Wprowadzenie
Haemophilus influenzae wywołuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc u dzieci i każdego roku jest przyczyną około 3 milionów ciężkich zachorowań oraz setek tysięcy zgonów. Wprowadzenie w krajach rozwiniętych powszechnego szczepienia przeciwko H. influenzae typu b (Hib) znacznie zmniejszyło zachorowalność na te choroby, jednak ze względu na koszty szczepionki postępowanie takie nie zostało powszechnie przyjęte w krajach rozwijających się.
Pytanie kliniczne
Czy szczepionki przeciwko H. influenzae typu b (Hib) są bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zakażeniom Hib i zgonu z jego powodu u dzieci do 5. roku życia?
Metodyka
przegląd systematyczny z metaanalizą
Dobór badań
Analizą objęto badania z randomizacją i quasi-randomizacją, w których porównano skuteczność szczepionki przeciwko Hib z placebo lub brakiem interwencji u dzieci objętych obserwacją co najmniej do 2. roku życia.
Interwencja
W badaniach zakwalifikowanych do analizy chorych przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których stosowano odpowiednio:
- skoniugowaną szczepionkę przeciwko Hib (w 2, 3 lub 4 dawkach);
- placebo lub nie stosowano żadnej interwencji (grupa kontrolna).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
(1) inwazyjne zakażenie wywołane przez H. influenzae (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc, bakteriemia, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie nagłośni, zapalenie stawów); (2) zakażenie wywołane przez Hib rozpoznane na podstawie objawów klinicznych i potwierdzone w badaniu bakteriologicznym lub serologicznym; (3) zgon z jakiejkolwiek przyczyny; (4) zgon z powodu zakażenia Hib; (5) zgon z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia płuc bez względu na czynnik wywołujący; (6) objawy niepożądane po szczepieniu.
Wyniki
Analizą objęto 5 badań, w których uczestniczyło łącznie 257 168 dzieci. Badania różniły się m.in. rodzajem stosowanych szczepionek i liczbą podanych dawek. Jedno badanie (zagnieżdżone) nie zostało włączone do metaanalizy ze względu na sposób przydziału badanych do grup. Metodykę większości badań autorzy ocenili jako dobrą.
W grupie szczepionej przeciwko Hib, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
- mniejsze ryzyko wystąpienia inwazyjnego zakażenia wywołanego przez Hib (4 badania obejmujące 162 140 dzieci; RR: 0,20; 95% CI: 0,07-0,54; RRR: 80%; 95% CI: 46-93); analiza w podgrupach wykazała taki sam wynik niezależnie od rodzaju stosowanej szczepionki, ilości podanych dawek, wieku, w którym rozpoczynano szczepienie, oraz stopnia rozwoju kraju;
- podobne ryzyko zgonu z powodu zakażenia Hib (2 badania obejmujące 48 038 dzieci; RR: 0,29; 95% CI: 0,07-1,20);
- podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (1 badanie obejmujące 5190 dzieci; RR: 1,01; 95% CI: 0,38-2,67).
W żadnym z włączonych do analizy badań nie obserwowano poważnych objawów niepożądanych po szczenieniu.
Wnioski
Skoniugowane szczepionki przeciwko H. influenzae typu b są bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu wystąpieniu zakażenia Hib u dzieci, jednak nie wpływają w istotny sposób na częstość zgonów (zarówno całkowitą, jak i z powodu zakażenia Hib).
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowali: prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
dr med. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
Komentarz
Wyniki prezentowanej metaanalizy dowodzą, że szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) jest skuteczna i bezpieczna u dzieci. Skuteczność tego szczepienia stwierdzono w populacjach dzieci różnych ras oraz w krajach o różnym stopniu rozwoju ekonomicznego. Skuteczne są zarówno szczepionki monowalentne, jak i skojarzone, zawierające komponent Hib. Co więcej, wykazano, że szczepienie nawet tylko części populacji dziecięcej powoduje odporność zbiorową (np. w Grecji po zaszczepieniu 71% dzieci liczba zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez Hib zmalała 6-krotnie, a w Hiszpanii w 1997 r. po zaszczepieniu tylko 44% dzieci zapadalność zmalała z 16,2 do 3,3 na 100 000).[1] Badania oceniające skuteczność szczepienia pozwoliły również oszacować rzeczywistą częstość występowania zapaleń płuc wywoływanych przez Hib. W krajach rozwijających się i niektórych regionach, w których wprowadzono szczepienia, zaobserwowano zmniejszenie o 20-21% zapadalności na radiologicznie potwierdzone zapalenie płuc.[2-4]
Zakażenia wywołane przez Hib w Polsce. Według danych PZH w Polsce, w latach 1999-2004, Hib był odpowiedzialny za 7,7-11,6% bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych (BZOMR), ale według badań Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KORUN) w latach 1997-2003 Hib został wyizolowany aż w 25% z 884 przypadków wyizolowania bakterii z płynu mózgowo-rdzeniowego. Udział Hib w etiologii BZOMR w poszczególnych grupach wiekowych był różny i wynosił: w 1. roku życia - 32,3%, w 2.-4. roku życia - 53,3%, a w wieku 5-9 lat - 36,6%.[5] Nie ma dokładnych danych dotyczących częstości występowania zapalenia nagłośni wywołanego przez zakażenie Hib. W badaniach prowadzonych na Dolnym Śląsku rocznie stwierdza się co najmniej 5-18 przypadków zapalenia nagłośni na 100 000 dzieci <5. roku życia. Podobną zapadalność obserwowano w Szwecji i Wielkiej Brytanii przed wprowadzeniem masowych szczepień przeciwko Hib, natomiast po ich wprowadzeniu zapadalność na zapalenie nagłośni zmniejszyła się prawie do zera.[6,7] Liczba dzieci zakażonych Hib w Polsce jest podobna do obserwowanej w krajach europejskich przed wprowadzeniem szczepień. W aktualnych badaniach z Dolnego Śląska nosicielstwo Hib, potwierdzone badaniem PCR, stwierdzono u 3,02% dzieci przedszkolnych i dzieci do 6. roku życia z domów dziecka; a u dzieci w wieku 3.-6. roku życia - średnio u 4,3%.[8] We wcześniej prowadzonych badaniach nosicielstwo Hib w niektórych wrocławskich przedszkolach było większe i wynosiło nawet 16-40%.[9]
Zakażenia Hib pomimo szczepienia. W Wielkiej Brytanii odnotowano zachorowania inwazyjne wywołane przez Hib u dzieci kompletnie zaszczepionych (3 dawkami), którym nie podano przypominającej dawki szczepionki w 2. roku życia. Zjawisko to niepokoi i wymaga dokładniejszych badań. Należy jednak pamiętać, że przypadki te stanowią zaledwie 2,6% zachorowań, które wystąpiłyby w tej samej populacji, gdyby pozostawała ona w ogóle niezaszczepiona.[10,11] Innym ważnym aspektem szczepień przeciwko Hib jest ich zmniejszona skuteczność u dzieci zakażonych wirusem HIV,[12] obserwowana również w materiale własnym. Nieskuteczność szczepionki w zapobieganiu zgonom, jaką wykazano w prezentowanej metaanalizie, jest zrozumiała. Szczepionka zapobiega zakażeniom inwazyjnym Hib tylko na wczesnym etapie zakażenia, natomiast nie ma ona "łagodzącego" wpływu na przebieg choroby w przypadkach, gdy już dojdzie do zakażenia.[13]
W Polsce dopiero w bieżącym roku udało się wprowadzić bezpłatne szczepienie dzieci do 5. roku życia z grup ryzyka, tj. z rodzin wielodzietnych (dla 3. i kolejnych dzieci) oraz z zakładów opiekuńczych. Jest to tymczasowe rozwiązanie ograniczone budżetem, a w najbliższej przyszłości szczepieniem przeciwko Hib powinny zostać objęte wszystkie dzieci w wieku od 2. miesiąca do ukończenia 5. roku życia, podobnie jak to już jest od dawna w innych krajach, nawet mniej zamożnych od Polski.
prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
dr med. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu
Piśmiennictwo do komentarza
