „5 w 1” i „6 w 1” wynoszą tylko 4 tygodnie, dlatego terminy ich podania można dopasować do terminów kolejnych dawek szczepionki przeciwko RV. Pozwoli to zmniejszyć liczbę wizyt szczepiennych w 1. roku życia do jedynie 3 (ryc. 3., wariant „6 w 1”) lub 4 (ryc. 3., wariant „5 w 1”). Taki dynamiczny wariant szczepień jest optymalny zwłaszcza w czasie obecnej pandemii COVID-19, gdy wskazane jest maksymalne ograniczenie kontaktów z placówkami medycznymi. Uwzględniono to nawet w treści aktualnego PSO, pisząc: „Terminy przeprowadzania szczepień podstawowych mogą zostać przys´pieszone, zaś odste?py czasu pomie?dzy kolejnymi dawkami pierwotnymi szczepienia podstawowego mogą ulec skro´ceniu do minimalnych zalecanych przez wytwo´rcę szczepionki w ChPL, gdy jest to uzasadnione zamiarem przeprowadzenia szczepienia przed spodziewanym epidemicznym wzrostem liczby zachorowań w przebiegu epidemii COVID-19”.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. Warianty “dynamiczne” szczepień obowiązkowych preparatami wysoce skojarzonymi z zachowaniem minimalnych odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami.

Na rycinie 4. przedstawiono przykłady rozplanowania w 1. roku życia szczepień obowiązkowych oraz zalecanych przeciwko meningokokom grupy B (Bexsero – 2 dawki w odstępie co najmniej 2 mies.) i A, C, W, Y (Nimenrix – 2 dawki w odstępie co najmniej 2 mies.). W celu redukcji liczby wizyt zrezygnowano z często stosowanego w przeszłości rozwiązania, jakim było podawanie szczepionki przeciwko meningokokom grupy B na osobnej wizycie szczepiennej (taką sugestię zawarto w polskiej ChPL ze względu na częstsze występowanie gorączki i innych łagodnych objawów niepożądanych w przypadku równoczesnego podawania szczepionki Bexsero z innymi preparatami). Doświadczenia ostatnich lat (zwłaszcza rutynowe łączenie szczepienia przeciwko meningokokom grupy B z innymi preparatami w Wielkiej Brytanii) wskazują, że pacjenci dobrze tolerują równoczesne podanie preparatu Bexsero i innych szczepionek, o ile otrzymają też profilaktycznie paracetamol (wg modelu brytyjskiego pierwsza dawka tuż po szczepieniu, a 2 kolejne dawki co 4–6 h).


Ryc. 4. Różne warianty szczepień obowiązkowych z uwzględnieniem zalecanych szczepień przeciwko meningokokom.

Podsumowanie

Wybór 3-dawkowej szczepionki przeciwko RV do szczepień populacyjnych generuje konieczność zaplanowania dodatkowej wizyty szczepiennej lub zmodyfikowanie planu szczepień zgodnie z ChPL poszczególnych szczepionek. W obecnych warunkach epidemicznych należy dążyć do redukcji liczby wizyt szczepiennych, a także rozważyć skrócenie proponowanych w PSO odstępów między kolejnymi wizytami szczepiennymi. Należy poprawić zapisy w PSO, które zaproponowano w wersji z dnia 22 grudnia 2020 roku, ponieważ w obecnym brzmieniu rodzą dezorientację u osób realizujących szczepienia ochronne niemowląt.

Piśmiennictwo:

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22 grudnia 2020 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2021. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 117 (22 grudnia 2020 r.)
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego produktów: Rotateq, Bexsero, Nimenrix, DTP, Infanrix Hexa, Hexacima, Infanrix IPV+Hib, Pentaxim
3. CDC: Vaccine Recommednations and Guidelines of the ACIP. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html (dostęp: 8.03.2021)
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań