Czy szczepienie BCG chroni przed zakażeniami wywołanymi przez prątki niegruźlicze?

Opracowała Małgorzata Ściubisz
Konsultowała dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw.

Skróty: BCG – szczepienie przeciwko gruźlicy, CI – przedział ufności, PNG – prątki niegruźlicze, RR – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizacją (2), kohortowych (4) oraz kliniczno-kontrolnych (4); przeszukano dwie elektroniczne bazy publikacji medycznych za okres do kwietnia 2017 roku
Populacja: ponad 10 mln osób szczepionych i nieszczepionych BCG mieszkających w krajach rozwiniętych (Finlandia, Czechy, Szwecja) oraz rozwijających się (Uganda, Ghana, Benin, Kongo, Togo)
Interwencja (ekspozycja): szczepienie BCG (różne szczepy, m.in. rosyjski, japoński)
Kontrola: brak szczepienia BCG
Wyniki: Do analizy włączono 10 badań opublikowanych w latach 1946–2017, które obejmowały łączną populację >10 mln dzieci (głównie w wieku <15 lat) oraz dorosłych. W 3 badaniach kohortowych (Finlandia, Czechy, Szwecja) oceniono skuteczność BCG w zapobieganiu zapaleniu węzłów chłonnych wywołanemu przez PNG (m.in. M. avium complex, M. malmoense, M. marinum, M. scrofulaceum, M. chelonae), w 2 badaniach z randomizacją (Uganda) oraz 4 kliniczno-kontrolnych (Ghana, Benin, Kongo, Togo) w zapobieganiu owrzodzeniu Buruli (Mycobacterium ulcerans), a w 1 badaniu kohortowym (Benin) w zapobieganiu zapaleniu kości i szpiku u osób z owrzodzeniem Buruli. Wykazano, że szczepienie BCG zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia węzłów chłonnych, owrzodzenia Buruli (efekt obserwowany tylko w badaniach z randomizacją w ciągu pierwszych 12 mies. po szczepieniu) oraz powikłania tego owrzodzenia w postaci zapalenia kości i szpiku wywołanych przez PNG (p. tab.).

Komentarz

dr. hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw.* Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Co już wiadomo na ten temat?

Prątkami niegruźliczymi (PNG) nazywa się wszystkie gatunki prątków z wyłączeniem prątków tworzących Mycobacterium tuberculosis complex i wywołujących trąd. PNG występują powszechnie w wodzie oraz glebie i w większości nie są chorobotwórcze. Zidentyfikowano >150 gatunków PNG, z których 20 może wywołać chorobę u ludzi, nazywaną w polskim piśmiennictwie mykobakteriozą. PNG mogą być przyczyną zakażeń płuc (80% chorób wywołanych przez PNG), węzłów chłonnych, zatok, stawów, ośrodkowego układu nerwowego i uogólnionych. W wielu krajach obserwuje się narastanie zapadalności na mykobakteriozy płuc. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne: większa wiedza o chorobach wywołanych przez PNG wśród lekarzy, postęp w zakresie metod diagnostycznych, zmiany środowiska oraz zwiększenie liczby osób z zaburzeniami odporności. U dzieci chorobą predysponującą do rozwoju mykobakteriozy płuc jest mukowiscydoza. W stanach immunosupresji, na przykład u dzieci zakażonych HIV lub z zaburzeniami szlaku interferon-gamma/IL-12, mogą się zdarzyć rozsiane zakażenia PNG. Opisano liczne zakażenia prątkami szybko rosnącymi u dzieci po przeszczepieniach szpiku, których źródłem była woda w szpitalu. Narażenie na wodę zanieczyszczoną PNG może być także przyczyną powikłań po zabiegach stomatologicznych. Opisano 12 przypadków zapalenia węzłów chłonnych szyi i żuchwy wywołanych przez M. abscessus u dzieci poddanych pulpotomii w tym samym gabinecie.

U dzieci bez zaburzeń odporności PNG najczęściej wywołują zapalenie węzłów chłonnych szyi. W większości przypadków są to prątki tworzące zespół MAC (Mycobacterium avium complex). Ryzyko zachorowania jest większe u dziewczynek <4. roku życia. Globalnie najczęstszą mykobakteriozą jest owrzodzenie Buruli wywołane przez Mycobacterium ulcerans. Zakażenie obejmuje skórę, tkankę podskórną i tkanki miękkie, niekiedy prowadząc do zapalenia kości i szpiku. Najczęściej występuje w Afryce, gdzie połowa przypadków dotyczy dzieci w wieku <15 lat, a także w Australii i Japonii.

Co nowego wnosi badanie?

Komentowana metaanaliza 10 badań z grupą kontrolną, w tym 3 przeprowadzonych w krajach wysoko rozwiniętych, wybranych po systematycznym przeglądzie, z udziałem 12 mln osób łącznie, udowodniła ochronne działanie szczepień BCG wobec zapalenia węzłów chłonnych wywołanego przez PNG u dzieci (Finlandia, Szwecja, Czechy) i owrzodzenia Buruli (Benin, Kongo, Ghana, Togo, Uganda). Badania prowadzone w krajach afrykańskich obejmowały także dorosłych. Ochronne działanie szczepienia BCG przeciwko owrzodzeniu Buruli było większe na terenach o mniejszej zapadalności i utrzymywało się do około roku po podaniu szczepionki. Ogólnie redukcja zachorowań, którą obserwowano w RCT (Uganda), wynosiła 47%. Wykazano także, że u osób szczepionych rzadziej występują powikłania po zachorowaniu na owrzodzenia Buruli w postaci zapalenia kości i szpiku.

Warto również zwrócić uwagę, że w Finlandii, gdzie obowiązywały powszechne szczepienia BCG noworodków, zapadalność na zapalenie węzłów chłonnych wywołane przez PNG u dzieci była 30 razy mniejsza niż w sąsiadującej Szwecji, w której zrezygnowano z powszechnych szczepień. W Szwecji i Czechach obserwowano nagłe zwiększenie liczby takich zachorowań po zaprzestaniu masowych szczepień BCG noworodków.

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Zaletą i siłą omawianej pracy jest całościowy przegląd piśmiennictwa, jasno określone kryteria włączenia poszczególnych badań do oceny oraz ich właściwa metaanaliza. Jednak praca ta ma swoje ograniczenia. Badania przeprowadzone w Afryce różniły się pod względem metodyki, a ponadto dzieci szczepiono różnymi podszczepami BCG, co mogło mieć wpływ na stopień ochrony. Na wyniki analizowanych badań mogły wpłynąć takie czynniki, jak dostęp do opieki zdrowotnej oraz jej jakość. Wiarygodność wyników zmniejsza również fakt, że w krajach afrykańskich status szczepienia BCG określano metodą o małej czułości, która może nieznacznie przekraczać 50%, tzn. sprawdzając obecność blizny. Przy takim kryterium efektywność szczepienia BCG może być niedoszacowana. Nie ma też pewności, czy zmiany uznawane za owrzodzenia Buruli były rzeczywiście wywołane przez Mycobacterium ulcerans, ponieważ u części badanych nie wykonywano posiewów.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Dowód na ochronne działanie szczepień BCG przeciwko zakażeniom wywołanym przez PNG w postaci zapalenia węzłów chłonnych u dzieci oraz owrzodzenia Buruli powinien mieć wpływ na decyzję o wykonywaniu tych szczepień. Szczególne znaczenie ma ochrona przed chorobą o możliwym ciężkim przebiegu, jaką jest owrzodzenie Buruli. Zapalenie węzłów chłonnych wywołane przez PNG ma wprawdzie dobre rokowanie, ale bardzo kłopotliwy przebieg, dlatego warto chronić dzieci przed tą chorobą.