Wprowadzenie
W ciągu ostatnich dziesięcioleci obserwuje się zwiększenie liczby zachorowań na cukrzycę typu 1 wśród dzieci i młodzieży, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. Pojawiły się hipotezy, że może to mieć związek ze zwiększeniem liczby szczepionek podawanych niemowlętom i małym dzieciom. Ten hipotetyczny związek między różnymi szczepionkami a zachorowaniem na cukrzycę był przedmiotem wielu badań obserwacyjnych, jednak ich jakość metodologiczna była słaba, a wyniki niejednoznaczne.
Pytanie kliniczne
Czy istnieje zależność pomiędzy zwiększoną zachorowalnością na cukrzycę typu 1 u dzieci do 12. roku życia a szczepieniami przeprowadzanymi w wieku niemowlęcym i dziecięcym zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień?
Metodyka
badanie kohortowe; dane zbierano w latach 1990––2001
Lokalizacja
Dania
Badani
Kryteria kwalifikujące: kohorta dzieci urodzonych w Danii w latach 1990–2000.
Opis metody
Dzieci zakwalifikowane do badania objęto obserwacją od urodzenia aż do końca 2001 roku albo do chwili wystąpienia jednego z następujących stanów: (1) rozpoznanie cukrzycy typu 1, (2) zgon, (3) emigracja lub (4) ukończenie przez dziecko 12. roku życia. Zgodnie z obowiązującym podczas badania kalendarzem dzieciom podawano szczepionki przeciwko: (1) Haemophilus influenzae typu b, (2) błonicy, tężcowi i poliomyelitis (inaktywowana), (3) błonicy, tężcowi, krztuścowi (komponent bezkomórkowy) i poliomyelitis (inaktywowana), (4) krztuścowi (komórkowa), (5) odrze, śwince i różyczce, (6) poliomyelitis (doustna, żywa, atenuowana).
Analizę prowadzono w grupach wyodrębnionych w zależności od rodzaju zastosowanych szczepionek oraz liczby podanych dawek. Z kohorty wyodrębniono podgrupę dzieci, u których rodzeństwa w wieku 0–14 lat między 1997 a 2001 rokiem rozpoznano cukrzycę typu 1.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: cukrzyca typu 1;
– dodatkowe: (1) cukrzyca typu 1 u dziecka posiadającego rodzeństwo chore na cukrzycę typu 1, (2) cukrzyca typu 1 u dziecka szczepionego, (3) cukrzyca typu 1 u dziecka nieszczepionego.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 739 694 dzieci, co stanowiło 4 720 517 osobolat w całym okresie trwania badania. Z końcowej analizy wykluczono 16 421 dzieci, w tym z powodu zgonu – 5131, emigracji – 11 057 i utraty z obserwacji – 233. Średni wiek dzieci w chwili zakończenia badania wynosił 6,4 lat.
Podczas 10 lat obserwacji cukrzycę typu 1 rozpoznano u 681 dzieci, w tym 26 u dzieci posiadających rodzeństwo chore na cukrzycę (4208 osobolat). Cukrzyca u rodzeństwa była istotnym i jedynym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na cukrzycę w ocenianej kohorcie (RR: 40,05 [26,9–59,6]).
Analiza nie wykazała istotnych różnic ani między grupą dzieci szczepionych i nieszczepionych, ani w zależności od liczby podanych dawek.
Ryzyko zachorowania na cukrzycę wśród dzieci, które otrzymały >=1 dawkę szczepionki, było podobne do ryzyka w grupie nieszczepionej (Rate Ratio [RR] odpowiednio dla szczepionek przeciwko: Haemophilus influenzae typu b – 0,91 [95% CI: 0,74–1,12]; błonicy, tężcowi i poliomyelitis [inaktywowana] – 1,02 [95% CI: 0,75–1,37]; błonicy, tężcowi, krztuścowi [komponent bezkomórkowy] i poliomyelitis [inaktywowana] – 0,96 [95% CI: 0,71–1,3]; krztuścowi [komórkowa] – 1,06 [95% CI: 0,80–1,40]; odrze, śwince i różyczce – 1,14 [95% CI: 0,90–1,45]; poliomyelitis [doustna, żywa, atenuowana] – 1,08 [95% CI: 0,74–1,57]).
Nie stwierdzono istotnej różnicy w ryzyku zachorowania na cukrzycę w zależności od liczby podanych dawek zarówno dla poszczególnych szczepionej, jak i w łącznej analizie wszystkich szczepionek.
Wnioski
Zachorowanie na cukrzycę typu 1 u dzieci do 12. roku życia nie ma związku ze szczepieniami przeprowadzanymi w wieku niemowlęcym i dziecięcym zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień. W badaniu wykazano, że zwiększone ryzyko zachorowania występuje u dzieci, których rodzeństwo choruje na cukrzycę typu 1.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Zieliński
Zakład Epidemiologii Państwowy Zakład Higieny w Warszawie
Komentarz
Od wielu lat w piśmiennictwie medycznym pojawiają się doniesienia o możliwości rozwoju cukrzycy typu 1 w wyniku podania różnych szczepionek. Doniesienia te oparte są na założeniu, że skoro w powstawaniu cukrzycy typu 1 uczestniczą mechanizmy autoimmunologiczne, to szczepienia poprzez ich uruchomienie mogą wywołać chorobę. Według tej hipotezy wystąpienie cukrzycy można traktować jako reakcję na różne szczepionki, a nie jak niepożądany odczyn poszczepienny charakteryzujący jakąś konkretną szczepionkę. Osoby przeciwne szczepieniom – zarówno należące do ruchów antyszczepionkowych, jak i krytyczni wobec szczepień lekarze – zaliczają cukrzycę typu 1 do grupy chorób o podłożu autoimmunologicznym, rzekomo wywoływanych przez szczepienia, do których należą także reumatoidalne zapalenie stawów i stwardnienie rozsiane.
Wśród szczepionek, których podawanie może wywoływać cukrzycę typu 1, najczęściej wymieniane są szczepionki przeciwko WZW typu B, Haemophilus influenzae typu b (Hib), śwince i pneumokokom.[1] Silnym propagatorem tezy o wpływie szczepionek na rozwój cukrzycy typu 1 jest kilkakrotnie cytowany w omawianej publikacji Classen. Zarówno jego publikacje, jak i innych Autorów głoszących podobne poglądy opierają się jednak na błędnych założeniach metodologicznych. Autorzy ci wniosek o istnieniu związku przyczynowo-skutkowego między szczepieniami a powstawaniem cukrzycy typu 1 wysuwają na przykład na podstawie zaobserwowanego zmniejszenia liczby zachorowań na cukrzycę typu 1 w ciągu 3–4 lat po zaprzestaniu szczepień przeciwko krztuścowi i gruźlicy, a zwiększenia liczby zachorowań na cukrzycę po wprowadzeniu szczepień przeciwko krztuścowi oraz MMR.[2] Takie rozumowanie, choć niestety częste, nie jest poprawne. W mianownictwie epidemiologicznym nazywane jest ono błędem ekologicznym (ecological fallacy) i oznacza wysnuwanie wniosków przyczynowych jedynie na podstawie porównywania częstości zdarzeń w całych populacjach.
Aby wykazać, że szczepienie jest przyczyną rozwoju cukrzycy, nie wystarczy porównać częstości jej występowania w populacjach o różnym stopniu zaszczepienia. W tym celu należy porównać grupy zaszczepione i nieszczepione (indywidualnie określić stan zaszczepienia), a następnie sprawdzić liczbę zachorowań w poszczególnych grupach w określonym czasie. Taki rodzaj analizy przeprowadzili w omawianym badaniu Hviid i wsp. Analiza epidemiologiczna i statystyczna, w których zastosowano odpowiednie testy i miary, została przeprowadzona na wysokim poziomie. Jej wyniki są jednoznaczne – nie ma statystycznie istotnego związku między przyjmowaniem ocenianych szczepionek (przeciwko Hib, błonicy, IPV, OPV, krztuścowi, tężcowi, odrze, śwince, różyczce) a zachorowaniem na cukrzycę typu 1.
Dobra praktyka epidemiologiczna nakazuje zachowanie dużej powściągliwości w publikowaniu wyników negatywnych, a takie właśnie uzyskano w pracy Hviida i wsp. Jednak w tym przypadku zaprzeczenie uparcie i natrętnie forsowanym poglądom o wpływie szczepień na powstawanie cukrzycy typu 1 było konieczne nie tylko ze względu na brak danych uzasadniających takie poglądy, ale przede wszystkim ze względu na ich dużą szkodliwości.
Jedno z najbardziej prestiżowych pism lekarskich, "The New England Journal of Medicine", zdecydowało się zabrać głos w tej sprawie. I głos ten brzmi jednoznacznie: "Wyniki badania nie potwierdzają związku przyczynowego między szczepieniami dzieci a zachorowaniem na cukrzycę typu 1".
prof. dr hab. med. Andrzej Zieliński
Zakład Epidemiologii
Państwowy Zakład Higieny w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Cave S., Mitchell D.: What your doctor may not tell you about children’s vaccinations. Nowy Jork, Warner Books, 2001
2. Classen J.B., Classen D.C.: Clustering of cases of type 1 diabetes mellitus occurring 2–4 years after vaccination is consistent with clustering after infections and progression to type 1 diabetes mellitus in autoantibody positive individuals. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2003; 16 (4): 495–508
