Czy meningokoki grupy W zdominują Europę?

Skróty: CC (clonal complex) – kompleks klonalny, IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, MenACWY – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grup A, C, W i Y, MenB – meningokoki grupy B, MenC – meningokoki grupy C, MenW – meningokoki grupy W, ST (sequnece type) – typ sekwencyjny

W przeszłości meningokoki grupy W (MenW) rzadko odpowiadały za zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową (IChM) i raczej nie były przyczyną ognisk epidemicznych. Sytuacja zmieniła się, kiedy wśród uczestników pielgrzymek hadżdż do Mekki w Arabii Saudyjskiej wybuchły epidemie IChM wywołane przez MenW (2000 i 2001 r.). Przyczyną obu epidemii były klony MenW o typie sekwencyjnym (ST) 11 (ST-11). ST-11 jest częścią kompleksu klonalnego 11 (cc11) związanego z wieloma grupami meningokoków (głównie grupą C), który charakteryzuje się dużym potencjałem epidemicznym, nietypowym obrazem klinicznym zachorowań i dużą śmiertelnością.

W kolejnych latach szczepy MenW należące do kompleksu klonalnego ST-11 izolowano także od pacjentów w innych krajach na świecie. Aktualnie MenW są istotną przyczyną zachorowań na IChM w Afryce. W 2014 roku w krajach położonych w tzw. pasie meningokokowym odpowiadały one za 81% zachorowań na IChM.¹ Coraz więcej zachorowań na IChM wywołaną przez MenW obserwuje się także w południowej Brazylii i Argentynie.^1,2 W latach 2006–2008 w Argentynie odsetek zachorowań wywołanych przez MenW zwiększył się z 7 do 28%.¹ Ostatnie obserwacje sugerują, że trend ten może dotyczyć także Europy.

Inwazyjna choroba meningokokowa w Europie

W latach 2000–2010 w Europie, w tym również w Polsce, dominowały zachorowania na IChM wywołaną przez meningokoki grupy B (MenB) i C (MenC). O ile MenB dawały głównie zachorowania o typie endemicznym, to pod koniec lat 90. XX wieku i w pierwszych latach XXI wieku pojawiły się ogniska epidemiczne wywołane przez MenC. Zjawisko to przeniosło się również do Polski i w latach 2006–2010 odnotowaliśmy 10 takich ognisk. Wszystkie były spowodowane hiperinwazyjnym i hiperwirulentnym klonem sklasyfikowanym metodą typowania molekularnego (multilocus sequence typing – MLST) jako ST-11. Zachorowania wywołane przez MenC należące do kompleksu klonalnego ST-11 zwykle miały bardzo ciężki przebieg i związane były z dużą śmiertelnością. Dotyczyły głównie młodzieży i młodych dorosłych, inaczej niż w przypadku zachorowań endemicznych, które przeważają u najmłodszych dzieci. Taki obraz epidemiologiczny sprawił, że w wielu krajach Europy Zachodniej wprowadzono powszechne szczepienia przeciwko MenC z zastosowaniem szczepionek skoniugowanych. W efekcie liczba zachorowań istotnie się zmniejszyła, a tam, gdzie szczepienia populacyjne objęły również młodzież i młodych dorosłych, uzyskano odporność populacyjną, czyli zmniejszenie nosicielstwa MenC w populacji. W krajach o mniejszej zapadalności na IChM, w tym Polsce, szczepionkę stosowano na znacznie mniejszą skalę i nie udało się osiągnąć efektu populacyjnego.

Meningokoki grupy W

W ostatnich latach w Europie ogólna zapadalność na IChM zmniejszyła się, jednak w niektórych krajach odnotowano zwiększenie liczby zachorowań wywołanych przez MenW. Trend ten początkowo (od 2009 r.) obserwowano w Wielkiej Brytanii, później w Holandii i Szwecji.^3-5 Większość wyizolowanych szczepów MenW należała do bardzo zjadliwego kompleksu klonalnego ST-11, który na początku XXI wieku pojawił się w Arabii Saudyjskiej. Podobnie jak w przypadku zachorowań wywołanych zjadliwą odmianą MenC, większość chorych stanowiła młodzież i młodzi dorośli, a nie niemowlęta, natomiast śmiertelność była prawie 2-krotnie większa niż w przypadku IChM wywołanej przez pozostałe grupy serologiczne.

Uwagę na ten problem zwrócono niedawno w czasopiśmie „Eurosurveillance”, publikując wyniki badania epidemiologicznego zaplanowanego i przeprowadzonego w 13 krajach europejskich, w tym w Polsce, w którym prześledzono epidemiologię IChM w latach 2013–2017.⁶ Wykazano, że choć w ciągu tych 5 lat ogólna zapadalność na IChM nie zmieniła się istotnie, to częstość zachorowań wywołanych przez MenW oraz ich udział w ogólnej liczbie przypadków wyraźnie się zwiększyły (p. tab.). Największy wzrost zapadalności na IChM wywołaną przez MenW obserwowano w Holandii, Norwegii, Hiszpanii, Szwecji, Szwajcarii, Niemczech i Anglii. Autorzy badania sprawdzili również, za jaki odsetek zachorowań na IChM wywołaną przez MenW odpowiadał zjadliwy cc11. Wykazano, że ogółem odsetek ten zwiększył się z 64% w 2013 roku do 86% w 2016 roku, obserwowano jednak istotne różnice między krajami. W Czechach cc11 odpowiadał średnio za 1 na 6 przypadków IChM wywołanych przez MenW rocznie, a w Szwajcarii za 31 na 35 przypadków. Duży odsetek (>80%) zachorowań na IChM wywołaną przez MenW należące do zjadliwego cc11 zarejestrowano także w Holandii, gdzie trend wzrostowy obserwuje się od października 2015 roku. W ramach nadzoru epidemiologicznego nad IChM w Holandii w okresie od stycznia 2015 roku do czerwca 2018 zgłoszono 565 przypadków IChM, w tym 204 wywołane przez MenW, z których 93% należało do zjadliwego cc11. Obraz kliniczny, podobnie jak w przypadku zachorowań wywołanych przez inne grupy meningokoków należących do cc11, był nietypowy i charakteryzował się dużą śmiertelnością. W obrazie klinicznym dominowała sepsa (46%), częściej niż zwykle występowały objawy zapalenia płuc (12%), a rzadziej niż zwykle zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (17%). Aż 16% chorych na IChM prezentowało objawy zakażenia przewodu pokarmowego, przy jednoczesnym braku objawów charakterystycznych dla IChM. Śmiertelność wśród chorych na IChM wywołaną przez MenW wyniosła 16% i była znacznie większa niż w przypadku zachorowań wywołanych pozostałymi grupami meningokoków (0,6–2,4%), osiągając 52% wśród chorych z biegunką bez typowych objawów dla IChM.⁷

Meningokoki grupy W w Polsce

Ryc. 1. Dystrybucja grup serologicznych meningokoków odpowiedzialnych za IChM w latach 2010–2019 w Polsce. Źródło: KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) w Polsce w 2019 roku.

Ryc. 2. Zachorowania na IChM wywołaną przez MenW w latach 2014–2019 w Polsce. Źródło: KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) w Polsce w 2019 roku

Ryc. 3. Dystrybucja grup serologicznych meningokoków odpowiedzialnych za IChM w poszczególnych grupach wiekowych w 2019 roku w Polsce. Źródło: KOROUN. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) w Polsce w 2019 roku

O czym warto pomyśleć już teraz

Czy powyższe obserwacje powinny nas skłaniać do zmian przyzwyczajeń dotyczących stosowania szczepionek przeciwko meningokokom? O ile nie ma wątpliwości, że szczepionkę przeciwko MenB należy nadal szeroko stosować, to może w miejsce monowalentnej szczepionki przeciwko MenC warto rozważyć wprowadzenie skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y (MenACWY)? Liczba zachorowań wywołanych przez MenW zaczyna już przewyższać liczbę zachorowań wywołanych przez MenC u dzieci w 1. roku życia, co oznacza, że najlepszym okresem na szczepienie MenACWY jest wiek niemowlęcy. Być może wskazane byłoby też podanie tego preparatu nieszczepionym dzieciom i młodzieży, również tym, którzy wcześniej otrzymali tylko szczepionkę przeciwko MenC. Warto również pamiętać o nietypowym przebiegu klinicznym zachorowań wywołanych przez MenW należące do kompleksu klonalnego ST-11.

W wielu krajach europejskich w odpowiedzi na zwiększenie liczby zachorowań wywołanych przez MenW należące do zjadliwego cc11, do krajowych powszechnych programów szczepień wprowadzono skoniugowaną szczepionkę MenACWY. W Wielkiej Brytanii od sierpnia 2015 roku szczepionkę tę podaje się młodzieży w wieku 13–18 lat oraz studentom do 25. roku życia, a we Włoszech od 2017 roku szczepi się młodzież w wieku 12–18 lat. W 2018 roku w Holandii skoniugowaną szczepionkę MenACWY wprowadzono do programu szczepień dla niemowląt w wieku 14 miesięcy oraz dzieci i młodzieży w wieku 14–18 lat. W Grecji od 2011 roku z MenACWY mogą korzystać dzieci i młodzież w wieku 11–16 lat, a w Austrii od 2012 roku szczepi się dzieci w wieku 12–13 lat.^6,9,10

Co ciekawe, są już pewne doniesienia o potencjalnie szerszym zakresie działania białkowej szczepionki przeciwko MenB (4CMenB; Bexsero), obejmującym również meningokoki z innych grup serologicznych. Stwierdzono bakteriobójcze działanie 4CMenB przeciwko 45–90% inwazyjnym szczepom Men C, Y i W zebranym w Niemczech, Wielkiej Brytanii, Francji i Brazylii. W surowicy krwi pobranej od niemowląt szczepionych preparatem Bexsero wykazano bakteriobójczą aktywność przeciwko hiperwirulentemu szczepowi MenW należącemu do kompleksu klonalnego ST-11, przy jednoczesnym zmniejszeniu zachorowań wywołanych tym szczepem.^11,12