Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce nie zwiększa ryzyka małopłytkowości immunologicznej

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował dr med. Paweł Stefanoff, Pracownia Epidemiologii Chorób Zwalczanych Drogą Szczepień Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie

Skróty: ITP – pierwotna małopłytkowość immunologiczna, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Wprowadzenie

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest jednym z niepożądanych odczynów poszczepiennych, który może wystąpić w ciągu 6 tygodni po podaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Znane są także przypadki małopłytkowości po naturalnym zachorowaniu na odrę lub różyczkę. ITP u dzieci zwykle utrzymuje się krótko, a co najmniej w 2/3 przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy. Częstość występowania ITP po podaniu szczepionki MMR jest bardzo różna, nie ma też jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy szczepienie to zwiększa ryzyko ITP w porównaniu z ryzykiem obserwowanym w populacji oraz po naturalnym zachorowaniu. Nie wiadomo także, czy szczepienie może wpływać na występowanie nawrotów lub zaostrzeń ITP.

Pytania kliniczne

Czy istnieje związek między podaniem skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce a występowaniem pierwotnej małopłytkowości immunologicznej?
Jaka jest częstość ITP po szczepieniu MMR, a jaka po naturalnym zachorowaniu na odrę lub różyczkę?
Czy przebieg i czas trwania ITP po podaniu szczepionki MMR różni się od przebiegu i czasu trwania ITP po naturalnym zachorowaniu na odrę lub różyczkę?
Czy podanie szczepionki MMR zwiększa ryzyko nawrotu ITP u osób, które w wywiadzie przeszły epizod ITP (związany lub niezwiązany z wcześniejszym podaniem MMR)?

Metodyka

przegląd systematyczny

Dobór badań

Przeszukano bazę Ovid Medline (z lat 1950–2010) oraz piśmiennictwo do zidentyfikowanych badań. Analizą objęto badania obserwacyjne dotyczące wystąpienia ITP po podaniu szczepionki MMR oraz po naturalnym zachorowaniu na odrę lub różyczkę u dzieci do 18. roku życia.

Interwencja

W analizowanych badaniach dzieci otrzymywały (zgodnie z obowiązującym w danym kraju programem szczepień) szczepionkę MMR.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główne: (1) ITP występująca po podaniu szczepionki MMR, (2) ITP występująca po naturalnym zachorowaniu na odrę, (3) ITP występująca po naturalnym zachorowaniu na różyczkę;
– dodatkowe: (1) liczba płytek krwi, (2) krwawienie lub inne następstwa małopłytkowości, (3) przewlekła ITP, (4) ustąpienie ITP, (5) nawrót lub zaostrzenie ITP po podaniu MMR.
Definicje i metody pomiaru:
– ITP – zmniejszenie liczby płytek krwi do wartości <150 000/mm³ oraz potwierdzenie małopłytkowości w badaniu rozmazu krwi obwodowej lub wystąpienie klinicznych objawów małopłytkowości (samoistnych krwawień);
– ITP po podaniu MMR – wystąpienie ITP u osoby, która otrzymała szczepionkę MMR (autorzy przeglądu nie ograniczyli czasu między szczepieniem MMR i wystąpieniem ITP, chociaż przyjmuje się, że ryzyko wystąpienia ITP jest największe w ciągu 6 tygodni po szczepieniu – przyp. red.); wynik przedstawiano jako liczbę epizodów ITP w przeliczeniu na 100 000 dawek szczepionki;
– przewlekła ITP – małopłytkowość trwająca >6 miesięcy od chwili rozpoznania;
– ustąpienie ITP – wyrażano jako odsetek osób, u których 6 miesięcy po rozpoznaniu ITP liczba płytek krwi uległa normalizacji; określano też czas od podania MMR do ustąpienia małopłytkowości;
– nawrót ITP – oceniano u osób, które w przeszłości przebyły epizod ITP (związany lub niezwiązany z wcześniejszym szczepieniem MMR);
– zaostrzenie ITP – oceniano u osób chorych na przewlekłą ITP.

Wyniki

Zidentyfikowano 12 badań przeprowadzonych w 7 krajach europejskich, w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Japonii, w których opisano wystąpienie ITP po podaniu szczepionki MMR (badania różniły się m.in. pod względem sposobu obserwacji po szczepieniu), oraz 4 badania dotyczące wystąpienia ITP po naturalnym zachorowaniu na odrę (1) lub różyczkę (3).
– Częstość ITP po szczepieniu MMR znacznie się różniła w poszczególnych badaniach (mediana 2,6/100 000 dawek; zakres od 0,087/100 000 dawek [w Japonii w latach 1994–2004] do 4/100 000 dawek [w Wielkiej Brytanii w latach 1988–1999]; w 7 badaniach zakres od 2,6/100 000 dawek do 4/100 000 dawek). U 90–95% dzieci małopłytkowość ustąpiła w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania (5 badań).
– Częstość ITP po naturalnym zachorowaniu na odrę wynosiła 33/100 000 osób (1 badanie, 30 000 dzieci w wieku szkolnym, lata 1963–1964).
– Częstość ITP po naturalnym zachorowaniu na różyczkę była bardzo różna w poszczególnych badaniach (odpowiednio: 6/100 000 osób [1 badanie, 16 441 dzieci, 1958 r.], 1200/100 000 osób [1 badanie, 1183 dzieci, 1965 r.] i 63/100 000 osób [1 badanie, 14 322 dzieci, lata 1976–1977]).
– U dzieci z ITP po podaniu MMR, w porównaniu z dziećmi z ITP niezwiązaną ze szczepieniem, czas wstępnej hospitalizacji był krótszy (3 vs 5 dni), a odsetek dzieci z liczbą płytek krwi >20 000/mm³ był większy (33 vs 19%), jednak nie ma danych pozwalających oszacować istotność statystyczną tych różnic (1 badanie).
– Wśród dzieci z ITP po podaniu MMR klinicznie istotne krwawienia obserwowano w pojedynczych przypadkach (krwawienie z przewodu pokarmowego – u 5 dzieci, krwawienie do płuc – 1 dziecko, krwiomocz – 1 dziecko). Pięcioro dzieci wymagało przetoczenia krwi z powodu krwawienia, a jednemu usunięto śledzionę. Jedno dziecko zmarło w wyniku krwawienia śródczaszkowego (w następstwie urazu).
– U żadnego dziecka z grupy 131 dzieci, które w przeszłości przebyły epizod ITP (niezwiązany ze szczepieniem – 94, związany z podaniem MMR – 26, związany z innym szczepieniem – 11), nie stwierdzono ITP po podaniu MMR (ani po szczepieniu podstawowym, ani po dawce przypominającej; 6 badań).
– U żadnego spośród 3 dzieci chorych na przewlekłą ITP nie obserwowano pogorszenia po podaniu MMR (1 badanie).

Wnioski

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna rzadko występuje po podaniu skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce, a jeśli wystąpi, to zazwyczaj ustępuje w ciągu 6 miesięcy i nie zagraża życiu. Według autorów przeglądu, szczepienie MMR jest bezpieczne i nawet dzieciom, które w przeszłości przebyły epizod małopłytkowości, należy podać tę szczepionkę zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień.

Komentarz

dr med. Paweł Stefanoff
Pracownia Epidemiologii Chorób Zwalczanych Drogą Szczepień
Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie

Co już wiadomo na ten temat?
Wyniki rutynowego nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP) prowadzonego w wielu krajach, a potwierdzone analizami Komisji ds. Bezpieczeństwa Szczepień Amerykańskiego Instytutu Medycyny,[1] wskazują na istnienie związku przyczynowego pomiędzy podaniem trójskładnikowej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) a występowaniem małopłytkowości immunologicznej (ITP).

Czego jeszcze nie wiadomo?
Jak dotąd brakowało wiarygodnych badań oceniających zarówno ryzyko wystąpienia ITP po podaniu szczepionki MMR, jak i ryzyko nawrotu małopłytkowości, która w przeszłości wystąpiła w związku ze szczepieniem lub niezależnie od niego.

Co nowego wnosi badanie?
Badanie Mantadakisa i wsp. jest pierwszym systematycznym przeglądem badań, w którym oceniono ryzyko wystąpienia ITP po szczepieniu MMR, w porównaniu z ryzykiem wystąpienia tego powikłania po naturalnym zachorowaniu na odrę i różyczkę. Wyniki zidentyfikowanych badań obserwacyjnych dotyczące ryzyka ITP są bardzo niejednorodne. Natomiast w większości badań u ponad 90% dzieci obserwowano ustąpienie objawów ITP w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania. U dzieci, u których w przeszłości wystąpiła małopłytkowość, nie stwierdzono nawrotu choroby po podaniu MMR. Dostępne dane wskazują zatem, że korzyści wynikające ze szczepienia MMR (ochrona przed trzema chorobami zakaźnymi) przewyższają ryzyko nawrotu małopłytkowości, które jest znikome.

Czy wyniki badania są wiarygodne?
Autorzy systematycznego przeglądu piśmiennictwa nie odnaleźli żadnego badania z randomizacją, a jedynie badania obserwacyjne – wyniki nadzoru NOP. Badania zakwalifikowane do analizy prowadzono w różnych latach – od wczesnych lat 80. XX wieku do roku 2008. Należy pamiętać, że sprawność nadzoru w wykrywaniu NOP zmieniła się w tym czasie (wpływa na to wiele czynników) i może się różnić w poszczególnych krajach. Tym można tłumaczyć znaczne różnice w oszacowanym ryzyku wystąpienia ITP po szczepieniu MMR w poszczególnych badaniach (46-krotna różnica!). Autorzy przeglądu systematycznego mieli też problemy z ustaleniem jednolitych definicji punktów końcowych, gdyż sposób ich oceny był różny w poszczególnych badaniach. Pomimo tych ograniczeń przedstawione wyniki wskazują, że po podaniu szczepionki MMR małopłytkowość występuje rzadziej niż po naturalnym przechorowaniu odry lub różyczki oraz ma łagodniejszy przebieg. Dane wskazujące na brak związku między podaniem szczepionki MMR a ryzykiem nawrotu małopłytkowości są bardzo ograniczone, choć mają duże znaczenie kliniczne.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?
Wyniki pracy Mantadakisa i wsp. są istotne dla lekarzy prowadzących szczepienia. Wskazują one, że ITP występuje bardzo rzadko po szczepieniu MMR, a jeśli już wystąpi, to w >90% przypadków ustępuje samoistnie. Dzieci, u których wcześniej wystąpiła małopłytkowość jako powikłanie poszczepienne lub z innego powodu, powinny być szczepione przeciwko odrze, śwince i różyczce zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Institute of Medicine. Measles and mumps vaccines. W: Stratton K .R., Howe C.J., Johnston R.B. Jr. (red.): Adverse events associated with childhood vaccines. Evidence bearing on causality. Washington, DC, National Academy Press, 1994: 163–169