24 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Onkologia - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

W jaki sposób oraz u kogo stosować znaczniki po biopsji piersi?

31.01.2013
A plea for biopsy marker: how, why and why not clipping after breast biopsy?
I. Thomassin-Naggara, L. Lalonde, J. David, E. Darai, S. Uzan, I. Trop
Breast Cancer Research and Treatment, 2012; 132: 881–893

Tłumaczyła lek. Bogna Stępień
Konsultował dr hab. med. Tadeusz J. Popiela, Katedra Radiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Skróty: FDA – Food and Drug Administration, MR - obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego, TK – obrazowanie techniką tomografii komuterowej, USG - ultrasonografia

Reprinted from Breast Cancer Research and Treatment, 2012; Vol. 132, I. Thomassin-Naggara, L. Lalonde, J. David, E. Darai, S. Uzan, I. Trop "A plea for biopsy marker: how, why and why not clipping after breast biopsy?", pp.: 881–893, Copyright © 2012, with kind permission from Springer Science + Business Media.

Wprowadzenie

W czerwcu 2011 roku, we Francji oraz w kanadyjskiej prowincji Quebec przeprowadzono wśród radiologów ankietę, która miała na celu określenie i porównanie aktualnych opinii i trendów dotyczących pozostawiania w piersi znaczników po wykonanej biopsji. We Francji odpowiedzi udzieliło 29,9% radiologów (131 spośród 438), natomiast w Quebecu – 43% (46 spośród 107). Ten relatywnie duży odsetek odpowiedzi wskazuje na znaczne zainteresowanie tematem. Co więcej, na pytanie "czy pani/pana postępowanie w zakresie pozostawiania znacznika po biopsji piersi uległo zmianie w ciągu ostatnich 5 lat?", odpowiedzi twierdzącej udzieliło 55,2% radiologów biorących udział w badaniu. Większość z nich stwierdziła, że obecnie pozostawiają klipsy (tj. znaczniki) częściej niż czynili to dawniej. Pierwsze artykuły opisujące zastosowanie klipsów po biopsji piersi opublikowały 20 lat temu zespoły badawcze kierowane przez Burbanka i Liberman. W tym samym czasie wprowadzono igły o większej średnicy światła, służące do stereotaktycznej biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią.1 Wkrótce potem pozostawianie znaczników po biopsji piersi stało się standardowym postępowaniem pozwalającym na identyfikację punktu odniesienia podczas późniejszej obserwacji lub wycięcia zmiany.2-5 Obecnie klipsy stosuje się powszechnie, a na rynku dostępnych jest kilka różnych systemów; stopniowo rozszerzeniu ulegają też wskazania do ich użycia. Nie ma jednak danych ujmujących szczegółowo częstość stosowania znaczników do biopsji przeprowadzanych pod kontrolą ultrasonografii (USG) oraz biopsji stereotaktycznych*. W poszczególnych ośrodkach stosuje się znacząco odmienne procedury: o ile w większości szpitali po biopsji stereotaktycznej pozostawia się znaczniki, to po biopsji pod kontrolą USG klipsowanie jest rzadką praktyką. W niektórych ośrodkach po biopsji wykonanej pod kontrolą USG klipsy stosuje się tylko wówczas, gdy u chorej zaplanowano systemowe leczenie indukcyjne (w celu oznaczenia położenia guza). Z kolei w innych ośrodkach standardowo umieszcza się znacznik po każdej biopsji przeprowadzonej pod kontrolą USG.

Celem tego artykułu jest przegląd wskazań, możliwości oraz sposobów umieszczania znaczników po biopsji piersi przeprowadzonej pod kontrolą badań obrazowych oraz omówienie potencjalnych trudności związanych z klipsowaniem. Autorzy tego tekstu uważają, że klipsy należy pozostawiać po każdej interwencji przezskórnej.

____________________
* Biopsja stereotaktyczna jest zamiennym określeniem na biopsję wykonywaną pod kontrolą mammografii. Nazwa związana jest z koniecznością wykonania 2 "stereotaktycznych" zdjęć zmiany pod tym samym kątem ale z symetrycznym odchylenie +/- względem osi 0, co pozwala na precyzyjne wyliczenie parametrów celu – przyp. kons.

Dlaczego należy pozostawić znacznik?

Podejście do diagnostyki i postępowania w przypadku chorób piersi uległo w ostatnich latach znaczącym przemianom: dzięki rozwojowi zaawansowanych technik obrazowania, precyzyjna lokalizacja i określenie granic zmian występujących w piersiach pozwoliły zmniejszyć rozległość operacji. Zastosowanie klipsów pozwala na precyzyjną lokalizację zmiany, co zazwyczaj prowadzi do zmniejszenia objętości fragmentu gruczołu, który usuwa się podczas operacji. Zanim wprowadzono znaczniki, lokalizacja zmiany opierała się na ultrasonograficznej identyfikacji krwiaka po uprzedniej biopsji,6 albo na mammograficznej identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych znajdujących się w sąsiedztwie zmiany podczas jej przedoperacyjnego oznaczenia za pomocą igły lokalizacyjnej.1 Jednak wskutek małej precyzji tych metod, objętość wycinanego fragmentu gruczołu była znaczna.7 Jeśli nie stosowano znaczników, odsetek przypadków, w których zmianę oznaczoną igłą lokalizacyjną wycięto z marginesem zdrowych tkanek wynosił 31–62%; w przypadkach, w których wykorzystano klips, odsetek ten zwiększał się do 90%.11

Klipsy można umieszczać po wszystkich rodzajach biopsji przezskórnych; w dalszej części artykułu przedstawiono argumenty przemawiające za takim postępowaniem. Podstawowe wskazania do umieszczania klipsów wyszczególniono w tabeli 1.

Tabela 1. Podstawowe wskazania do umieszczania klipsów

po biopsjach stereotaktycznych
  • doszczętne usunięcie docelowej zmiany;
  • zmiana widoczna tylko w jednej projekcji;
  • umożliwienie identyfikacji oraz rozróżnienia poszczególnych bioptowanych miejsc (jeśli wykonano kilka biopsji);
  • biopsja dotyczy zmiany pierwotnie uwidocznionej za pomocą MR, a wykonywana jest pod kontrolą badania obrazowego typu second look
  • po biopsjach pod kontrolą USG
  • zmiana <5 mm;
  • torbiel złożona;
  • skuteczna chemioterapia neoadiuwantowa;
  • wątpliwości co do poprawności korelacji USG z mammografią;
  • biopsja dotyczy zmiany pierwotnie uwidocznionej za pomocą MR, a wykonywana jest pod kontrolą badania obrazowego typu second look
  • umożliwienie identyfikacji oraz rozróżnienia poszczególnych bioptowanych miejsc (jeśli wykonano kilka biopsji);
  • doszczętne usunięcie docelowej zmiany podczas biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią;
  • po biopsjach pod kontrolą MR
  • zawsze
  • Oznaczenie zmian docelowych dla biopsji stereotaktycznej

    Klipsy należy pozostawić zawsze, gdy za pomocą stereotaktycznej biopsji (gruboigłowej – przyp. kons.) całkowicie usunięto zmianę (dotyczy to najczęściej przypadków, w których celem biopsji jest skupisko mikrozwapnień; ryc. 1.).12,13

    Ryc. 1. Przydatność umieszczenia klipsa po biopsji przezskórnej i całkowitym usunięciu zmiany widocznej w mammografii
    U 52-letniej kobiety stwierdzono skupisko nieregularnych mikrozwapnień w górnych kwadrantach lewej piersi, umiarkowanie podejrzanych (BI-RADS 4) i wymagających biopsji przezskórnej. A - obraz mammograficzny lewej piersi w projekcji kranio-kaudalnej (CC) ukazujący skupisko mikrozwapnień (strzałka); B - posłużono się urządzeniem do biopsji typu Intact® BLES; zdjęcie preparatu potwierdziło usunięcie skupiska mikrozwapnień w całości; na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano naciekającego raka przewodowego, wymagającego dalszego leczenia chirurgicznego; C - obraz mammograficzny w projekcji CC po biopsji potwierdza odpowiednie położenie klipsa w miejscu, w którym uprzednio znajdowały się mikrozwapnienia (w piersi nie są widoczne żadne resztkowe mikrozwapnienia).

    Klipsów należy także używać do oznaczenia dowolnej zmiany wstępnie zidentyfikowanej tylko w jednej projekcji mammograficznej - najczęściej zaburzenia architektoniki lub asymetrycznego zagęszczenia. Ponadto klipsy umożliwiają pewne wskazanie miejsca, które poddano biopsji, pomimo że zastosowanie znieczulenia miejscowego i utworzenie się krwiaka po biopsji mogą czasowo zamazać obraz zmiany.

    Oznaczenie zmian docelowych dla biopsji pod kontrolą USG

    Zmiany poddawane biopsji przezskórnej pod kontrolą USG w większości przypadków pozostają widoczne. Jednakże gdy rozmiary bioptowanej zmiany są małe, a także wówczas, gdy używa się biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią, lub też gdy biopsji poddaje się zmiany częściowo torbielowate, może dojść do całkowitego usunięcia zmiany lub może ona przestać być wyraźnie widoczna. Ponadto zmiany będące następstwem biopsji łatwo mogą zamaskować właściwą zmianę, co uzasadnia umieszczanie klipsów po wszystkich rodzajach interwencji. Umieszczanie klipsów po biopsji pod kontrolą USG jest łatwe i jednoznacznie wskazuje miejsce wykonania biopsji; dokładne położenie znacznika w obrębie zmiany można ustalić bezpośrednio podczas jego umieszczania. Według doniesień Philipsa dokładność, z jaką umieszczano znacznik po biopsji pod kontrolą USG była większa (średnia odległość od klipsa do zmiany docelowej wynosiła 1,1 mm) niż w przypadku biopsji stereotaktycznej (średnia odległość od klipsa do zmiany docelowej wynosiła 5–10 mm).14-16

    Oznaczenie zmian widocznych w badaniu rezonansu magnetycznego

    W sytuacji, w której podejrzana zmiana jest widoczna wyłącznie w badaniu techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonanse – MR), biopsję wykonuje się pod kontrolą tej metody. Pozostawienie znacznika jest w tej sytuacji konieczne, aby wskazać miejsce poddane biopsji w kontrolnych badaniach z użyciem MR, a także aby umożliwić identyfikację tego miejsca podczas mammografii (jedynym sposobem potwierdzenia poprawności wycięcia fragmentu gruczołu uprzednio bioptowanego jest potwierdzenie, że w preparacie widoczny jest klips).
    Z uwagi na trudności w potwierdzeniu poprawnego umieszczenia klipsa na skutek zmian pojawiających się w obrazie MR po biopsji, autorzy zalecają, aby po biopsji przeprowadzonej pod kontrolą MR wykonać badanie mammograficzne (zdjęcie). Stosowanie klipsów po biopsji piersi jest korzystne nie tylko dla radiologa, ale ułatwia również pracę chirurga, onkologa i patologa.

    Przydatność klipsów dla radiologa

    Postępowanie z mnogimi zmianami

    Uwidocznienie położenia klipsów na zdjęciach mammograficznych wykonanych po biopsji ułatwia porozumienie pomiędzy członkami zespołu interdyscyplinarnego. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chorych, u których potwierdzono chorobę wieloogniskową lub obejmującą znaczny obszar (ryc. 2.).17 Mnogość miejsc poddawanych biopsji może prowadzić do zróżnicowanych wyników histopatologicznych dla każdego bioptowanego miejsca: niektóre zmiany wymagają wycięcia, a inne jedynie obserwacji. W takich sytuacjach użycie klipsów pozwala na precyzyjne zaplanowanie leczenia chirurgicznego oraz ułatwia obserwację zmian w późniejszych kontrolnych badaniach mammograficznych.

    Ryc. 2. Przydatność umieszczenia klipsów w przypadku zmian wieloogniskowych
    U 63-letniej kobiety o gęstej gruczołowej budowie piersi uwidoczniono podczas przesiewowej mammografii asymetryczne zagęszczenie z mikrozwapnieniami w kwadrancie górnym wewnętrznym lewej piersi. Dla dokładniejszej oceny wykonano badanie USG: A - W USG dostrzeżono 2 bardzo podejrzane, nieregularne zmiany (BI-RADS 5) na godz. 11 (jedna z nich znajdowała się w pobliżu brodawki, a druga bardziej obwodowo); obie zmiany poddano przezskórnej biopsji gruboigłowej pod kontrolą USG, wykorzystując igłę 14 G; w obu zmianach pozostawiono znacznik. B - Bezpośrednio po biopsji wykonano zdjęcia mammograficzne w projekcji CC i bocznej, uwidaczniając wyraźnie obie loże biopsyjne: górny klips znajduje się w obszarze mikrozwapnień z zaburzeniem struktury, zaś druga loża 4 cm niżej; wynik badania histopatologicznego potwierdził w obu zmianach naciekającego raka przewodowego, co z kolei upoważnia do rozpoznania choroby wieloogniskowej. C - Znaczniki widocznie w miejscach, które poddano biopsji, oraz mammografie wykonane po biopsji są przydatne w celu optymalnego zaplanowania przyszłej interwencji chirurgicznej.

    Umożliwienie korelacji pomiędzy różnymi metodami obrazowania

    W przypadkach, w których pojawiają się wątpliwości co do korelacji wyników uzyskanych poszczególnymi metodami obrazowania, umieszczenie klipsa po biopsji może pomóc w upewnieniu się, że właściwie interpretowano dostępne wyniki badań obrazowych.18 Odnosi się to zwłaszcza do zmian wykrytych w mammografii, które próbuje się również uwidocznić w ultrasonografii, a także zmian widocznych pierwotnie tylko w badaniu MR, które próbuje się wtórnie zlokalizować w badaniu USG (tzw. second-look ultrasound; ryc. 3.).

    Ryc. 3. Przydatność umieszczenia klipsów w procesie korelacji wyników różnych metod obrazowania
    U 54-letniej chorej z wykrytym wieloogniskowym naciekającym rakiem przewodowym prawej piersi wykonano przed operacją badanie techniką MR: A - po podaniu środka cieniującego w projekcjach poprzecznych w obrazach subtrakcyjnych oprócz rozpoznanej uprzednio złośliwej zmiany w prawej piersi uwidoczniono niejednoznaczną (BIRADS 4), kolejną wzmacniającą zmianę o wielkości 7 mm położoną na pograniczu kwadrantów wewnętrznych lewej piersi; B – następowe celowane badanie USG ujawniło hipoechogeniczną zmianę w tym samym kwadrancie piersi, w którym znajdowała się zmiana wzmacniająca w MR; wykonano pod kontrolą USG biopsję gruboigłową (igła 14 G) i pozostawiono klips; badanie histopatologiczne materiału wykazało zmiany włóknisto-torbielowate; C – w kolejnym badaniu MR w projekcji poprzecznej (sekwencja T1-zależna bez podania środka cieniującego), wykonanym po uprzedniej biopsji, widać że zmiana poddana biopsji pod kontrolą USG nie odpowiada podejrzanemu ognisku wzmacniającemu w MR i jest położona bardziej powierzchownie; zdjęcie mammograficzne wykonane podczas celowanego badania tej okolicy uwidoczniło zaburzenie struktury do tyłu od znacznika. W związku z tym wykonano biopsję stereotaktyczną; D - powtórnie wykonano badanie techniką MR (obrazy T1-zależne), które potwierdziło adekwatność biopsji stereotaktycznej: nowy klips (czarna strzałka) poprawnie umiejscowiony w centrum wzmacniającej zmiany (przerywana strzałka), w zestawieniu z pierwszym klipsem (biała strzałka); ostateczne badanie histopatologiczne potwierdziło obecność raka przewodowego in situ; E - zdjęcie mammograficzne w projekcji bocznej, wykonane po biopsji, widoczne klipsy założone podczas obu biopsji w kwadrantach wewnętrznych lewej piersi.

    Meissnitzer19 potwierdził zasadność umieszczania znaczników i badań kontrolnych po ultrasonograficznej ocenie typu second look i biopsji: wśród 154 zmian poddanych biopsji pod kontrolą USG i zweryfikowanych histologicznie jako niezłośliwe, u 80 chorych wykonano kontrolne badanie techniką MR, stwierdzając, że w 10 przypadkach (12,5%) zmiany widoczne we wtórnym do rezonansu magnetycznego badaniu USG i bioptowane pod kontrolą tej metody obrazowania w rzeczywistości nie odpowiadały zmianom wykrytym w MR! U 9 chorych z tej grupy wykonano kolejną biopsję (tym razem pod kontrolą MR), wykrywając w 5 przypadkach zmianę złośliwą. Dlatego wykonując biopsję zmiany zidentyfikowanej w ultrasonografii, stosowanej jako metoda second look, zawsze należy umieścić znacznik w miejscu poddanym biopsji, a następnie potwierdzać poprawność korelacji pomiędzy wynikiem USG a MR za pomocą kontrolnego MR. W praktyce autorów artykułu często w dniu biopsji wykonuje się skrócone badanie MR piersi bez podania kontrastu, aby ustalić wzajemną relację miejsca położenia znacznika i zmiany docelowej. Taka metoda ma szczególną rolę w początkowym okresie stosowania opisywanej procedury przez danego lekarza, z uwagi na konieczny czas nabywania doświadczenia (krzywa uczenia).

    Obserwacja zmian niezłośliwych

    Znaczniki ułatwiają obserwację zmian niezłośliwych. Kobiety z mnogimi litymi zmianami często podlegają kontroli przez wiele lat, a znaczniki wyraźnie wskazują, z których guzków pobierano materiał do badania. Dzięki temu można uniknąć wielokrotnego poddawania biopsji tych samych zmian (np. po zmianie ośrodka prowadzącego obserwację). Co więcej, gdy niezłośliwe guzy, takie jak gruczolakowłókniaki zostaną w całości usunięte w biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią, obecność znacznika w miejscu usuniętej zmiany ułatwia ocenę wyników kontrolnych badań obrazowych.

    Przydatność klipsów dla onkologa

    Oznaczenie guza przed chemioterapią neoadiuwantową

    Chemioterapię neoadiuwantową stosuje się przed operacją wykonywaną z powodu raka piersi w celu opanowania choroby i zmniejszenia wielkości guza pierwotnego. Obserwowana obecnie skuteczność takiego przedoperacyjnego leczenia powoduje, że często dochodzi do całkowitej lub niemal całkowitej regresji guza, a w badaniach obrazowych nie stwierdza się radiologicznych nieprawidłowości, które mogłyby wskazać miejsce i zakres operacji. W grupie 28 chorych, które poddano przedoperacyjnej chemioterapii, takie zjawisko dotyczyło przeszło połowy z nich (16/28; 57%);20 odsetek powodzeń jest zróżnicowany w zależności od schematu leczenia. Zatem, aby uzyskać pewność, że wyjściową lokalizację nowotworu złośliwego będzie można dokładnie określić po zakończeniu chemioterapii neoadiuwantowej, powinno się każdorazowo umieszczać klips w obrębie guza złośliwego w celu oznakowania jego loży.20-22 W wielu ośrodkach klips umieszcza się na końcu całej procedury biopsji przezskórnej (ryc. 4.). Jeśli tego nie zrobiono, można wprowadzić znacznik podczas implantacji portu zapewniającego dostęp do dużych naczyń żylnych przed rozpoczęciem chemioterapii.

    Ryc. 4. Przydatność umieszczenia klipsa w guzie przed rozpoczęciem chemioterapii neoadiuwantowej
    U 56-letniej kobiety, u której zmiana była wyczuwalna palpacyjnie w kwadrantach górnych prawej piersi: A - mammografia prawej piersi potwierdza obecność gęstej, nieregularnej, słabo ograniczonej zmiany w kwadrancie górnym zewnętrznym tej piersi; B – w obrazach subtrakcyjnych MR w projekcji poprzecznej prawej piersi po podaniu środka kontrastowego widać wzmacniającą zmianę na godz. 11, a także drugą zmianę, położoną powyżej i bocznie (biała strzałka); dodatkowe badania, w tym biopsja pod kontrolą USG, doprowadziły do rozpoznania wieloogniskowego naciekającego raka przewodowego; C - mammografia prawej piersi po chemioterapii uwidacznia brak stwierdzonych uprzednio ognisk; w odpowiednich miejscach pozostały jedynie znaczniki, wskazując uprzednie położenie guzów.

    Przydatność klipsów dla chirurga

    Przedoperacyjne zakładanie igły lokalizacyjnej

    Jak wspomniano, jednoznaczne uwidocznienie miejsc poddanych biopsji na zdjęciach mammograficznych wykonanych po biopsji ułatwia zaplanowanie leczenia chirurgicznego, zapewniając pewny punkt odniesienia dla przedoperacyjnego znakowania igłą lokalizacyjną. Uematsu i wsp.23 wykazali możliwość przedoperacyjnego założenia igły lokalizacyjnej pod kontrolą tomografii komputerowej (TK) z wykorzystaniem znaczników umieszczonych podczas biopsji stereotaktycznej wspomaganej próżnią. Rola klipsów jest szczególnie istotna w przypadkach, w których występuje kilka lóż pobiopsyjnych.

    Oznaczenie granic rozległości zmiany

    W przypadku większych zmian biopsję wykonuje się zwykle w kilku miejscach. Ma to na celu ustalenie zakresu zmiany oraz określenie objętości fragmentu gruczołu sutkowego, który trzeba będzie wyciąć. Obecność wielu ognisk lub rozległego utkania raka przewodowego in situ i obecność klipsów w miejscach, w których wykonano wcześniej biopsje ułatwia zaplanowanie zabiegu. Klipsy służą jako łatwe do identyfikacji punkty orientacyjne, pozwalając na przedoperacyjne wprowadzenie dwóch lub większej liczby igieł lokalizacyjnych w celu wskazania obszaru zajętego przez zmianę. Takie postępowanie umożliwia z kolei zmniejszenie ryzyka niedoszczętności operacji i liczby przypadków, w których konieczna jest reoperacja.24

    Śródoperacyjna nawigacja podczas wycinania zmiany

    W niektórych przypadkach wykrycie znacznika za pomocą USG jest możliwe bezpośrednio na sali operacyjnej.24 W tym celu należy zastosować klipsy o zwiększonej widoczności w USG (tematykę tę omówiono w następnym rozdziale). Odsetek przypadków, w których zachowano zdrowe marginesy operacyjne w ośrodkach postępujących w ten sposób, wynosił 87–90%.11,25 Te wyniki uzyskano jednak podczas leczenia niewielkich liczebnie grup (odpowiednio: 41 i 15 osób) - wymagają one zatem potwierdzenia w większych badaniach.

    Przydatność klipsów dla patologa

    Potwierdzenie usunięcia właściwej zmiany

    Jeśli zmiana poddana biopsji jest niewielka, istnieje możliwość usunięcia jej w całości podczas biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią, czego następstwem są trudności w odnalezieniu zmiany resztkowej w preparacie chirurgicznym. Wzmacniająca w badaniu MR zmiana poddana biopsji pod kontrolą tej metody obrazowania również może nie zostać zidentyfikowana przez patologa. Dlatego klips wskazujący miejsce biopsji, widoczny na wykonanym radiogramie preparatu operacyjnego, ułatwia potwierdzenie, że wycięto odpowiedni fragmentu gruczołu. Sposobem potwierdzenia, że usunięto właściwą zmianę, jest także wykazanie obecności zmian włóknistych, które tworzą się wzdłuż toru igły po biopsji. To samo dotyczy przypadków, w których zastosowano chemioterapię neoadiuwantową, skutkującą całkowitą patologiczną odpowiedzią na leczenie.

    Identyfikacja właściwego fragmentu gruczołu w preparacie po mastektomii

    Klipsy umieszczane w piersi po biopsji są również użyteczne podczas oceny preparatów operacyjnych po mastektomii u kobiet, które przed operacją przeszły biopsję przezskórną. Dzięki temu patolog możne pobrać z preparatu odpowiednie, istotne wycinki do oceny mikroskopowej.

    Rodzaje znaczników

    Pierwsze znaczniki, które pojawiły się na rynku, były przeznaczone do użycia podczas biopsji stereotaktycznych (wykonywanych pod kontrolą mammografii – przyp. kons.). Ponieważ biopsje wykonywane pod kontrolą USG stanowią duży odsetek wszystkich biopsji piersi, producenci opracowali klipsy widoczne także w USG. Niedawno, w związku z rozwojem systemów do biopsji pod kontrolą MR, zaprojektowano klipsy przeznaczone do stosowania w polu magnetycznym. Klipsy biopsyjne można podzielić na trzy grupy: dostępne w handlu gotowe znaczniki metalowe, znaczniki przygotowywane na miejscu według "techniki montrealskiej" oraz znaczniki powleczone materiałem wypełniającym lożę biopsyjną. Technika wprowadzania znacznika jest prosta i wydłuża całkowity czas trwania zabiegu jedynie o kilka minut.

    Gotowe znaczniki metalowe

    Opracowano je jako pierwsze i wciąż są najczęściej używane. Co więcej, są dostępne w różnych kształtach, co pozwala na znakowanie kilku miejsc biopsji. Wszystkie znaczniki tego typu są pochodną klasycznego modelu metalowego klipsa o rozmiarze 2–3 mm; zazwyczaj wykonuje się je z tytanu lub stali nierdzewnej (tab. 2.). Niektóre klipsy zaprojektowano specjalnie do użycia po biopsji wspomaganej próżnią; umieszcza się je za pośrednictwem igły biopsyjnej w loży po biopsji. Innych można używać pod kontrolą USG, systemów stereotaktycznych lub MR; w miejscu poddanym biopsji umieszcza się je manualnie.

    Tabela 2. Zestawienie porównawcze dostępnych klipsów

    Rodzaj znacznikaTechnika obrazowaniaWielkośćDystrybutorWchłanialny materiał wypełniający lożęElement metalowyKształt
    znaczniki metalowe
    MicroMark IIMGR
    USG
    8G
    11G
    Devicor Medical Products tytanwstęga
    UltraCorMGR
    USG
    MR
    14G
    17G
    Bard Biopsy Systems stal nierdzewnawstęga
    UltraclipMGR
    USG
    17GBard Biopsy Systems tytanzwinięta wstęga
    TriMarkMGR
    USG
    9G
    12G
    Hologic tytancylinder "T"
    CeleroMarkMGR
    USG
    12GHologic tytancylinder "T"
    BiomarcMGR
    USG
    MR
    18GEdimex dwutlenek cyrkonu pokryty węglemsztanga
    technika montrealska
    Weck AtrauclipMGR
    USG
    18GWeck Clousure Systems tytanwstęga
    HemaclipMGR
    USG
    18GWeck Clousure Systems tytanwstęga
    klips z materiałem wypełniającym lożę
    MammomarkMGR
    MR
    11G
    9G
    Devicor Medical Productswchłanialny kolagen bydlęcytytanBCA*
    GelMark Ultra/GelMark UltracorMGR
    USG
    MR
    7G–14GBard Biopsy Systemsdrobiny kwasu polimlekowego/poliglikolowegostal nierdzewnaBCA* "S"
    SenoMark/SenoMark Ultracor MRIMGR
    USG
    MR
    7G–14GBard Biopsy Systemspaski "mikrofibry" wykonane z kwasu poliglikolowegostal nierdzewna lub tytan"S", "X", "O", "M"
    StarchMark/StarchMark Ultracor MGR
    USG
    10G–14GBard Biopsy Systemsdrobiny skrobistal nierdzewnaBCA* "V"
    SecurMarkMGR
    USG
    9G–12GHologicsiatka plecionkastal nierdzewna lub tytancylinder "T"
    TumarkUSG
    MR
    18GEdimex  spirala
    HydroMarkMGR
    USG
    MR
    8G–13GAngioTechhydrożel polietylenowo-glikolowystal nierdzewna lub tytanspirala
    Stan na 1 lipca 2011 r.
    MGR - mammografia
    BCA – zwinięta wstążka (symbol raka piersi)

    Technika montrealska

    Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku potwierdzono przydatność wewnątrznaczyniowych mikrospiral embolizacyjnych stosowanych jako znaczników po biopsji piersi. Zainspirowało to Belindę Cupren27 i jej współpracowników z Montrealu do opracowania alternatywnej, niedrogiej metody polegającej na wykorzystaniu małego tytanowego klipsa umieszczanego w miejscu biopsji za pomocą igły o rozmiarze 18 G przeznaczonej do nakłucia lędźwiowego.
    Food And Drug Administration (FDA) dopuszcza do takiego zastosowania dwa rodzaje dostępnych w handlu klipsów: Weck Autraclip28 tylko do biopsji pod kontrolą USG i Hemoclip plus do biopsji stereotaktycznych i biopsji pod kontrolą USG.30
    Klipsy tytanowe, pierwotnie przeznaczone do chirurgicznego zamykania niewielkich naczyń krwionośnych, są fabrycznie pakowane w zestawy po 10 sztuk i umieszczane w pojemniku, z którego mogą być wyjęte i szybko zwinięte przy użyciu niewielkich kleszczyków (np. Hemoclip Plus Applier, Weck Closure Systems) (ryc. 1.). Kilka niewielkich klipsów można przygotować wcześniej i przechowywać w jałowym pojemniku. Po delikatnym wycofaniu mandrynu z prowadnicy igły do nakłucia lędźwiowego jeden z uprzednio przygotowanych zwiniętych klipsów umieszcza się na końcu igły przy użyciu niewielkich jałowych kleszczyków hemostatycznych. Następnie czubek igły unosi się ku górze i delikatnie "ostukuje", aby spowodować przesunięcie się klipsa w jej głąb (o około 1–2 cm). Jeśli planuje się przeprowadzenie kilku biopsji, można przygotować wcześniej kilka znaczników. Po zakończeniu biopsji, igłę do nakłucia lędźwiowego o rozmiarze 18G wraz z umieszczonym w jej wnętrzu klipsem wprowadza się do bioptowanego miejsca. Uwolnienie znacznika następuje poprzez wprowadzenie do igły jej mandrynu. W przypadku wykonywania kilku biopsji piersi do oznaczenia poszczególnych badanych miejsc można użyć od 1 do 3 znaczników umieszczonych w prowadnicy igły, co pozwala na identyfikację 3 różnych miejsc (ryc. 6.).

    Ryc. 5. Technika montrealska: znacznik można łatwo przygotować używając kleszczyków i igły 18 G przeznaczonej do nakłucia lędźwiowego

    Ryc. 6. Przydatność różnych rodzajów klipsów podczas przedoperacyjnego oznaczenia zmiany igłą lokalizacyjną
    U 70-letniej kobiety o gęstej budowie gruczołowej piersi w przeszłości czterokrotnie wykonano biopsje stereotaktyczne z powodu mikrozwapnień w lewej piersi; za każdym razem histologiczne rozpoznanie potwierdzało zmiany niezłośliwe: A - mammografia lewej piersi w projekcji bocznej uwidacznia cztery miejsca poprzednich biopsji oznaczone za pomocą od 1 do 3 metalowymi klipsami (zastosowano technikę montrealską); B - na kolejnej mammografii wykonanej po 2 latach stwierdzono powiększające się skupisko mikrozwapnień, w sąsiedztwie jednego z wcześniej bioptowanych miejsc, oznakowanego pojedynczym znacznikiem w kwadrancie dolnym wewnętrznym; zdjęcie celowane z powiększeniem potwierdziło obecność nieregularnych, podejrzanych mikrozwapnień; C - w wykonanym w uzupełnieniu badaniu USG ujawniono hipoechogeniczny guzek na godz. 7. z wewnętrznymi zwapnieniami; przeprowadzono biopsję gruboigłową pod kontrolą USG i pozostawiono nowy znacznik; D - mammografia wykonana w projekcji bocznej, po biopsji, potwierdza korelację lokalizacji skupiska mikrozwapnień i guzka widocznego w aktualnym badaniu USG; w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka przewodowego in situ; przedoperacyjne umiejscowienie zmiany ustalono pod kontrolą USG, potwierdzając właściwą lokalizację na obrazie mammograficznym.

    Zastosowanie więcej niż 3 klipsów wiąże się z ryzykiem ich rozproszenia, co z kolei uniemożliwia precyzyjne wskazanie poddanego biopsji obszaru. Dlatego w takich przypadkach lepiej skorzystać z dostępnych w handlu znaczników.
    Porównując technikę montrealską z zastosowaniem znaczników dostępnych w handlu, Margolin29 wykazał, że obie metody są równie wiarygodne w aspekcie dokładnego wskazania miejsca biopsji: 70% klipsów dostępnych w handlu i 63% klipsów przygotowanych metodą "montrealską" znajdowało się nie dalej niż 1 cm od bioptowanej zmiany. Nie zaobserwowano także tendencji do migracji klipsów w dłuższym okresie obserwacji (w odpowiednio: 91% i 90% przypadków przemieszczenie znaczników nie przekraczało 15 mm). Technika montrealska jest bezpieczna: pomiędzy styczniem 1998 roku a grudniem 2010 roku autorzy zastosowali ją 9818 razy, odnotowując tylko 1 przypadek zakażenia piersi.

    Podsumowując można stwierdzić, że metoda ta jest interesującą i opłacalną alternatywą dla znaczników dostępnych w handlu. Każdy klips umieszczany przy użyciu igły 18 G przeznaczonej do nakłucia lędźwiowego kosztuje zaledwie ułamek wartości gotowego znacznika (różnica w cenie jednostkowej to 70-100 krotność). To ważny argument, bowiem w wielu ośrodkach diagnostyki piersi klipsów nie stosuje się rutynowo właśnie z przyczyn ekonomicznych.1,31

    Znaczniki z materiałem wypełniającym lożę

    W 2003 roku wprowadzono nowy rodzaj znaczników przeznaczonych do użytku po biopsji piersi. Oprócz metalowego, nieprzepuszczającego promieniowania X podstawowego elementu (wykonanego z tytanu lub stali nierdzewnej i zapewniającego długotrwałą widoczność), znacznik wyposażono w powłokę, którą zwykle stanowi kolagen pochodzenia bydlęcego, kwas polimlekowy, poliglikolowy lub drobne cząstki skrobi i hydrożel (tab. 2.). Znaczniki są dostępne w różnych kształtach, aby w ten sposób można było zróżnicować miejsca poddane biopsji w obrębie jednej piersi; klipsy są przygotowane tak, aby można ich było używać podczas biopsji wykonywanych pod kontrolą USG, systemów stereotaktycznych czy MR.

    Użycie powlekanych znaczników przynosi kilka korzyści. Po umieszczeniu klipsa w loży po biopsji, materiał stanowiący powłokę rozszerza się na skutek pochłaniania wody i wypełnia lożę, zmniejszając ryzyko przemieszczenia się znacznika. Rosen32 dowiódł, że klipsy z kolagenową powłoką charakteryzują się znacząco większym prawdopodobieństwem utrzymywania się w obszarze oddalonym od poddanego biopsji miejsca o nie więcej niż 1 cm w porównaniu z konwencjonalnymi znacznikami metalowymi (84% vs. 56%).

    Po drugie, wypełniający lożę po biopsji materiał powłoki znacznika działa hemostatycznie, bezpośrednio uciskając ściany loży po biopsji. Dodatkowo kolagen aktywuje kaskadę krzepnięcia oraz sprzyja adhezji, agregacji i aktywacji płytek krwi.33 Ponadto w ciągu pierwszych tygodni po umieszczeniu w loży po biopsji powlekanych klipsów, większość typów ich powłok można łatwo uwidocznić w USG (chociaż ich widoczność zmniejsza się po upływie 6–8 tygodni na skutek stopniowego wchłaniania).2,32,34 Kolagen jest widoczny w USG jako hiperechogeniczna struktura o budowie tubularnej z cieniem akustycznym, natomiast hydrożel ma charakter tubularnej, transsonicznej struktury. Użycie klipsa powlekanego ułatwia patologowi podczas oceny histologicznej odszukanie miejsca biopsji, dzięki obecności substancji wypełniającej lożę biopsyjną (oraz – jak wspomniano wcześniej – włóknienia w kanale po biopsji).34

    Argumenty przeciw używaniu znaczników

    Bezpieczeństwo stosowania znaczników

    Znaczniki przeznaczone do stosowania po biopsji piersi są bardzo bezpieczne; jedynie wyjątkowo opisuje się reakcje alergiczne na metal, z którego wykonano znacznik.35 Jeśli dojdzie do takiej reakcji, można niezwłocznie usunąć klips za pomocą urządzenia wspomaganego próżnią. W przypadku klipsów powlekanych uczulenie na substancję z której wykonano powłokę wymienia się jako przeciwwskazanie do ich stosowania. Jednak w szeroko zakrojonym przeglądzie piśmiennictwa nie odszukano wzmianki o takim zdarzeniu.

    Dokładność umieszczenia klipsa i czynniki wpływające na jego nieprawidłowe umieszczenie

    Przemieszczenie się klipsa z loży po biopsji może prowadzić do niewłaściwego leczenia chirurgicznego. Obowiązujące w Anglii wytyczne dla chirurgów, utworzone w celu zapewnienia jakości procedury i odnoszące się do badań przesiewowych w kierunku raka piersi, zalecają, aby 95% igieł lokalizacyjnych było zakotwiczonych w odległości nie większej niż 10 mm od zmiany docelowej we wszystkich płaszczyznach (National Health Service Breast Screening Program, no. 20, wydanie 3, 2003, dostępne pod adresem: http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen). Oznacza to, że maksymalna odległość klipsa od zmiany to nie więcej niż 1 cm w dowolnej płaszczyźnie.

    Przemieszczenie się klipsa najczęściej zdarza się po biopsji stereotaktycznej. Powikłanie to może także wystąpić po wprowadzonych niedawno biopsjach wykonywanych pod kontrolą MR, aczkolwiek zjawisko to w tym przypadku nie zostało dotąd równie dobrze udokumentowane.2,13,15,36-39
    Po łącznej analizie danych pochodzących z 9 badań, w których sprawdzano położenie klipsów po biopsji stereotaktycznej wspomaganej próżnią, wydaje się, że odległość pomiędzy zmianą a klipsem pozostawionym po biopsji oceniana za pomocą mammografii w dwóch projekcjach wynosiła mniej niż 10 mm u 71,3% chorych (743/1042);2,15,16,29,30,32,36,40,41 w okresie 12 miesięcy obserwacji przemieszczenie znacznika nie było większe niż 9 mm. Podsumowując można stwierdzić, że użycie klipsów po biopsji piersi jest bardzo wiarygodną metodą dokładnej lokalizacji zmiany, chociaż czasami dochodzi do przemieszczenia się znacznika. W przypadku, w którym przemieszczenie się klipsa zostanie potwierdzone jeszcze zanim chora opuści stół biopsyjny, można zastosować drugi klips (o innym kształcie). Jeśli przemieszczenie znacznika nastąpiło po biopsji pod kontrolą USG, to po ponownym ułożeniu chorej można umieścić nowy znacznik, wykorzystując krwiak po biopsji jako punkt orientacyjny. Nie ma jednak formalnych zaleceń odnośnie do postępowania w przypadku przemieszczenia się klipsa.
    Główne hipotezy, za pomocą których wyjaśnia się zjawisko przemieszczenia klipsa przedstawiono w dalszej części artykułu.

    "Efekt akordeonu"

    Ten termin określa sposób, w jaki klipsy mogą się przemieszczać poza lożę biopsyjną, wzdłuż osi Z (tj. osi kompresji), torem wzdłuż osi wprowadzania igły, w czasie dekompresji piersi po biopsji. Tym przede wszystkim tłumaczy się zjawisko migracji klipsów bezpośrednio po biopsji stereotaktycznej.1,2,15,16,39 Opisywano również opóźniony "efekt akordeonu", w którym migracja klipsa zachodzi po okresie od 5 tygodni do 1 roku po biopsji.3,13,43-46
    Teoretycznie, do przemieszczenia się znacznika dochodzi, ponieważ klips, który nie jest zakotwiczony w ścianie loży po biopsji, łatwo przesuwa się z bioptowanego miejsca w czasie dekompresji piersi, poruszając się wzdłuż toru wprowadzania igły.2,13,15,16,36,37,40 Nie sposób przewidzieć, w których przypadkach dojdzie do migracji klipsa, aczkolwiek ryzyko jest większe wówczas, gdy użyto większych igieł oraz pobrano więcej wycinków. Znacznik może przemieścić się zarówno w kierunku powierzchownym, jak i głębokim w stosunku do loży po biopsji. Odnotowano przypadek przemieszczenia się znacznika po biopsji gruboigłowej wspomaganej próżnią do skóry piersi – po kilku tygodniach po biopsji stopniowo nasilały się objawy dyskomfortu, następnie w miejscu nacięcia skóry pojawił się guzek. Klips usunięto, przecinając skórę, co spowodowało ustąpienie objawów.47
    Ponieważ umieszczenie klipsa jest najdokładniejsze w płaszczyźnie wykonania biopsji, dlatego podczas oznakowania zmiany igłą lokalizacyjną powinno się wykorzystać tę samą płaszczyznę (ucisku – przyp. red.), którą zastosowano podczas biopsji stereotaktycznej.2 (Najlepiej znacznik wprowadzić zaraz po biopsji, przed zwolnieniem ucisku – przyp. kons.). Ryzyko migracji znacznika powinno być najmniejsze (lub całkowicie zlikwidowane) w przypadku użycia znaczników powlekanych.

    Tworzenie się krwiaka

    Przyczyną migracji znacznika może być również krwiak, który tworzy się w loży po biopsji. Klips może swobodnie poruszać się (pływać) w krwiaku wypełniającym lożę.48 Po przeanalizowaniu 26 biopsji wykonanych pod kontrolą MR, Perlet i wsp.49 wykazali, że do przemieszczenia się klipsa dochodziło częściej u kobiet, u których krwawienie podczas biopsji było większe niż przeciętne. Znacznik przesuwał się w największym zakresie w kierunku toru igły, aczkolwiek zakres tego ruchu nie przekraczał zazwyczaj 15 mm.
    Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju krwiaka po biopsji, bezpośrednio przed umieszczeniem klipsa należy włączyć ssanie i utrzymywać je podczas umieszczania znacznika (oczywiście dotyczy to tylko biopsji wspomaganej próżnią, a nie biopsji np. z naciągiem sprężynowym – przyp. kons.). W ten sposób ułatwia się przyleganie znacznika do loży po biopsji.3 Także obecność powietrza w loży sprzyja przemieszczaniu się klipsa.
    Jeśli dochodzi do obfitego krwawienia, lub gdy biopsji poddaje się zmianę położoną powierzchownie, może dojść do "wyciśnięcia" klipsa przez nacięcie w skórze. Gdy dojdzie to takiej sytuacji, u chorej można założyć nowy klips pod kontrolą USG, wykorzystując krwiak jako punkt orientacyjny.

    Interwał pomiędzy biopsją a mammografią po biopsji

    Innym możliwym wyjaśnieniem zjawiska migracji klipsa jest odstęp czasowy dzielący biopsję i mammografię pobiopsyjną. Niektórzy badacze zwracają uwagę, że wykonanie mammografii niezwłocznie po biopsji sprzyja przemieszczeniu znacznika wskutek ponownego cyklu kompresji i dekompresji piersi, co z kolei może powodować ruch znacznika torem igły lub w obrębie loży po biopsji.13 Dostępne na ten temat dane w piśmiennictwie są rozbieżne.40,43 Mammografia po biopsji ma zasadniczą rolę dla określenia liczby i położenia pozostałych mikrozwapnień oraz ustalenia dokładności lokalizacji znacznika. Lee i wsp. opisali przypadek, w którym doszło do przemieszczenia się tkanek, wskutek czego kilka docelowych mikrozwapnień znalazło się w sąsiedztwie znacznika głębiej niż miejsce bioptowane.50

    Budowa piersi w miejscu biopsji

    Skład tkanek otaczających zmianę3 poddawaną biopsji również może się przyczynić do migracji klipsa. Przemieszczeniu się znacznika bardziej sprzyja sąsiedztwo tkanki tłuszczowej niż włóknistej.51,52 Z drugiej strony, wyniki uzyskane przez Uematsu40 nie potwierdzają takiego poglądu; autor ten stwierdził, że grubość gruczołu była jedynym czynnikiem predysponującym do znaczącego przemieszczenia się klipsa.
    Niezależnie od przyczyn migracji klipsów, Burbank podkreślił wagę udokumentowania dokładnej lokalizacji klipsa po jego pozostawieniu – jeśli położenie klipsa w odniesieniu do zmiany docelowej w piersi jest znane, ewentualną niedokładność można uwzględnić podczas zakładania igły lokalizacyjnej oraz operacji.15 Autorzy artykułu weryfikują pozycję klipsa po biopsji stereotaktycznej niezwłocznie po jego pozostawieniu (oblicza się współrzędne X, Y, Z znacznika przed dekompresją piersi). Dzięki temu, jeśli tylko spostrzeże się, że doszło do przemieszczenia znacznika wzdłuż toru igły, można go wprowadzić ponownie. W przypadku zabiegów przeprowadzanych pod kontrolą USG położenie znacznika można monitorować w czasie rzeczywistym.
    Rutynowo autorzy artykułu wykonują również zdjęcie mammograficzne po biopsji i porównują je ze zdjęciem sprzed biopsji ukazującym zmianę docelową. Takie podstępowanie pozwala na niezwłoczne ponowne umieszczenie klipsa w przypadku jego przemieszczenia się. W innych ośrodkach takie porównanie obu zdjęć mammograficznych wykonuje się po 7–15 dniach po zabiegu, gdy pacjentka zgłasza się po wynik badania mikroskopowego. Zalecamy wyraźne opisanie położenia znacznika w stosunku do bioptowanej zmiany w dokumentacji zabiegu.

    Klipsy a technika rezonansu magnetycznego

    Klipsy metalowe zachowują się stabilnie w polu magnetycznym o natężeniu 1,5 i 3 T;53 nie obserwowano nagrzewania się tych elementów, pomimo że narażone były na działanie fal elektromagnetycznych o dużej częstotliwości.54
    Powszechnie używane do produkcji klipsów metale nieferromagnetyczne lub słabo ferromagnetyczne powodują powstawanie artefaktów w obrazach MR. Rozmiar tych artefaktów zależy od podatności magnetycznej materiału, kształtu, orientacji i położenia klipsa, a także parametrów akwizycji obrazu.54,55 Z doświadczenia autorów artykułu wynika, że obecność klipsów nie powoduje trudności w interpretacji lub detekcji zmian, lecz raczej ułatwia korelację pomiędzy różnymi metodami obrazowania oraz ich wynikami, a także pomiędzy wynikami badań obrazowych i histologicznych dotyczących zmian poddawanych biopsji. Artefakty pochodzące od klipsów są zazwyczaj tak niewielkie, że trudno je wykryć przy użyciu rutynowych sekwencji obrazowania. Najłatwiej je dostrzec w sekwencjach bez saturacji tłuszczu oraz w sekwencjach typu gradient-echo; są również wyraźniejsze w przypadku klipsów wykonanych ze stali nierdzewnej w porównaniu z tytanowymi oraz bardziej nasilone w polu magnetycznym o natężeniu 3 T niż 1,5 T.

    Klipsy a spektroskopia

    Metalowe klipsy wpływają na pole magnetyczne powodując jego niejednorodność, czego skutkiem jest zmiana miejscowej saturacji tkanki tłuszczowej i zmniejszenie wiarygodności badania spektroskopowego. Ten efekt, aczkolwiek niewielki, jest jednak możliwy do zmierzenia i zależy do typu klipsa.55 Ghate56 porównywał rozmiar artefaktów powstałych na granicy klipsa i tkanki miękkiej (susceptibility artefacts) oraz stopień miejscowego zakłócenia sygnału spektroskopii pomiędzy stosowanymi często klipsami tytanowymi oraz eksperymentalnymi klipsami ceramicznymi z powłoką węglową. Te ostatnie wywoływały mniej artefaktów typu susceptibility artefacts i mniejszego stopnia poszerzenie linii rezonansowej w MR 3T w porównaniu z konwencjonalnym klipsem tytanowym, co polepszało jakość spektroskopii MR po biopsji piersi.

    Stabilność klipsów

    Katz i in.57 opisali obecność niewielkich fragmentów metalu w sąsiedztwie chirurgicznych klipsów hemostatycznych stosowanych podczas operacji. To zjawisko może powodować błędne uznanie tych fragmentów za nowe, podejrzane mikrozwapnienia. Niedawno ukazało się doniesienia Tropa, w którym opisano pojawianie się mikrozwapnień w loży kilka miesięcy po biopsji stereotaktycznej połączonej z umieszczeniem w piersi znacznika z powłoką kolagenową. Analiza histopatologiczna potwierdziła obecność mikrozwapnień związanych z kwasolubnym ciałem obcym ("czop kolagenowy").58

    Klipsy a badanie histopatologiczne

    "Czop kolagenowy" towarzyszący znacznikom z powłoką kolagenową można omyłkowo uznać za skupisko amyloidu - na skutek obecności gęstego limfocytarno-plazmatyczno-komórkowego nacieku.59 Dlatego należy zawsze określić rodzaj użytego znacznika, aby zmniejszyć ryzyko błędnego rozpoznania.

    Śródoperacyjne zagubienie metalowego klipsa

    Stosunkowo rzadko (około 4%) zdarza się zagubienie metalowego znacznika podczas operacji. To istotny, choć nieczęsty problem – brak potwierdzenia usunięcia znacznika wymaga dalszego poszukiwania go w piersi lub – alternatywnie – wykonania diagnostycznego zdjęcia mammograficznego po kilku dniach lub tygodniach od operacji (tj. wówczas, gdy operowaną pierś można poddać uciskowi). Niewielkie klipsy (2–3 mm) podczas operacji mogą dostać się do kanału przewodu ssącego o średnicy 4 mm. W takiej sytuacji potwierdzeniem wycięcia odpowiedniego fragmentu gruczołu może być stwierdzenie przez patologa loży po biopsji oraz charakterystycznych zmian włóknistych.

    Wnioski

    Biorąc pod uwagę stale rosnący stopień złożoności diagnostyki piersi, różne sposoby obrazowania oraz odmienne systemy biopsyjne piersi, a także uwzględniając mnogość możliwości terapeutycznych, umieszczanie klipsa po biopsji jest przydatne nie tylko dla korelacji badań radiologicznych i późniejszych kontrolnych badań obrazowych, ale także dla zaplanowania postępowania onkologicznego i chirurgicznego. Właśnie dlatego zalecamy stosowanie klipsów po wszystkich takich zabiegach.

    Potencjalne finansowe sprzeczności interesów: Autorzy deklarują, ze konflikt interesów nie występuje.

    Piśmiennictwo

    1. Brenner R.J.: Percutaneous removal of postbiopsy marking clip in the breast using stereotactic technique. Am. J Roentgenol., 2001; 176 (2): 417–419
    2. Rosen E.L., Vo T.T.: Metallic clip deployment during ste- reotactic breast biopsy: retrospective analysis. Radiology, 2001; 218 (2): 510–516
    3. Philpotts L.E., Lee C.H.: Clip migration after 11-gauge vacuum-assisted stereotactic biopsy: case report. Radiology, 2002; 222 (3): 794–796
    4. Whaley D.H., Adamczyk D.L., Jensen E.A.: Sonographically guided needle localization after stereotactic breast biopsy. Am. J. Roentgenol., 2003; 180 (2): 352–354
    5. Warren R., Kessar P.: A method of coil localization for breast lesions seen only on MRI. Br. J. Radiol., 2001; 74 (882): 548–551
    6. Smith L.F., Henry-Tillman R., Rubio I.T., Korourian S., Klimberg V.S.: Intraoperative localization after stereotactic breast biopsy without a needle. Am. J. Surg., 2001; 182 (6): 584–589
    7. Fajardo L.L., Bird R.E., Herman C.R., DeAngelis G.A.: Placement of endovascular embolization microcoils to localize the site of breast lesions removed at stereotactic core biopsy. Radiology, 1998; 206 (1): 275–278
    8. Kaufman C.S., Delbecq R., Jacobson L.: Excising the reex- cision: stereotactic core-needle biopsy decreases need for reex- cision of breast cancer. World. J. Surg., 1998; 22 (10): 1023–1027 (discussion 1028)
    9. Rahusen F.D., Taets van Amerongen A.H., van Diest P.J., Borgstein P.J., Bleichrodt R.P., Meijer S.: Ultrasound-guided lumpec- tomy of nonpalpable breast cancers: a feasibility study looking at the accuracy of obtained margins. J. Surg. Oncol., 1999; 72 (2): 72–76
    10. Cangiarella J., Gross J., Symmans W.F., Waisman J., Petersen B., D’Angelo D., Singer C., Axelrod D.: The incidence of positive margins with breast conserving therapy following mammotome biopsy for microcalcifi cation. J. Surg. Oncol., 2000; 74 (4): 263–266
    11. Nurko J., Mancino A.T., Whitacre E., Edwards M.J.: Surgical benefi ts conveyed by biopsy site marking system using ultra- sound localization. Am. J. Surg., 2005; 190 (4): 618–622
    12. Liberman L.: Centennial dissertation. Percutaneous imag- ing-guided core breast biopsy: state of the art at the millennium. Am. J. Roentgenol., 2000; 174 (5): 1191–1199
    13. Esserman L.E., Cura M.A., DaCosta D.: Recognizing pitfalls in early and late migration of clip markers after imaging-guided directional vacuum-assisted biopsy. Radiographics, 2004; 24 (1): 147–156
    14. Phillips S.W., Gabriel H., Comstock C.E., Venta L.A.: Sono- graphically guided metallic clip placement after core needle biopsy of the breast. Am. J. Roentgenol., 2000; 175 (5): 1353–1355
    15. Burbank F., Forcier N.: Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stability, and usefulness as a guide for wire localization. Radiology, 1997; 205 (2): 407–415
    16. Liberman L., Dershaw D.D., Morris E.A., Abramson A.F., Thornton C.M., Rosen P.P.: Clip placement after stereotactic vacuum- assisted breast biopsy. Radiology, 1997; 205 (2): 417–422
    17. Liberman L., Gougoutas C.A., Zakowski M.F., LaTrenta L.R., Abramson A.F., Morris E.A., Dershaw D.D.: Calcifi cations highly suggestive of malignancy: comparison of breast biopsy methods. Am. J. Roentgenol., 2001; 177 (1): 165–172
    18. Guenin M.A.: Clip placement during sonographically gui- ded large-core breast biopsy for mammographic-sonographic correlation. Am. J. Roentgenol., 2000; 175 (4): 1053–1055
    19. Meissnitzer M., Dershaw D.D., Lee C.H., Morris E.A.: Tar- geted ultrasound of the breast in women with abnormal MRI fi fi ndings for whom biopsy has been recommended. Am. J. Roentgenol., 2009; 193 (4): 1025–1029
    20. Dash N., Chafi n S.H., Johnson R.R., Contractor F.M.: Use- fulness of tissue marker clips in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Am. J. Roentgenol., 1999; 173 (4): 911–917
    21. Edeiken B.S., Fornage B.D., Bedi D.G., Singletary S.E., Ibrahim N.K., Strom E.A., Holmes F.: US-guided implantation of metallic markers for permanent localization of the tumor bed in patients with breast cancer who undergo preoperative chemotherapy. Radiology, 1999; 213 (3): 895–900
    22. Baron L.F., Baron P.L., Ackerman S.J., Durden D.D., Pope T.L. Jr.: Sonographically guided clip placement facilitates locali- zation of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Am. J. Roentgenol., 2000; 174 (2): 539–540
    23. Uematsu T., Kasami M., Uchida Y., Sanuki J., Kimura K., Tanaka K., Takahashi K.: Preoperative computed tomography-gui- ded percutaneous hookwire localization of metallic marker clips in the breast with a radial approach: initial experience. Acta Radiol., 2007; 48 (5): 483–487
    24. Eby P.R., Calhoun K.E., Kurland B.F., Demartini W.B., Gutierrez R.L., Peacock S., Anderson B.O., Byrd D.R., Mann G.N., Lehman C.D.: Preoperative and intraoperative sonographic visibility of collagen-based breast biopsy marker clips. Acad. Radiol., 2010; 17 (3): 340–347
    25. Gittleman M.A.: Single-step ultrasound localization of breast lesions and lumpectomy procedure. Am. J. Surg., 2003; 186 (4): 386–390 Samimi M., Bonneau C., Lebas P., Michenet P.: Mastectomies after vacuum core biopsy procedure for microcalcifi cation clusters: value of clip. Eur. J. Radiol., 2009; 69 (2): 296–299
    26. Curpen N.B.: Radiologic Society of North America meeting 199827.
    27. Uematsu T.: Commercially available titanium clip place- ment following a sonographically guided core needle biopsy of the breast. Breast J., 2007; 13 (6): 624–626
    28. Margolin F.R., Kaufman L., Denny S.R., Jacobs R.P., Schrumpf J.D.: Metallic marker placement after stereotactic core biopsy of breast calcifi cations: comparison of two clips and deployment techniques. Am. J. Roentgenol., 2003; 181 (6): 1685–1690
    29. Margolin F.R., Jacobs R.P., Denny S.R., Schrumpf J.D.: Clip placement after sonographically guided percutaneous breast biopsy. Breast J., 2003; 9 (3): 226–230
    30. Ariche-Maman S., Maruani A., Michenet P., Bonneau C., Degand P., Lebas P.: Value of ultrasound detection of post-mammotome scar for preoperative localization of breast microcalcifi cations. J. Radiol., 2003; 84 (11 Pt 1): 1747–1751
    31. Rosen E.L., Baker J.A., Soo M.S.: Accuracy of a collagen-plug biopsy site marking device deployed after stereotactic core needle breast biopsy. Am. J. Roentgenol., 2003; 181 (5): 1295–1299
    32. Lee C.H., Singla A., Lee Y.: Biomedical applications of collagen. Int. J. Pharm., 2001; 221 33. (1–2): 1–22
    33. Dotto J.E., Lee C.H., Tavassoli F.: Macroscopic and microscopic images of the collagen-titanium biopsy site marker clip. Int. J. Surg. Pathol., 200614 (1): 35–36
    34. Tamai K., Mitsumori M., Fujishiro S., Kokubo M., Ooya N., Nagata Y., Sasai K., Hiraoka M., Inamoto T.: A case of allergic reaction to surgical metal clips inserted for postoperative boost irradiation in a patient undergoing breast-conserving therapy. Breast Cancer, 2001; 8 (1): 90–92
    35. Chaveron C., Bachelle F., Fauquet I., Rocourt N., Faivre-Pierret M., Ceugnart L.: Clip migration after stereotactic macrobiopsy and presurgical localization: technical considerations and tricks. J. Radiol., 2009; 90 (1 Pt 1): 31–36
    36. Lehman C.D., Shook J.E.: Position of clip placement after vacuum-assisted breast biopsy: is a unilateral two-view postbi- opsy mammogram necessary? Breast J., 2003; 9 (4): 272–276
    37. Kruger B.M., Burrowes P., MacGregor J.H.: Accuracy of marker clip placement after mammotome breast biopsy. Can. Assoc. Radiol. J., 2002; 53 (3): 137–140
    38. Kass R., Kumar G., Klimberg V.S., Kass L., Henry-Tillman R., Johnson A., Colvert M., Lane S., Harshfi eld D., Korourian S. i wsp.: Clip migration in stereotactic biopsy. Am. J. Surg., 2002; 184 (4): 325–331
    39. Uematsu T., Kasami M., Takahashi K., Watanabe J., Yamasaki S., Tanaka K., Tadokoro Y., Ogiya A.: Clip placement after an 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: correlation between breast thickness and clip movement. Breast Cancer, 2011; doi: 10.1007/s12282-011-0252-y
    40. Reynolds H.E.: Marker clip placement following direc- tional, vacuum-assisted breast biopsy. Am. Surg., 1999; 65 (1): 59–60
    41. Schulz-Wendtland R., Heywang-Kobrunner S.H., Aichinger U., Kramer S., Wenkel E., Bautz W.: Do tissue marker clips after sonographically or stereotactically guided breast biopsy improve follow-up of small breast lesions and localisation of breast cancer after chemotherapy? Rofo, 2002; 174 (5): 620–624
    42. Burnside E.S., Sohlich R.E., Sickles E.A.: Movement of a biopsy-site marker clip after completion of stereotactic directional vacuum-assisted breast biopsy: case report. Radiology, 2001; 221 (2): 504–507
    43. Harris A.T.: Clip migration within 8 days of 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: case report. Radiology, 2003; 228 (2): 552–554
    44. Birdwell R.L., Jackman R.J.: Clip or marker migration 5–10 weeks after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: report of two cases. Radiology, 2003; 229 (2): 541–544
    45. Parikh J.R.: Delayed migration of Gel Mark Ultra clip within 15 days of 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy. Am. J. Roentgenol., 2005; 185 (1): 203–206
    46. Parikh J.: Ultrasound demonstration of clip migration to skin within 6 weeks of 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy. Breast J., 2004; 10 (6): 539–542
    47. DiPiro P.J.: Disappearance of a localizing clip placed after stereotactic core biopsy of the breast. Am. J. Roentgenol., 1999; 173 (4): 1134
    48. Perlet C., Sittek H., Reiser M., Heywang-Kobrunner S.H.: Clip marker placement following MR-guided vacuum biopsy of the breast. Radiologie, 2005; 45 (3): 230–236
    49. Lee S.G., Piccoli C.W., Hughes J.S.: Displacement of microcalcifi cations during stereotactic 11-gauge directional vacuum-assisted biopsy with marking clip placement: case report. Radiology, 2001; 219 (2): 495–497
    50. Davis P.S., Wechsler R.J., Feig S.A., March D.E.: Migration of breast biopsy localization wire. Am. J. Roentgenol., 1988; 150 (4): 787–788
    51. Owen A.W., Kumar E.N.: Migration of localizing wires used in guided biopsy of the breast. Clin. Radiol., 1991; 43 (4): 251
    52. Kubota K., Gomi N., Wakita T., Shibuya H., Kakimoto M., Osanai T.: Magnetic resonance imaging of the metal clip in a breast: safety and its availability as a negative marker. Breast Cancer, 2004; 11 (1): 55–59
    53. Shellock F.G.: Metallic marking clips used after stereotactic breast biopsy: ex vivo testing of ferromagnetism, heating, and artifacts associated with MR imaging. Am. J. Roentgenol., 1999; 172 (5): 1417–1419
    54. Genson C.C., Blane C.E., Helvie M.A., Waits S.A., Chenevert T.L.: Effects on breast MRI of artifacts caused by metallic tissue marker clips. Am. J. Roentgenol., 2007; 188 (2): 372–376
    55. Ghate S.V., Baker J.A., Hawkins A.D., Soher B.J.: Titanium vs carbon coated ceramic breast tissue marker clips: 3T MR sus- ceptibility artifact and local signal disturbance. Acad. Radiol., 2011; 18 (6): 770–773
    56. Katz J.F., Homer M.J., Graham R.A., Rothschild J.G.: Metallic fragments on mammography after intraoperative deployment of radiopaque clips. Am. J. Roentgenol., 2000; 175 (6): 1591–1593
    57. Trop I., David J., El Khoury M., Gautier N., Gaboury L., Lalonde L.: Microcalcifi cations around a collagen-based breast biopsy marker: complication of biopsy with a percutaneous marking system. Am. J. Roentgenol., 2011; 197 (2): W353–W357
    58. Guarda L.A., Tran T.A.: The pathology of breast biopsy site marking devices. Am. J. Surg. Pathol., 2005; 29 (6): 814–819
    59. Gombos E.C., Esserman L.E., Odzer-Umlas S.L., Weisberg S., Pop piti R.J. Jr: Collagen plug metallic marker clip: mammo- graphic and histopathologic appearance. Breast J., 2005; 11 (4): 292–293
    60. Calhoun K., Giuliano A., Brenner R.J.: Intraoperative loss of core biopsy clips: clinical implications. Am. J. Roentgenol., 2008; 190 (3): W196–W200

    Komentarze: Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Zaloguj

    Patroni projektu

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości związane z leczeniem swoich pacjentów? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

    Rak po polsku

    Felietony Katarzyny Kubisiowskiej
    • Terroryzowani
      Istotniejsze od natarczywego bodźcowania chorującego jest schowanie do kieszeni swoich wyobrażeń na temat tego, jak powinien się on zachowywać. Lepiej w zamian uruchomić empatię, elastyczność i uważność.