Szczepienie chorych na stwardnienie rozsiane

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: DMT – leczenie modyfikujące przebieg choroby, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, SM – stwardnienie rozsiane, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie watroby

Translated from Current Neurology and Neuroscience Reports, vol. 16: 36, Eric M.L. Williamson, Salim Chahin, Joseph R. Berger, Vaccines in multiple sclerosis. © Springer Science+Business Media New York 2016, with permission from Springer, Part of Springer Science+Business Media.

Wprowadzenie

W artykule omówiono zagadnienia związane z zapobieganiem zakażeniom u chorych na stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM), bezpieczeństwo szczepień w tej grupie chorych, a także niektóre ważne kwestie związane ze szczepieniem osób poddanych leczeniu modyfikującym przebieg choroby (disease-modifying treatment – DMT).
Szczepionki są produktami biologicznymi, które wywołują odpowiedź immunologiczną zabezpieczającą przed zakażeniem, dając w niektórych przypadkach nadzieję na długotrwałą odporność. U zdrowych osób korzyści ze stosowania większości szczepionek znacznie przewyższają ryzyko związane z ich podawaniem. Dotyczy to także chorych na SM, u których nie stosuje się DMT lub nie stwierdza się znacznej niepełnosprawności. Odpowiedź immunologiczna wywołana u chorych na SM w następstwie stymulacji antygenowej jest podobna do odpowiedzi u zdrowych osób, natomiast zwiększenie ryzyka zakażenia wynika przede wszystkim z upośledzenia odporności wywołanego leczeniem lub stopnia zaawansowania choroby osłabiającego czynność pęcherza moczowego, upośledzenia oczyszczania dróg oddechowych czy uszkodzeń skóry związanych z porażeniem kończyn dolnych.
W niektórych badaniach wykazano, że chorzy na SM częściej zapadają na niektóre choroby autoimmunizacyjne,^1• a także częściej stwierdza się u nich autoprzeciwciała.^2-4 Nie ma jednak wyraźnych dowodów na istotne zmiany w zakresie odporności komórkowej lub zwiększoną zapadalność na zakażenia w tej grupie chorych.⁵ Mimo to należy pamiętać, że zakażenia mogą wpływać na przebieg SM, dlatego warto im zapobiegać,^6•,7-9 co szczególnie uwypukla znaczenie bezpieczeństwa szczepionek u tych chorych.
Dzięki szczepieniom ochronnym udało się zapobiec wielu zgonom i przypadkom niepełnosprawności. Opracowanie szczepionek i sukcesy w ich stosowaniu uważa się za jeden z ważniejszych przełomów w historii medycyny. Ogromne znaczenie ma wiedza na temat rodzaju podawanych szczepionek, celu ich stosowania, docelowej populacji oraz możliwych następstw i powikłań. (...)

Rodzaje szczepionek

Szczepionki przeciwko temu samemu drobnoustrojowi można przygotować różnymi metodami, co wiąże się z odmiennym profilem korzyści i ryzyka (tab. 1.). Szczepionki inaktywowane zawierają drobnoustroje pozbawione właściwości zakaźnych w skutek działania różnych czynników chemicznych lub fizycznych. Z kolei szczepionek zawierających toksoidy nie wytwarza się z drobnoustrojów, a raczej z nieaktywnych substancji toksycznych. Szczepionki podjednostkowe zawierają fragment drobnoustroju, a w szczepionkach skoniugowanych polisacharydy pochodzące z zewnętrznej otoczki drobnoustrojów połączono z nośnikiem białkowym. Żadna z takich szczepionek nie stwarza ryzyka zakażenia. W przeciwieństwie do nich, atenuowane szczepionki (tab. 1.), wytwarzane z „żywych” wirusów lub bakterii w znacznym stopniu pozbawionych wirulencji, wiążą się z ryzykiem wystąpienia objawów zakażenia lub powrotu drobnoustroju do postaci wirulentnej. Dotyczy to zwłaszcza osób z upośledzeniem odporności, dlatego z zasady należy unikać podawania im „żywych” szczepionek.
Zastosowanie „żywych” szczepionek może stanowić realne lub potencjalne ryzyko wywołania choroby u chorych na SM otrzymujących niektóre rodzaje immunoterapii, zwłaszcza gdy leczenie osłabia odpowiedź immunologiczną na określone drobnoustroje. Stosowanie szczepionek w takich przypadkach wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Pewne ryzyko dla chorych na SM otrzymujących niektóre rodzaje DMT może stanowić też zaszczepienie „żywą” szczepionką członka najbliższej rodziny (z domowego kontaktu – przyp. red.), ponieważ może on przenieść na chorego drobnoustrój podany w szczepionce.

Szczepienia a ryzyko wywołania lub zaostrzenia SM

Autorzy różnych badań wiązali wystąpienie choroby zakaźnej z nasileniem SM, wyrażając obawy, że zakażenia mogą prowadzić do zaostrzenia objawów choroby podstawowej.^6•,7-9 Teoretycznie szczepienia powinny więc zmniejszyć obciążenia związane z SM i/lub aktywność choroby poprzez zapobieganie chorobom zakaźnym.⁷
Obawy, że szczepionki mogą wyzwalać SM lub zaostrzać jego przebieg, skłoniły naukowców do przeprowadzenia wielu badań na ten temat. Większość publikacji wskazujących na rzekome zwiększenie ryzyka wystąpienia lub nawrotu SM w następstwie szczepienia stanowiły małe opisy serii przypadków.^10•,11-13 Co istotne, nie znaleziono żadnego uzasadnienia związku pomiędzy szczepieniem a rozwojem SM. W obszernym przeglądzie opublikowanym przez amerykański Institute of Medicine nie wykazano zależności przyczynowej pomiędzy wystąpieniem SM a szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW), ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), błonicy, tężcowi, krztuścowi i meningokokom.¹⁴ Również na podstawie przeglądu pełnej elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów objętych opieką kasy chorych Kaiser Permanente Southern California nie wykazano związku przyczynowego pomiędzy szczepieniami a SM lub inną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego (OUN [p. www.mp.pl/szczepienia/szczepieniaiszczepionki/bezpieczenstwo/ stwardnienie.html – przyp. red.]).¹⁵ W 2001 roku w czasopiśmie „The New England Journal of Medicine” opublikowano wyniki badania VACCIMUS, w którym oceniono ryzyko nawrotu SM po podaniu szczepionek. Na podstawie obserwacji 643 uczestników badania przeprowadzonego w układzie naprzemiennym w latach 1993–1997, stwierdzono, że szczepienie nie zwiększa ryzyka rzutu SM.¹⁶ W kilku innych badaniach wykazano natomiast zmniejszenie nasilenia SM po podaniu niektórych szczepionek.^17,18
Co ważne, szczególną uwagę zwraca się na kwestię szczepienia chorych z aktywnym SM. Wskazane może być unikanie dodatkowych bodźców immunologicznych po niedawno przebytym nawrocie choroby.⁷ Zgodnie ze stanowiskiem National Multiple Sclerosis Society (NMSS) i American Academy of Neurology (AAN), należy unikać szczepień, które z dużym prawdopodobieństwem zwiększają ryzyko. Natomiast u chorych z ciężkim rzutem choroby szczepienie należy odroczyć o 4–6 tygodni, najlepiej do czasu ustąpienia objawów lub powrotu do stanu wyjściowego.¹⁹

Skuteczność i bezpieczeństwo szczepień w trakcie DMT

Leki podawane we wstrzyknięciach

Leki na SM w postaci wstrzyknięć (octan glatirameru i interferon ß) są powszechnie stosowane od ponad dwóch dekad, a ich podawanie nie wiąże się z upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej lub zwiększeniem ryzyka zakażenia. U chorych leczonych tymi lekami nie obserwowano zwiększonego ryzyka, ani żadnych innych niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa szczepień, niezależnie od rodzaju szczepionki (atenuowana, inaktywowana, toksoidowa, podjednostkowa lub skoniugowana). W związku z tym zalecenia dotyczące szczepień w tej grupie chorych nie różnią się od zaleceń ogólnych.

Leki podawane doustnie i we wlewie dożylnym

Szczepienie chorych na SM stosujących leki podawane doustnie i we wlewie dożylnym budzi pewne wątpliwości. Po pierwsze, czy uzyskana odpowiedź immunologiczna jest wystarczająca dla skutecznego działania szczepionki i po drugie, czy leczenie choroby podstawowej zwiększa ryzyko, że atenuowany drobnoustrój wywoła klinicznie istotne objawy zakażenia. Odpowiedzi na te pytania różnią się, w zależności od drobnoustroju, rodzaju szczepionki, a także zastosowanego DMT. W odniesieniu do niektórych szczepionek dostępnych jest niewiele danych. W dalszej części artykułu przedstawiono informacje na temat różnych szczepionek wraz z przeglądem wyników dostępnych badań klinicznych dotyczących poszczególnych metod DMT.

Szczepienie przeciwko grypie

Istnieją dwa rodzaje szczepionek przeciwko grypie: szczepionki podawane we wstrzyknięciu, „nieżywe” oraz „żywa” szczepionka w postaci aerozolu donosowego (niedostępna w Polsce – przyp. red.).^20• Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, szczepienie jest wskazane u osób, które ukończyły 6. miesiąc życia. Wykazano, że zachorowanie na grypę zwiększa ryzyko kolejnego rzutu SM,²¹ natomiast wyniki większości badań wskazują, że szczepienie nie zaostrza przebiegu choroby.^22,23 W badaniu klinicznym z randomizacją przeprowadzonym metodą ślepej próby nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w zakresie odsetka nawrotów SM pomiędzy chorymi szczepionymi przeciwko grypie a otrzymującymi placebo.²⁴ Biorąc pod uwagę większe ryzyko hospitalizacji związanych z grypą u chorych na SM²⁵ oraz wyraźną zależność czasową pomiędzy zwiększeniem śmiertelności a występowaniem zapalenia płuc, szczepienie przeciwko grypie ma istotne znaczenie u chorych na SM.^20•
W tej grupie chorych najdokładniej oceniono stosowanie podawanej podskórnie, inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) o standardowej dawce. Uważa się, że IIV można bezpiecznie stosować u chorych na SM, niezależnie od metody leczenia choroby podstawowej.^7,19,20• Natomiast ze względu na niewystarczającą liczbę badań z użyciem IIV o zwiększonej dawce (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.) nie należy jej stosować u chorych na SM.^7,19 Nie zaleca się również stosowania szczepionki przeciwko grypie zawiarającej atenuowane wirusy, ponieważ istnieje niewielkie ryzyko wywołania objawowej grypy.^7,19
Uważa się, że w przeciwieństwie do „żywej” szczepionki przeciwko grypie, IIV jest bezpieczna nawet u chorych na SM leczonych immunosupresyjnie,^20• jednak uzyskanie adekwatnej odpowiedzi immunologicznej po podaniu IIV może zależeć od stosowanych leków.^20• W wielu badaniach wykazano podobną skuteczność szczepionki przeciwko grypie u chorych na SM leczonych preparatami interferonu ß i u osób zdrowych.^20•,26-28 Natomiast wyniki 1 badania wskazują, że odpowiedź immunologiczna po szczepieniu przeciwko grypie u chorych leczonych octanem glatirameru nie jest tak silna jak u zdrowych osób,²⁶ chociaż niewiele jest danych na ten temat.^20• W 1 z badań wykazano mniejsze wskaźniki seroprotekcji (na podstawie wartości miana przeciwciał przeciwko hemaglutyninie wytworzonych po szczepieniu – przyp. red.) u chorych na SM leczonych natalizumabem,²⁶ z kolei w innym badaniu nie obserwowano statystycznie istotnych różnic w porównaniu z osobami zdrowymi.²⁹ W kilku badaniach, w których szczepionkę przeciwko grypie podano chorym na SM leczonym fingolimodem, odsetek uzyskanych odpowiedzi był podobny jak u osób zdrowych.^30,31 Wyniki przeprowadzonego niedawno u takich chorych badania z randomizacją wykazały jednak, że chociaż pacjenci leczeni fingolimodem wytwarzali swoiste przeciwciała po szczepieniu, odsetek zadowalających odpowiedzi na szczepienie (serokonwersja lub ≥4-krotne zwiększenie miana swoistych przeciwciał – przyp. red.) 3 i 6 tygodni po podaniu szczepionki był mniejszy niż w grupie otrzymującej w ramach leczenia choroby podstawowej placebo.³² W badaniach wykazano też nieco zmiejszoną odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie u chorych leczonych teryflunomidem³³ oraz interakcje między mitoksantronem a szczepionką przeciwko grypie.^20• Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność szczepionek przeciwko grypie u chorych na SM leczonych alemtuzumabem, jednak zgodnie z zaleceniami National MS Society szczepionkę należy podać co najmniej 6 tygodni przed rozpoczęciem leczenia tym lekiem¹⁹ z uwagi na obawy dotyczące uzyskania wystarczającej odpowiedzi immunologicznej.

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Szczepionka przeciwko WZW typu B jest szczepionką „nieżywą”, zawierającą białko kapsydu wirusa wytwarzane metodą rekombinacji DNA. Szczepienie zaleca się wszystkim dzieciom, młodzieży, a także dorosłym z grup ryzyka. Uważa się, że szczepionka jest bezpieczna dla chorych na SM.^{10•,15,19,34} Początkowo podejrzewano istnienie związku między szczepieniem a procesem demielinizacji w OUN,^10• jednak w nowszych badaniach obalono tę hipotezę, nie wykazano też zwiększenia ryzyka wystapienia kolejnego rzutu SM po szczepieniu.^15,35 Niedawno pojawiły się sugestie, że chorzy na SM mogą być obciążeni większym ryzykiem powikłań WZW typu B. Poza tym u chorych na SM stwierdza się zwiększone stężenie osteoponiny i IL-17, czynników związanych z gorszymi wynikami leczenia chorych na WZW typu B, co wskazuje na istotne znaczenie szczepionki przeciwko WZW typu B w tej grupie chorych.³⁴

Szczepienie przeciwko HPV

Szczepionka przeciwko HPV jest szczepionką „nieżywą”, rekombinowaną. Podaje się ją osobom obu płci w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy, rakowi odbytu oraz brodawkom narządów płciowych. Dostępne są 3 rodzaje szczepionek: 2-walentna, 4-walentna i 9-walentna. Szczepienie zaleca się dziewczynkom i chłopcom w wieku 11 lat lub starszym. Wcześniejsze publikacje sugerowały, że po szczepieniu HPV zwiększa się ryzyko chorób demielinizacyjnych OUN, w tym SM oraz zapalenia nerwu wzrokowego (neuromyelitis optica),^11,12 jednak w nowszych, większych badaniach kliniczno-kontrolnych³⁶ i populacyjnych kohortowych³⁷ nie potwierdzono związku między szczepionką 4-walentną a ryzykiem SM (podobnie jak w przypadku szczepionki 2-walentnej – przyp. red.). Szczepienie jest prawdopodobnie bezpieczne dla chorych na SM, a początkowe doniesienia dotyczące zdarzeń niepożądanych o podłożu immunologicznym się nie potwierdziły.^12,37

Szczepienie przeciwko tężcowi

Inaktywowaną szczepionkę przeciwko tężcowi zaleca się wszystkim dzieciom i często podaje w skojarzeniu ze szczepieniem przeciwko błonicy i krztuścowi. Szczepionkę tę zaleca się także dorosłym w ramach szczepienia przypominającego co 10 lat. W kilku badaniach nie wykazano zwiększenia ryzyka wystąpienia SM lub zaostrzenia choroby po podaniu szczepionki przeciwko tężcowi,^16,17,38 a wręcz przeciwnie wykazano, że może ona zmniejszać ryzyko kolejnego rzutu SM.^16,18
W kilku badaniach oceniono odpowiedź na szczepienie przeciwko tężcowi. Jednym z nich objęto chorych na SM leczonych natalizumabem, wykazując podobny odsetek odpowiedzi na szczepionkę przeciwko tężcowi, niezależnie od zastosowanego leczenia.³⁹ W badaniu przeprowadzonym u chorych leczonych fingolimodem nie wykazano różnicy w zakresie odsetka odpowiedzi na szczepionkę przeciwko tężcowi, w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo w ramach leczenia choroby podstawowej,³¹ natomiast w badaniu z randomizacją odsetek odpowiedzi 3 i 6 tygodni po szczepieniu był mniejszy niż u chorych otrzymujących placebo.³² Porównując chorych leczonych alemtuzumabem z historyczną grupą kontrolną wykazano, że uzyskują oni adekwatną odpowiedź immunologiczną po szczepieniu przeciwko tężcowi.⁴⁰

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce, chorobie przenoszonej przez komary, zawiera atenuowane wirusy. Szczepienie zaleca się osobom podróżującym w rejony endemiczne. W rzadkich przypadkach po podaniu szczepionki może dojść do zapalenia mózgu i/lub zapalenia rdzenia, dlatego leczenie immunomodulujące stanowi względne przeciwwskazanie do jej podawania. W małym badaniu, obejmującym 7 chorych, po szczepieniu obserwowano zwiększenie ryzyka kolejnego rzutu SM oraz nasilenia zmian w rezonansie magnetycznym (MRI).¹³ W związku z tym u chorych na SM podróżujących w rejony endemicznego występowania żółtej gorączki należy dobrze rozważyć ryzyko zachorowania na tę potencjalnie śmiertelną chorobę oraz ryzyko wystąpienia kolejnego rzutu SM po szczepieniu. Ponieważ szczepionka ta zawiera „żywe” wirusy, nie należy jej podawać chorym leczonym immunosupresyjnie.^10•

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zaleca się dzieciom i młodzieży oraz podatnym na zakażenie dorosłym. Dane dotyczące jej bezpieczeństwa u chorych na SM są ograniczone, jednak uważa się, że nie zwiększa ryzyka zachorowania na SM.^14,38,41 Szczepionka MMR jest szczepionką „żywą”, a zawarte w niej wirusy mogą potencjalnie wywołać objawy kliniczne zakażenia, dlatego należy jej unikać u chorych leczonych immunosupresyjnie.^10•

Szczepionki przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca

Zarówno szczepionka przeciwko ospie wietrznej, zalecana osobom, które nie miały wcześniej kontaktu z wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), jak i szczepionka przeciwko półpaścowi, wskazana u chorych zakażonych wcześniej VZV (zarejestrowana, lecz niedostępna w Polsce – przyp. red.), zawierają atenuowane wirusy. Z uwagi na to najlepszą opcją jest unikanie ich podawania chorym leczonym immunosupresyjnie. W badaniu pilotażowym u większości seropozytywnych chorych na postępującą postać SM stwierdzono stabilny stan lub nawet poprawę w zakresie choroby podstawowej po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej.⁴² Ponadto zaleca się, aby szczepionki przeciwko VZV podać przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, zwłaszcza z zastosowaniem fingolimodu i alemtuzumabu (p. dalej).

Szczepionka BCG

„Żywą” szczepionkę przeciwko gruźlicy, zawierającą prątki Calmette-Guérin (BCG), stosuje się w niektórych krajach o dużej zapadalności na tę chorobę. W badaniach klinicznych nie wykazano związku pomiędzy tą szczepionką a zwiększeniem ryzyka zachorowania na SM.⁴³ W przeprowadzonym w 1999 roku badaniu pilotażowym nie tylko potwierdzono bezpieczeństwo szczepionki u chorych na SM, ale także odnotowano zmniejszenie aktywności zmian w MRI u chorych na rzutowo-remisyjną postać SM.⁴⁴ Z kolei w niedawno opublikowanym badaniu przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z placebo⁴⁵ u chorych z izolowanym zespołem klinicznym (często pierwszym objawem demielinizacji w przebiegu SM) stwierdzono, że szczepienie BCG statystycznie istotnie ogranicza zmiany w MRI w okresie 6 miesięcy przed rozpoczęciem DMT.⁴⁵

Szczepienie przeciwko wściekliźnie

Szczepienie przeciwko wściekliźnie zaleca się osobom narażonym na zwiększone ryzyko zachorowania oraz w ramach profilaktyki poekspozycyjnej po bliskim kontakcie ze zwierzęciem podejrzanym o wściekliznę. Jak dotąd przeprowadzono niewiele badań oceniających ryzyko wystąpienia SM po podaniu szczepionki przeciwko wściekliźnie i w żadnym z nich nie wykazano takiego związku.⁴³
Bar-Or i wsp. wykazali, że zdrowe osoby, które przez miesiąc otrzymywały teryflunomid, wytwarzają adekwatną odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko wściekliźnie, ale w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo miana wytwarzanych przeciwciał są u nich mniejsze.⁴⁶

Inne szczepionki

„Żywa” szczepionka przeciwko poliomyelitis, niestosowana już w Stanach Zjednoczonych (a od kwietnia 2016 r. także w Polsce – przyp. red.), jest przeciwwskazana u chorych leczonych immunosupresyjnie, natomiast w badaniach dotyczących inaktywowanej szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) nie wykazano zwiększonego ryzyka zachorowania na SM.⁴³ Poza informacjami przedstawionymi powyżej, niewiele jest wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa innych szczepionek u chorych na SM (u chorych należy także rozważyć, zgodnie z ogólnymi zaleceniami, szczepienie przeciwko pneumokokom i meningokokom, zwłaszcza przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym – przyp. red.).

Inne wątpliwości

Immunosupresja jest szczególnym stanem klinicznym. Nie oceniono efektów działania szczepionek we wszytkich możliwych sytuacjach, jednak u niektórych chorych analizowano wpływ leczenia alemtuzumabem na limfocyty B i T w odniesieniu do skuteczności szczepionek. Uzupełniając dane przedstawione powyżej, McCarthy i wsp.⁴⁰ wykazali w badaniu kliniczno-kontrolnym, że odporność humoralna u chorych leczonych alemtuzumabem jest wystarczająco sprawna, aby adekwatnie odpowiadać na najczęściej spotykane wirusy (świnki, różyczki, VZV oraz Epsteina i Barr) oraz na szczepionkę IPV i przeciwko tężcowi, a po zakończeniu terapii – także na szczepienie przeciwko meningokokom i pneumokokom.⁴⁰ Nie odnotowano żadnych niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa, jednak należy pamiętać, że wszystkie podawane szczepionki były „nieżywe”, a autorzy wyraźnie ostrzegali przed stosowaniem szczepionek „żywych”. Sugeruje się też, że szczepienie w trakcie 2-miesięcznego leczenia alemtuzumabem może być nieskuteczne.
Dostępne dane oraz obserwacje kliniczne wskazują, że u większości chorych na SM odpowiedź immunologiczna na szczepienia jest wystarczająca dla skutecznej ochrony przed zakażeniami. Niemniej jednak z uwagi na bezpieczeństwo u chorych leczonych immunosupresyjnie należy unikać szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.
Jak już wspomniano wcześniej, wyniki dużych badań oraz metaanaliz potwierdziły bezpieczeństwo szczepionek przeciwko tężcowi, WZW typu B, grypie, odrze, różyczce, poliomyelitis, durowi brzusznemu oraz BCG^16,38,43 i rozwiały obawy dotyczące ryzyka wywołania SM.¹⁴ Ostatnio opublikowano wyniki dużego, zagnieżdżonego badania kliniczno-kontrolnego, w którym nie wykazano długookresowej zależności pomiędzy szczepionkami (przeciwko WZW typu B, HPV lub jakimkolwiek szczepieniem) a występowaniem SM lub innych chorób demielinizacyjnych.¹⁵
W tabeli 2. przedstawiono aktualne zalecenia dotyczące stosowania poszczególnych szczepionek u chorych na SM.

Szczepienia przeciwko VZV oraz innym chorobom zakaźnym u chorych poddanych DMT

Analiza wytycznych dotyczących stosowania szczepionek u chorych na SM oraz unikania określonych rodzajów szczepień w trakcie leczenia immunosupresyjnego powinna uwzględniać strategie stosowania szczepionek w celu zapobiegania powikłaniom DMT.
Leki stosowane doustnie i we wlewach dożylnych (non-platform therapy) zwiększają ryzyko zakażeń wirusami z rodziny Herpes, w tym VZV.^1• Wątplipowości dotyczyły głównie związku reaktywacji VZV (półpasiec) z leczeniem fingolimodem, jednak zagrożenie dotyczy także innych rodzajów DMT. Leczenie alemtuzumabem może się wiązać nawet z większym ryzykiem reaktywacji zakażenia VZV.^6• Znane są też inne, rzadkie przypadki powikłań związanych z zakażeniem VZV u chorych leczonych natalizumabem.^47-50 Biorąc pod uwagę zmniejszenie ryzyka reaktywacji zakażenia VZV po szczepieniu, zaleca się określenie stężenia przeciwciał przeciwko VZV przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem⁵¹ i alemtuzumabem.⁵² Względne bezpieczeństwo szczepionek przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi, a z drugiej strony większe ryzyko reaktywacji zakażenia VZV w trakcie stosowania różnych schematów DMT, skłaniają do rozważenia w tych sytuacjach oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał w surowicy i szczepienia przeciwko VZV.
Osobom, które nie chorowały wcześniej na ospę wietrzną, u których wynik oznaczenia swoistych przeciwciał jest ujemny, zaleca się podanie 2 dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej w odstępie co najmniej 6 tygodni.⁵³ Odsetek serokonwersji zwiększa się w przypadku podania drugiej dawki po 8 tygodniach, ale opóźnia to rozpoczęcie DMT.
Starszym chorym, którzy przechorowali ospę wietrzną, ale z ujemnym wynikiem oznaczenia przeciwciał przeciwko VZV, zaleca się 1 dawkę szczepionki przeciwko półpaścowi (Zostavax). Nie wiadomo jednak, czy takie postępowanie zmniejszy zachorowalność na półpasiec. Opisano przypadek zakażenia osoby, która kontaktowała się z chorą leczoną krótko fingolimodem, a następnie zaszczepioną przeciwko półpaścowi. Prawdopodobnie do zakażenia doszło wskutek przeniesienia atenuowanego wirusa. Co ciekawe, mimo że u chorej na SM pojawiały się nawracające zmiany o charakterze półpaśca (8 i 10,5 mies. po szczepieniu – przyp. red.), to nigdy nie doszło do wytworzenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV w możliwym do wykrycia stężeniu.⁵⁴
Istnieją doniesienia o kilku innych rodzajach zakażeń stanowiących powikłania DMT.^6• Nawet jeśli opracowano wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom w tych przypadkach, to nie zawsze są one jasne. Na przykład u kobiet leczonych alemtuzumabem stwierdza się zwiększone ryzyko raka szyjki macicy związanego z zakażeniem HPV,⁵² dlatego raz do roku należy u nich wykonywać badanie cytologiczne. Jak dotąd nie opracowano jednak odpowiednich zaleceń dotyczących szczepienia przeciwko HPV chorych na SM przed rozpoczęciem lub po zakończeniu DMT, w tym alemtuzumabem. U chorych leczonych alemtuzumabem częściej dochodzi do reaktywacji zakażenia wirusem opryszczki,⁵² a ponieważ nie ma odpowiedniej szczepionki, zaleca się profilaktyczne podawanie leków przeciwwirusowych co najmniej przez 2 miesiące po zakończeniu leczenia (lub do czasu uzyskania wyjściowej liczby limfocytów CD4).⁵²
Z uwagi na ryzyko rozwoju gruźlicy zaleca się badanie przesiewowe w kierunktu latentnego zakażenia, a dodatni wynik jest przeciwwskazaniem do leczenia alemtuzumabem lub teryflunomidem.^52,55 Biorąc dodatkowo pod uwagę także doniesienia o skuteczności BCG w redukcji aktywności zmian w MRI u chorych na SM,^44,45 szczepienie byłoby nowym sposobem zapobiegania powikłaniom zakaźnym podczas DMT, jednak nie potwierdzono bezpieczeństwa takiego postępowania. Jest to o tyle istotne, że BCG to żywe prątki, a skuteczność tej szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc jest dyskusyjna (p. także www.mp.pl/szczepienia/przeglad/gruzlica.html – przyp. red.).
Występująca w trakcie leczenia natalizumabem postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa (progressive multifocal leukoencephalopathy – PML) jest najbardziej nagłośnionym i najszerzej dyskutowanym powikłaniem związanym ze stosowaniem DMT u chorych na SM.^6•,56 Być może w przyszłości zostanie opracowana odpowiednia szczepionka, na razie jednak postępowanie profilaktyczne koncentruje się na monitorowaniu czynników ryzyka PML i ewentualnym przerwaniu leczenia u chorych z grupy dużego ryzyka.⁵⁶
Dodatkowo przed rozpoczęciem leczenia alemtuzumabem wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku zakażenia HIV, biorąc pod uwagę fakt, że alemtuzumab może skutecznie zahamować odpowiedź immunologiczną, a HIV jest kolejnym wirusem, przeciwko któremu do tej pory nie udało się opracować odpowiedniej szczepionki. Ze względu na długotrwałe działanie leku na układ odpornościowy do badań przesiewowych przywiązuje się dużą wagę, podobnie jak do bezpieczeństwa „żywych” szczepionek oraz skuteczności szczepień w przypadku możliwych zaburzeń odpowiedzi immunologicznej.
Warto też się zająć kwestią szczepień przypominających lub dodatkowych szczepień przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi, grypie i pneumokokom u chorych na SM, ponieważ chorzy w trakcie terapii mogą rozważać takie sposoby profilaktyki. W świetle przedstawionych powyżej zaleceń mogą się także pojawić dodatkowe pytania dotyczące szczepień u niektórych chorych na SM, w tym szczepień przeciwko WZW u pracowników placówek opieki zdrowotnej, profilaktycznych szczepień przypominających u osob podróżujących w regiony zagrożone zachorowaniem na rzadkie choroby (np. żółtą gorączkę) lub rutynowych szczepień dzieci i młodzieży chorych na SM będących już w trakcie leczenia (łącznie z nowszymi szczepieniami, takimi jak przeciwko HPV).

Podsumowanie

Sugestie dotyczące tego, jak i kiedy należy szczepić chorych na SM, są zbieżne z zaleceniami dotyczącymi ogólnej populacji, jednak z pewnymi zastrzeżeniami (tab. 2.). Skuteczność i bezpieczeństwo szczepień stanowią dwie strony medalu. Szczepionki „nieżywe” są ogólnie uznane za bezpieczne, natomiast szczepionki „żywe” wymagają dodatkowej analizy korzyści i ryzyka w poszczególnych przypadkach, szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie. Pozostaje bardzo ważne pytanie, jak długo należy czekać z rozpoczęciem leczenia po szczepieniu chorego. Jednak ze względu na niewielką ilość danych, które mogłyby stanowić podstawę zaleceń dotyczących postępowania w praktyce klinicznej, odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa. Równie ważna kwestia dotyczy czasu, jaki musi upłynąć od zakończenia leczenia immunosupresyjnego do podania choremu szczepionki zawierającej żywe drobnoustroje. Na to pytanie także trudno jest odpowiedzieć, jednak w tym przypadku warto uwzględnić okres półtrwania leku (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2014, s. 27–35 – przyp. red.) i/lub czas powrotu układu odpornościowego do prawidłowego funkcjonowania. Warto też rozważyć obiektywną ocenę skuteczności szczepienia w tej grupie chorych na podstawie oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał lub innych metod.
Na dodatkowe pytania dotyczące stosowania poszczególnych szczepionek być może pomogą odpowiedzieć obecnie prowadzone badania. W przypadku braku doświadczeń klinicznych w praktyce należy się opierać na założeniach teoretycznych lub ogólnej wiedzy na temat zależności pomiędzy stanem odporności a stosowaniem DMT. Jednym ze sposobów odniesienia się do zastrzeżeń dotyczących stosowania szczepionek jest na przykład określenie stopnia immunosupresji związanej ze stosowaniem nowych DMT z uwzględnieniem podziału na poszczególne leki i klasy. W niniejszym artykule przedstawiono zalecenia dotyczące większości sytuacji, ale każdy chory jest przecież inny. Z drugiej strony nadal nie ma odpowiedzi na wiele ważnych pytań, na przykład: czy w ogóle i w jaki sposób szczepić chorych na SM przeciwko innym – niezwiązanym z przebiegim samej choroby podstawowej – zakażeniom w konteście stosowanego leczenia? (...)
W artykule zwrócono uwagę na obserwacje dotyczące występowania chorób zakaźnych jako powikłań lub potencjalnego ryzyka związanego z leczeniem chorych na SM, w tym na zalecenie uodpornienia przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi przed rozpoczęciem DMT z użyciem niektórych nowych leków. Można założyć, że w przyszłości pojawią się podobne wytyczne dotyczące dodatkowych szczepień oraz nowych sposobów leczenia.
Szczepienie chorych na SM uważamy za postępowanie profilaktyczne podobne jak w populacji ogólnej, z pewnymi zastrzeżeniami dotyczącymi niektórych metod DMT i określonych szczepionek. We wszystkich populacjach i u każdego chorego oczekiwane korzyści ze szczepienia muszą przeważać nad potencjalnym ryzykiem. W odniesieniu do stosowania szczepionek w połączeniu z DMT jako ogólną zasadę należy przyjąć, że leki podawane we wstrzyknięciach nie modyfikują odpowiedzi immunologicznej, dlatego w takich przypadkach szczepionki są uważane za stosunkowo bezpieczne. Z reguły zaleca się unikać podawania szczepionek „żywych” chorym w trakcie leczenia lekami nowszej generacji.

Deklaracja konfliktu interesów: Salim Chahin deklaruje brak konfliktu interesów. Eric M. L. Williamson był członkiem komitetu doradzczego firmy EMD Serono, Inc. i Teva Pharmaceutical Industries Ltd. i w ostatnim roku otrzymał z tego tytułu wynagrodzenie. Joseph R. Berger otrzymał grant naukowy od firm: PML Consortium, Biogen Idec i Novartis. Dr Berger otrzymał też osobiste wynagrodzenie od firm: Amgen, Astra-Zeneca, Bristol Myers Squibb, Eisai, Janssen, Millennium, Parexel, Pfizer, Roche, Takeda, Genentech, Genzyme, Incyte, Inhibikase, Johnson and Johnson, Novartis oraz American Academy of Neurology i Consortium of MS Centers.
Prawa człowieka i prawa zwierząt oraz świadoma zgoda na udział w badaniu: W przedstawionym artykule nie uwzględniono badań prowadzonych u ludzi lub zwierząt przez któregokolwiek z autorów.