Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy 2-walentna szczepionka przeciwko HPV jest skuteczna u kobiet w wieku >25 lat?

30.01.2017
Omówienie badania*: Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study
Wheeler C.M. i wsp.
The Lancet Infectious Diseases, 2016; 16: 1154–1168

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr n. med. Andrzej Nowakowski

Skróty: AIR – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, analiza ITT – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, analiza per protocol – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania, ASC-US+ – zmiany dysplastyczne szyjki macicy co najmniej małego stopnia (nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego o nieustalonym znaczeniu), CI* – przedział ufności, CIN 2+ – zmiany dysplastyczne szyjki macicy co najmniej średniego stopnia, HPV-2 – 2-walentna szczepionka przeciwko HPV, HSIL – zmiany śródnabłonkowe szyjki macicy dużego stopnia, LSIL – zmiany śródnabłonkowe szyjki macicy małego stopnia

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: wieloośrodkowe badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba, analiza ITT (śr. 5,9 roku [mediana 7 lat] obserwacji [od momentu podania pierwszej dawki szczepionki]) oraz analiza per protocol
Populacja: zdrowe kobiety w wieku >25 lat (śr. 37 lat)
Interwencja: HPV-2 i.m. w schemacie 0, 1, 6 miesięcy – 2877 kobiet
Kontrola: placebo w analogicznym schemacie – 2870 kobiet
Wyniki: Do badania zakwalifikowano 5747 kobiet. Całkowity czas obserwacji w grupie kobiet uwzględnionej w analizie ITT wyniósł 33 961 osobolat. Wykazano, że szczepienie HPV-2, w porównaniu z placebo, zmniejszało ryzyko rozwoju zmian dysplastycznych szyjki macicy u kobiet seroujemnych i DNA ujemnych wobec HPV typów 16 i 18 w momencie podania pierwszej dawki szczepienia (p. tab.).

Tabela. Skuteczność 2-walentnej szczepionki przeciwko HPV w zapobieganiu zmianom dysplastycznym szyjki macicy w zależności od stopnia ich zaawansowania u kobiet w wieku ≥25 lat po prawie 6 latach obserwacji (analiza ITT)a
Punkt końcowy Grupa kontrolnaa Grupa HPV-2a Skuteczność szczepienia (95% CI) AIRb (95% CI)
przewlekłe zakażenie HPV oraz CIN1+ (analizowane łącznie)c 0,73 0,10 86,5% (74,4–93,6) 632 (471–821)
przewlekłe zakażenie HPVc 0,69 0,08 88,1% (76,1–94,7) 606 (451–790)
ASC-US+c 0,46 0,05 89,2% (73,9–96,4) 410 (285–562)
LSILc 0,28 0,03 88,2% (65,1–97,2) 246 (150–370)
HSILc 0,02 0,01 50,8% (od –1003,8 do 99,4) 9 (od –35 do 58)
CIN2+c 0,08 0,02 78,2% (od –13,1 do 98) 59 (2–134)
a liczba przypadków/100 osobolat; w analizie uwzględniono kobiety seroujemne i DNA ujemne wobec HPV typów 16 i 18, które miały prawidłowy wynik badania cytologicznego przed szczepieniem
b liczba przypadków/100 000 osobolat, których uniknięto dzięki szczepieniu
c związane z HPV typu 16/18
AIR – bezwzględne zmniejszenie zapadalności, ASC-US+ – zmiany dysplastyczne szyjki macicy co najmniej małego stopnia (nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego o nieustalonym znaczeniu), CI – przedział ufności, CIN2+ – zmiany dysplastyczne szyjki macicy co najmniej średniego stopnia, HSIL – zmiany śródnabłonkowe szyjki macicy dużego stopnia, LSIL – zmiany śródnabłonkowe szyjki macicy małego stopnia
Wnioski: U kobiet w wieku >25 lat szczepienie 2-walentną szczepionką przeciwko HPV, w porównaniu z placebo, zmniejsza ryzyko rozwoju cytologicznych i histologicznych zmian dysplastycznych szyjki macicy oraz przewlekłego zakażenia HPV typów 16 i 18.

Komentarz

dr n. med. Andrzej Nowakowski
II Oddział Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

Skuteczność i bezpieczeństwo szczepień przeciwko HPV u młodych pacjentek (do 25. rż.) potwierdzono w wielu badaniach klinicznych, których wyniki stały się podstawą do rejestracji szczepionek w większości krajów świata. Niniejsze badanie o akronimie VIVIANE dotyczy kobiet dojrzałych (≥25 lat), a jego tymczasową analizę opublikowano po 4-letniej obserwacji.1 Wykazano wtedy, że skuteczność 2-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-2) w zapobieganiu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy co najmniej małego stopnia (CIN1+) wywoływanej przez HPV typu 16 i 18 wynosi 77,2–83,5%, w zależności od grupy wiekowej. Skuteczność i bezpieczeństwo 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-4) na poziomie 88,7% potwierdzono także w dużym badaniu klinicznym,2 ale wobec innych punktów końcowych niż w badaniu VIVIANE u kobiet w wieku 24–45 lat. Między innymi ze względu na te różnice nie można porównać wyników obu badań. Trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że wyniki te osiągnięto w kohortach zgodnych z protokołem obydwu badań, tj. u kobiet bez wykładników serologicznych/DNA wcześniejszych zakażeń HPV. Skuteczność w szerokiej grupie kobiet, niezależnie od wskaźników wcześniejszego lub aktualnego zakażenia HPV, była dużo mniejsza, dlatego szczepienie przeciwko HPV kobiet >25. roku życia wciąż budzi pewne kontrowersje. Ponadto dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepień przeciwko HPV w kohortach bardziej dojrzałych kobiet są nieliczne, a badania prowadzono w mniej licznych grupach kobiet niż w przypadku młodszych grup wiekowych.

W omawianym badaniu potwierdzono w długiej obserwacji dużą skuteczność i bezpieczeństwo HPV-2 w zapobieganiu 6-miesięcznemu zakażeniu przetrwałemu HPV typu 16 i 18 oraz cytologicznym i histologicznym zmianom szyjki macicy związanym z tym zakażeniem w wyselekcjonowanej grupie dojrzałych kobiet bez serologicznych/ DNA wykładników zakażeń tymi genotypami HPV. Dodatkowo, wyniki wskazują na 50–70% skuteczność, w zależności od punktu końcowego, u kobiet będących nosicielkami zakażenia w chwili włączenia do badania. Wyniki analizy sugerują także, że szczepionka jest bardzo skuteczna u kobiet seropozytywnych (i HPV DNA ujemnych), a więc może zapobiegać reinfekcjom HPV. W badaniu VIVIANE potwierdzono także częściową odporność krzyżową indukowaną przez HPV-2 u starszych kobiet wobec zmian związanych z innymi genotypami HPV niż zawarte w szczepionce. Serokonwersja utrzymywała się na wysokim poziomie przy nieznacznym zmniejszeniu się mian swoistych przeciwciał. W 7-letniej obserwacji potwierdzono także bezpieczeństwo szczepionki u kobiet ≥25. roku życia.

VIVIANE to duże badanie kliniczne z randomizacją oraz podwójnie ślepą próbą. Protokół, sposób realizacji badania, dobór metodyki analitycznej i interpretacja wyników nie budzą wątpliwości, o czym świadczy przyjęcie pracy do druku w tak prestiżowym czasopiśmie, jak „The Lancet Infectious Diseases”. Należy jednak stwierdzić, że w badaniu nie potwierdzono skuteczności szczepionki wobec najważniejszych punktów końcowych, jakimi są zmiany dysplastyczne szyjki macicy co najmniej średniego stopnia (CIN2+), a jedynie wobec innych połączonych punktów końcowych. Te punkty końcowe przyjęto jednak a priori, gdyż uzyskanie wystarczającej mocy statystycznej badania dla CIN2+ wymagałoby rekrutacji ogromnej liczby kobiet. Jest to związane z rzadszym rozwojem zmian CIN2+ w starszych grupach wiekowych (mniejszy attack rate).

Wyniki badania VIVIANE potwierdzają możliwość zastosowania HPV-2 u kobiet dojrzałych (≥25. rż.). Szczepienie całej populacji kobiet ≥25. roku życia z zastosowaniem HPV-2 pozwala zmniejszyć ryzyko zachorowania na wszystkie zmiany szyjki macicy związane z zakażeniami HPV o około 20% w grupie wiekowej starszej niż grupa docelowa dla programów szczepień. Najnowsze trendy w zakresie kompleksowego zapobiegania zachorowaniom na raka szyjki macicy3 łączącego profilaktykę pierwotną i wtórną zakładają połączenie szczepień przeciwko HPV u kobiet nawet do 55. roku życia ze skriningiem molekularnym (HPV DNA) realizowanym w długich interwałach. Niestety praktyka kliniczna w Polsce nadal pozostaje w znacznym rozdźwięku z tymi trendami, gdyż szczepienia przeciwko HPV nie są refundowane powszechnie nawet dla kilkunastoletnich dziewcząt, a testów molekularnych w kierunku HPV nie włączono do weryfikacji rozmazów cytologicznych ASC-US w ogólnopolskim programie profilaktyki prowadzonym od 10 lat.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Skinner S.R., Szarewski A., Romanowski B. i wsp.: Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 4-year interim follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet, 2014; 384: 2213–2227
2. Castellsague X., Munoz N., Pitisuttithum P. i wsp.: End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women 24–45 years of age. Br. J. Cancer, 2011; 105: 28–37
3. Bosch F.X., Robles C., Diaz M. i wsp.: HPV-FASTER: broadening the scope for prevention of HPV-related cancer. Nat. Rev. Clin. Oncol., 2016; 13: 119–132

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań