Skróty: POZ – podstawowa opieka zdrowotna; PSO – Program Szczepień Ochronnych
Pytanie 1. Kto w świetle przepisów obowiązujących w Polsce odpowiada za poinformowanie ciężarnej o szczepieniach zalecanych na etapie planowania ciąży i w trakcie ciąży (np. przeciwko krztuścowi) – położnik-ginekolog czy lekarz rodzinny?
W polskich przepisach prawa informowanie o szczepieniach zalecanych należy do obowiązku
lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę
zdrowotną nad pacjentem.1 Ustawa o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie ogranicza zakresu obowiązku informacyjnego
do określonej specjalności lekarza, co znaczy,
że obowiązek ten dotyczy wszystkich lekarzy
sprawujących profilaktyczną opiekę zdrowotną
nad pacjentem – zarówno położnika-ginekologa,
jak i lekarza rodzinnego opiekującego się ciężarną w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a także lekarza medycyny pracy,2 jeśli ciężarna
jest aktywna zawodowo.
Lekarz rodzinny realizujący zadania lekarza
POZ w ramach świadczeń gwarantowanych
mających na celu profilaktykę chorób
powinien między innymi informować pacjentów o szczepieniach zalecanych.3 Edukacja w zakresie
szczepień ochronnych zawarta jest także w katalogu zadań pielęgniarki POZ4 oraz położnej
POZ5 w ramach świadczeń z zakresu promocji
zdrowia i profilaktyki chorób.
Zakres świadczeń profilaktycznych udzielanych
przez położnika-ginekologa w ramach finansowanej
ze środków publicznych opieki nad ciężarną
precyzuje obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia.6 Ustalony minimalny standard opieki nie obejmuje szczepień ochronnych, lecz jednocześnie
wskazuje (pod tabelą z wykazem świadczeń zawartym w części II załącznika do rozporządzenia), że
katalog świadczeń nie jest zamknięty, tj. położnik-ginekolog
może zlecić wykonanie dodatkowych
świadczeń zdrowotnych o charakterze profilaktycznym,
jeżeli stan zdrowia ciężarnej lub wyniki
wcześniej przeprowadzonych badań świadczą o możliwości wystąpienia powikłań lub patologii
ciąży, porodu lub połogu. W tym obszarze opieki
profilaktycznej nad ciężarną w celu przeprowadzenia
zalecanego szczepienia położnik-ginekolog
powinien więc współpracować z zespołem POZ.
Obowiązek lekarzy (w tym położników-ginekologów i lekarzy rodzinnych) informowania o szczepieniach
zalecanych wynika także z poszanowania
prawa pacjenta do informacji o stanie zdrowia.7 Dotyczy
więc wszystkich dziedzin medycyny, w których w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych
tego rodzaju działania profilaktyczne są zalecaną
metodą zapobiegania zachorowaniom, potwierdzoną
aktualną wiedzą medyczną. Zgodnie więc z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych
(PSO) z 2018 roku8 zarówno położnik-ginekolog,
jak i lekarz rodzinny mają obowiązek informowania
ciężarnej pacjentki o zalecanym szczepieniu
ochronnym przeciwko krztuścowi i grypie u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Lekarze różnych
specjalności powinni zatem współpracować
ze sobą, choć koordynacją i wykonaniem szczepienia
zajmuje się poradnia POZ.9 Informacja o zalecanym
szczepieniu ochronnym nie powinna więc
być przekazywana pacjentce wyłącznie u świadczeniodawcy, który przeprowadza szczepienia i ma
zawartą na ten zakres świadczeń umowę z Narodowym
Funduszem Zdrowia.
Przypisy
1. Art. 17 ust. 9 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.).2. Art. 1 ust. 1 Ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 1184 z późn. zm.).
3. Załącznik nr 1 pkt 4 ppkt 2 nr 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r., poz. 1567), dalej jako rozporządzenie POZ.
4. Załącznik nr 2 cz. II A pkt 3 ppkt 10 rozporządzenia POZ.
5. Załącznik nr 2 cz. II B pkt 3 ppkt 12 rozporządzenia POZ.
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1132).
7. Art. 9 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r., poz. 1318 z późn. zm.; dalej jako ustawa o prawach pacjenta). Na temat zakresu przekazywanych informacji zob.: Karkowska D.: Prawa pacjenta. Wyd. 2., Warszawa, 2009, s. 373–375; Karkowska D.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, 2010, s. 153 i n.
8. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na 2018 rok (Dz.U. MZ z 2017 r., poz. 108).
9. Art. 18 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. z 2017 r., poz. 2217).
Pytanie 2. Czy pediatra ma obowiązek poinformowania ciężarnej zgłaszającej się na wizytę z dzieckiem o szczepieniach zalecanych w czasie ciąży w trosce o jej nienarodzone jeszcze dziecko, czy jest to tylko jego dobra wola? Czy grozi mu jakaś odpowiedzialność prawna, jeśli tego nie zrobi, zakładając, że kobietę powinien poinformować jej położnik-ginekolog lub lekarz rodzinny?
Gdy kobieta w ciąży przychodzi na wizytę do pediatry z dzieckiem, pacjentem leczonym przez pediatrę jest jej dziecko. Ciężarna występuje w tym przypadku w roli opiekuna prawnego dziecka, a nie pacjentki. Pediatra nie sprawuje wówczas profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dorosłą pacjentką, a więc nie ponosi odpowiedzialności za informowanie jej o szczepieniach zalecanych u kobiet w ciąży. Pediatra sprawujący profilaktyczną opiekę nad dzieckiem ma prawny obowiązek informowania matki o szczepieniach zalecanych u dziecka objętego przez niego opieką medyczną. Adresatem informacji o szczepieniu zalecanym jest pacjent lub osoba sprawująca prawną pieczę nad pacjentem małoletnim lub bezradnym albo jego opiekun faktyczny.1
Przypisy
1. Tj. osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (definicja zawarta w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta).Pytanie 3. Czy każdego dorosłego pacjenta lekarz musi informować o szczepieniach zalecanych dla niego w PSO? Jakie są konsekwencje, jeśli lekarz nie udzieli takiej informacji, a pacjent zachoruje na chorobę, której można zapobiegać poprzez szczepienia, lub wystąpią u niego ciężkie powikłania zachorowania?
Nie każdy dorosły pacjent jest objęty zaleceniem
przeprowadzenia szczepień ochronnych. Medyczne
kryteria kwalifikacji określa PSO. Szczegółową
grupę pacjentów, którzy powinni zostać poddani
szczepieniom zalecanym ze względu na konkretne
okoliczności, a tym samym poinformowani na
ten temat, określa aktualny PSO ustalony przez
Głównego Inspektora Sanitarnego na dany rok
kalendarzowy.
Ustawodawca uznał obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych za tak istotny społecznie
dla zdrowia publicznego, że wprowadził
odpowiedzialność karną za jego niewypełnienie.1
Zaniechanie poinformowania pacjenta lub osoby
sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią
lub bezradną albo opiekuna faktycznego o ochronnych szczepieniach zalecanych usankcjonowano
karą grzywny.2 Odpowiedzialność ta
jest zatem niezależna od tego, czy z braku takiej
informacji wyniknął dla pacjenta jakikolwiek
negatywny skutek, na przykład szkoda w postaci
zachorowania. W praktyce jednak działania
kontrolne inspekcji sanitarnej koncentrują się
raczej na sprawdzaniu wykonania obowiązku
powiadamiania pacjentów o szczepieniach obowiązkowych, a nie zalecanych.3
Zakres odpowiedzialności cywilnej lekarza
za zaniechanie udzielania informacji o szczepieniu
przeciwko chorobom zakaźnym (np. przed
planowaną operacją) będzie zależny od wyrządzonej
pacjentowi szkody, pozostającej w związku przyczynowo-skutkowym z nieświadomością
pacjenta odnośnie do możliwości zaszczepienia
się i uniknięcia zachorowania. W przypadku
szkód wynikających z procesu leczenia dochodzi
przede wszystkim do powstania szkody na osobie,
czyli powstania uszczerbku w postaci rozstroju
zdrowia, uszkodzenia ciała lub śmierci. Szkoda
na osobie może mieć nie tylko charakter majątkowy,
związany na przykład z kosztami leczenia,
opieki i przekwalifikowania do nowego zawodu,
lecz także charakter niemajątkowy, związany z wywołanymi cierpieniami fizycznymi i psychicznymi.
Teoretycznie możliwa jest więc sytuacja, w której pacjent może się domagać odszkodowania
od lekarza, który nie podjął adekwatnych
działań profilaktycznych i nie poinformował
pacjenta o szczepieniu zalecanym, a ten zachorował
na chorobę zakaźną, której można było
zapobiec dzięki szczepieniu. W praktyce sądowej
najczęściej roszczenia pacjentów koncentrują się
na odpowiedzialności osób odpowiedzialnych
za leczenie powikłań występujących po zachorowaniu
na choroby zakaźne4 lub odpowiedzialności
za zakażenia szpitalne.5
Odrębny obowiązek informacyjny aktualizuje
się jednak względem osób mających kontakt z pacjentem, u którego lekarz podejrzewa lub rozpoznaje
chorobę zakaźną, a rozwoju tej choroby
można uniknąć dzięki czynnemu lub biernemu
uodpornieniu. W takim przypadku lekarz ma
prawny obowiązek pouczenia osoby sprawującej
prawną pieczę nad zakażonym lub chorym na chorobę
zakaźną pacjentem małoletnim lub bezradnym
albo jego opiekuna faktycznego o środkach
służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia
na inne osoby.6 Na lekarzu ciąży obowiązek zawodowy
podjęcia wszelkich dostępnych działań
zapobiegających szerzeniu się zakażeń. Obowiązek
taki ma nie tylko lekarz, lecz również felczer,
pielęgniarka lub położna, którzy podejrzewają lub
rozpoznają zakażenie bądź chorobę zakaźną. W praktyce sądowej7 zdarzył się przypadek pociągnięcia
do odpowiedzialności cywilnej szpitala
za szkodę wynikłą z zaniechania prawidłowego
poinformowania pacjenta i osób bliskich o nosicielstwie
patogenu choroby zakaźnej (o stwierdzonym
we krwi pacjenta wirusie zapalenia wątroby
typu B, gdy w efekcie popełnionych zaniedbań zakażeniu uległa rodzina pacjenta), a także
odpowiedzialności szpitala za naruszenie praw
pacjenta i niepoinformowanie ciężarnej o zakażeniu
(o dodatnim wyniku testu w kierunku wirusowego
zapalenia watroby typu C – badania
zlecono na skutek skaleczenia personelu medycznego w trakcie wykonywania cięcia cesarskiego).8
Do obowiązku lekarza należy więc szczegółowe
powiadomienie o konsekwencjach nosicielstwa
wirusa choroby zakaźnej nie tylko pacjenta, ale
też tych członków jego najbliższej rodziny, którzy w pierwszej kolejności są narażeni na zakażenie
ze względu na codzienną bezpośrednią styczność z nosicielem. W konsekwencji zachowanie lekarza
powstrzymującego się od przekazania informacji w rozważanych okolicznościach będzie nosić
cechy bezprawności, a zatem może skutkować
odpowiedzialnością odszkodowawczą wobec osób
trzecich.9
W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby
szczególnie niebezpiecznej i wysoce zakaźnej
obowiązek pouczenia jest szerszy i obejmuje dodatkowo
osoby najbliższe pacjentowi10 oraz osoby
przebywające na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej przez okres krótszy niż 3 miesiące, które
nie są zwolnione z obowiązku poddawania się
szczepieniom poekspozycyjnym.11
Nie ma prawnego obowiązku odbierania od pacjenta
pisemnego oświadczenia, że został poinformowany
przez lekarza o szczepieniach zalecanych.
Wystarczy zamieszczenie wpisu lekarza w historii
choroby lub karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego o udzieleniu informacji o szczepieniach
zalecanych ze wskazaniem jej adresata (pacjent,
rodzic, opiekun). Podpisem pacjenta powinno się
jednak potwierdzić w dokumentacji medycznej
udzielone pouczenia o obowiązkowej hospitalizacji
lub obowiązku leczenia rozpoznanych u pacjenta
chorób zakaźnych. W przypadku rozpoznania
przez lekarza zakażenia, które może się przenosić
drogą płciową, potwierdzenia podpisem pacjenta
wymaga wypełnienie obowiązku poinformowania
zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza
jego partnera lub partnerów seksualnych.
Pacjent zakażony na przykład wirusem zapalenia
wątroby typu B stanowi potencjalne źródło infekcji
dla partnera seksualnego lub dziecka w przypadku
kobiety ciężarnej.12
Przypisy
1. Orzekanie następuje w trybie przepisów ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz.U. z 2018 r. poz. 475 z późn. zm.).2. Art. 51 pkt 3 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.).
3. Zob. raport z kontroli Najwyższej Izby Kontroli, nr ewidencyjny: P/15/080 „SYSTEM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH DZIECI”; dostęp: www.nik.gov.pl/kontrole/wyniki-kontroli-nik/ pobierz,lkr~p_15_080_201511171330501447767050~02,typ,kk.pdf, s. 38. Zob. także Stanowisko Głównego Inspektora Sanitarnego z czerwca 2014 r. dot. zagadnienia właściwego sposobu dokumentowania przez lekarza udzielenia pacjentowi lub jego opiekunowi informacji o szczepieniach obowiązkowych i zalecanych; dostęp: www.gis.gov.pl/images/ep/stanowiska_komentarze_szcze pienia/udzielanie_informacji.pdf.
4. Przykład: wyrok w sprawie karnej dot. śmierci dziecka w następstwie powikłań w przebiegu ospy wietrznej: orzeczenie Sądu Rejonowego dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie z 31 grudnia 2015 r., sygn. akt II K 499/12, dostęp: www.orzeczenia.ms.gov.pl/content/$N/154505300001006_ II_K_000499_2012_Uz_2015-10-13_001; Wyrok w sprawie cywilnej dot. śmierci dorosłego pacjenta w przebiegu grypy: orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 30 czerwca 2017 r., sygn. akt I ACa 571/16, dostęp: www.orzeczenia.ms.gov.pl/content.pdffile/$002fneurocourt$002fpublished$ 002f15$002f200000$002f0000503$002fACa$002f2016$002f00057 1$002f152000000000503_I_ACa_000571_2016_Uz_2017-06-30_001-publ. xml?t: ac=$N/152000000000503_I_ACa_000571_2016_Uz_2017-06-30_001.
5. Nesterowicz M.: Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych. Wyd. 3, Warszawa, 2017, s. 397–426.
6. Art. 26 ust. 1, art. 28 pkt 3 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.).
7. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 9 maja 2002 r., sygn. akt I ACa 221/02, Prawo i Medycyna 2004 r., nr 1, z glosą M. Nesterowicza. Szerzej na ten temat: Nesterowicz M.: Prawo medyczne..., dz. cyt., s. 400–404.
8. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 10 marca 2015 r., sygn. akt VI ACa 651/14; dostęp: www.orzeczenia.ms.gov.pl/content.pdffile/$002fneurocourt$ 002fpublished$002f15$002f450000$002f0003003$002fACa$002f2014$002f00 0651$002f154500000003003_VI_ACa_000651_2014_Uz_2015-03-10_002-publ. xml?t:ac=$N/154500000003003_VI_ACa_000651_2014_Uz_2015-03-10_002. Zob. glosę Nesterowicza M.: Prawo medyczne..., dz. cyt., s. 768.
9. Safjan M.: Prawo i Medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny. Instytut Wymiaru Sprawiedliwości, Oficyna Naukowa, Warszawa 1998, s. 141.
10. Tj. małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta (definicja zawarta w art. 3 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [tekst jedn. Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.]).
11. Art. 17 ust. 1a Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.).
12. Denys A. (red.): Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia. Warszawa, 2012, s. 57.