21 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Szczepienia - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Krztusiec u osób dorosłych – przypomnienie o powracającej chorobie

11.02.2013
Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection.
Robert D. Paisley, Jason Blaylock, Joshua D. Hartzell
The American Journal of Medicine, 2012; 125: 141–143

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Konsultował dr med. Ernest Kuchar, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca, PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy

Reprinted from The American Journal of Medicine, vol. 125, Robert D. Paisley, Jason Blaylock, Joshua D. Hartzell, Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection, 141–143, Copyright (2012), with permission from Elsevier.

Streszczenie
Krztusiec często traktuje się jako chorobę wieku dziecięcego, natomiast jest zbyt rzadko uwzględniany w diagnostyce u dorosłych. Rejestrowane w ostatnim czasie ogniska epidemiczne podkreślają znaczenie zachorowań na krztusiec wśród dorosłych oraz ryzyko transmisji zakażenia na niemowlęta, które są najbardziej podatne na powikłania, w tym zgon. W artykule opisano najnowsze zmiany w epidemiologii krztuśca oraz omówiono objawy kliniczne, diagnostykę i metody jego leczenia. Zwrócono również uwagę na nowe zalecenia Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP), które opracowano w odpowiedzi na znaczne zwiększenie liczby zachorowań oraz zgony niemowląt z powodu krztuśca.

Krztusiec jest chorobą układu oddechowego wywołaną przez zakażenie Bordetella pertussis, małą pałeczką Gram-ujemną. Krztusiec, klasycznie występujący u niemowląt i małych dzieci, często nie jest uwzględniany w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu u dorosłych. Niedawno zaobserwowano ponowne zwiększenie liczby zachorowań na krztusiec wśród młodzieży i wcześniej szczepionych dorosłych, co jest spowodowane zanikaniem swoistej odporności (p. także Zanikanie ochrony poszczepiennej u dzieci po podaniu piątej dawki bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi – przyp. red.).1-3 Tacy chorzy są istotnym źródłem zakażenia dla nieuodpornionych niemowląt, u których ryzyko powikłań jest największe. Krztusiec charakteryzuje się dużą zakaźnością, a przenosi się drogą kropelkową podczas kaszlu. W przypadku dorosłych i młodzieży szybkie rozpoznanie zachorowań na krztusiec oraz szczepienie przypominające zgodnie z zaleceniami szczepionką zawierającą toksoid tężcowi oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dTpa) ma kluczowe znaczenie w ograniczaniu transmisji krztuśca i występowaniu powikłań w podatnych populacjach.2 W artykule omówiono ważne kwestie kliniczne oraz postęp w zakresie diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca.

Epidemiologia

Przed wprowadzeniem całokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi na początku lat 40. XX wieku w Stanach Zjednoczonych corocznie rejestrowano ponad 200 000 zachorowań na krztusiec i prawie 7000 zgonów.1 Na skutek szczepień stwierdzono istotne zmniejszenie zapadalności i umieralności odpowiednio o 92 i 99%.1 Niedawno zaobserwowano jednak zwiększenie liczby zachorowań – w 2009 roku odnotowano 16 858 przypadków krztuśca i 12 zgonów.2 Na ten wzrost wpłynęły różne czynniki, takie jak większa świadomość występowania choroby, udoskonalenie systemów rejestracji zachorowań oraz wprowadzenie do diagnostyki metody łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR).3 Istotny wpływ ma większa liczba zachorowań wśród młodzieży i dorosłych, u których odporność poszczepienna z czasem się zmniejsza.3,4 W ostatnich latach ponad 50% zachorowań na krztusiec zarejestrowano u młodzieży i dorosłych. Ma to istotne znaczenie, ponieważ udowodniono, że te grupy wiekowe mogą być źródłem transmisji krztuśca na niemowlęta.2,3

Obraz kliniczny

W przebiegu krztuśca można wyróżnić 3 fazy: nieżytową, napadowego kaszlu i zdrowienia (tab. 1.). Faza nieżytowa, która ma początek 1–2 tygodnie po ekspozycji, trwa 7–14 dni. W tym okresie chorzy zgłaszają złe samopoczucie, nieżyt nosa, kaszel o niewielkim nasileniu, a niekiedy także niewysoką gorączkę. Objawów tych nie można odróżnić od objawów ostrego infekcyjnego zapalenia górnych dróg oddechowych. Podejrzenie zakażenia pałeczką krztuśca powinno budzić zwiększone łzawienie i przekrwienie spojówek.3 U młodzieży i dorosłych częściowo uodpornionych po przebytej chorobie lub szczepieniu okres nieżytowy może mieć łagodny przebieg lub w ogóle nie występować.

Okres napadowego kaszlu charakteryzuje się przewlekłym kaszlem (do 48 dni), co zwykle skłania chorego do szukania pomocy lekarskiej.3 Świst wdechowy, przypominający pianie, często jest obecny u dzieci, ale u dorosłych zwykle nie występuje. Napadom kaszlu często towarzyszy pocenie się i obrzęk twarzy, bardzo często są one wyczerpujące i kończą się wymiotami. Występowanie wymiotów po kaszlu u dorosłych budzi silne podejrzenie krztuśca.3 U dzieci stosunkowo często występują także omdlenia, które z kolei rzadko obserwuje się u dorosłych. Po 2–3 miesiącach następuje przejście do okresu zdrowienia, w którym nasilenie i czas trwania kaszlu stopniowo się zmniejszają. Napady kaszlu mogą nawracać w przypadku rozwoju infekcji górnych dróg oddechowych o innej etiologii lub narażenia na czynniki drażniące. Częste jest uczucie zmęczenia, co może ograniczać zdolność do pracy. Objawy okresu napadowego zwykle wzbudzają niepokój u pacjentów, jednak u dorosłych rzadko dochodzi do poważnych powikłań. Sporadycznie skutkiem ciężkich napadów kaszlu jest ból zamostkowy, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, krwotok wewnątrzczaszkowy lub złamania kości u osób z osteoporozą.3,5

Rozpoznanie

Zachowanie czujności i świadomość ryzyka zachorowania na krztusiec ma kluczowe znaczenie w szybkim ustaleniu rozpoznania, co ogranicza wykonywanie niepotrzebnych badań i umożliwia wczesne wdrożenie leczenia zapobiegającego rozprzestrzenianiu się choroby. Brak jednorodnej manifestacji choroby utrudnia jednak ustalenie rozpoznania, a dodatkowym problemem może być nietypowy przebieg krztuśca u osób zaszczepionych. U dorosłych często nie stwierdza się leukocytozy z przewagą limfocytów, typowo występującej u niemowląt. Zgodnie z definicją Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ustaloną dla celów nadzoru nad zachorowaniami, na rozpoznanie krztuśca wskazuje kaszel utrzymujący się co najmniej od 14 dni oraz co najmniej jeden z takich objawów, jak: napadowy kaszel, świst wdechowy przypominający pianie lub wymioty po napadzie kaszlu.3

Potwierdzeniem rozpoznania jest dodatni wynik badania laboratoryjnego (posiew lub metoda PCR) lub udowodniony związek epidemiologiczny. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami CDC należy jednocześnie zastosować kilka metod diagnostycznych, w zależności od czasu trwania objawów (tab. 1.).4

Największą swoistością charakteryzuje się hodowla B. pertussis na podłożu Regan-Lowe z aspiratu z nosogardła lub wymazu z tylnej ściany nosogardła. Należy stosować wymazówki wykonane z dakronu lub alginianu wapnia. Materiału nie należy natomiast pobierać wymazówkami z bawełny lub sztucznego jedwabiu, ponieważ są one toksyczne dla pałeczek krztuśca.3 Czułość badania zależy od metody pobrania, transportu próbki, przebytych szczepień, czasu utrzymywania się objawów w porównaniu z momentem pobrania materiału, aktualnie lub wcześniej stosowanych antybiotyków oraz wieku chorego. Ważne jest wykonanie posiewu w odpowiednim czasie, ponieważ czułość tej metody istotnie się zmniejsza w ciągu 1.–4. tygodnia utrzymywania się objawów (od 55% do <10%).6

PCR jest najczulszą metodą w szybkim wykrywaniu krztuśca i jest coraz częściej stosowana w diagnostyce ze względu na możliwość identyfikacji DNA bakterii nawet po wcześniejszej antybiotykoterapii. Czułość PCR w 3. i 4. tygodniu utrzymywania się objawów wynosi odpowiednio 64 i 56%.6 Wadą PCR jest brak standaryzacji – jak dotąd żaden z dostępnych na rynku testów PCR nie został zatwierdzony przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA).

Dostępną, standaryzowaną metodą diagnostyki krztuśca jest badanie serologiczne wykrywające swoiste przeciwciała klasy G (IgG) lub A (IgA). Potwierdzeniem serokonwersji jest 2-krotne zwiększenie miana przeciwciał w próbkach surowicy pobranych w fazie ostrej i w fazie zdrowienia. U dorosłych za wynik dodatni uznaje się zwiększenie ponad normę miana IgG lub IgA w pojedynczej próbce surowicy, gdy nie jest dostępna próbka pobrana w fazie ostrej.3

Tabela 1. Fazy kliniczne krztuśca i zalecane metody diagnostyczne

Okres kliniczny choroby Czas utrzymywania się objawów Objawy Preferowana metoda diagnostyczna
nieżytowy 1–2 tyg. zmęczenie, wyciek wydzieliny z nosa, łagodny kaszel, nadmierne łzawienie, przekrwienie spojówek PCR i posiew
napadowego kaszlu 2 tyg.–2 mies. napadowy kaszel, kaszel z towarzyszącym świstem wdechowym, wymioty lub omdlenie po napadzie kaszlu PCRa i badanie serologiczne
zdrowienia >2 mies. przewlekły kaszel o zmniejszającym się nasileniu badanie serologiczne
a Czułość PCR zmniejsza się wraz z czasem utrzymywania się objawów choroby, uzyskanie dodatniego wyniku po upływie miesiąca od zakażenia jest mało prawdopodobne.
PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy

Tabela 2. Aktualne zalecenia Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych dotyczące szczepienia dTpa

dorośli w wieku 19–64 lat
jednorazowo dTpa zamiast rutynowego szczepienia Td
dorośli >65. rż.
jednorazowo dTpa u osób, które mają lub będą miały kontakt z niemowlętami (<12 mies.)
rozważ podanie pojedynczej dawki wszystkim osobom z tej grupy wiekowej
kiedy szczepić?
jak najszybciej, niezależnie od czasu podania ostatniej szczepionki zawierającej toksoid tężcowy lub błoniczy
dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca

Leczenie

Antybiotyki są skuteczne w eradykacji B. pertussis, ale nie wpływają istotnie na przebieg choroby, szczególnie w przypadku późnego wdrożenia leczenia (>2 tygodni od wystąpienia objawów).7 Skuteczne są różne schematy antybiotykoterapii (azytromycyna, klarytromycyna, erytromycyna i kotrimoksazol), jednak w Stanach Zjednoczonych lekiem pierwszego wyboru jest azytromycyna. Brakuje danych przemawiających za stosowaniem takich preparatów, jak leki przeciwhistaminowe, ß-mimetyki lub glikokortykosteroidy, nawet w przypadku ciężkich objawów choroby.5

Zapobieganie

Wśród chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, krztusiec charakteryzuje się największą chorobowością i umieralnością.1 Zwykle zaleca się profilaktykę poekspozycyjną, jeżeli do narażenia doszło w ciągu pierwszych 3 tygodni utrzymywania się kaszlu u osoby chorej na krztusiec, dane przemawiające za takim postępowaniem są jednak ograniczone.7 Po upływie 3 tygodni ryzyko transmisji się zmniejsza, dlatego w tym czasie raczej nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej. Można ją jednak rozważyć u osób narażonych na duże ryzyko powikłań. Podstawową metodą zapobiegania zachorowaniom są szczepienia, a ostatnio rejestrowane ogniska epidemiczne i zgon 12 niemowląt skłoniły ACIP do zaktualizowania w 2010 roku zaleceń dotyczących szczepień dTpa (tab. 2.).2 W nowym dokumencie ACIP zaleca wcześniejsze podanie szczepionki dTpa i zaszczepienie większego odsetka populacji dorosłych. Należy wypróbować różne metody zwiększenia odsetka zaszczepionych, takie jak podawanie szczepionki przy przyjęciu do szpitala lub przy wykonywaniu badań profilaktycznych, szczepienie w trakcie kampanii szczepień przeciwko grypie lub szczepienie kobiet po porodzie.

Piśmiennictwo
1. Roush S.W., Murphy T.V.: Vaccine-Preventable Disease Table Working Group: Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA, 2007; 298 (18): 2155–2163
2. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep., 2011; 60 (1): 13–15
3. Cornia P.B., Hersh A.L., Lipsky B.A., et al.: Does this coughing adolescent or adult have pertussis? JAMA, 2010; 304: 890–896
4. Wei S.C., Tatti K., Cushing K., et al.: Effectiveness of adolescent and adult tetanus, reduced-dose diphtheria, and acellular pertussis vaccine against pertussis. Clin. Infect. Dis., 2010; 51 (3): 315–321
5. Bettiol S., Thompson M.J., Roberts N .W., et al.: Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; (1): CD003 257
6. Sotir M.J., Cappozzo D.L., Warshauer D.M., et al.: Evaluation of polymerase chain reaction and culture for diagnosis of pertussis in the control of a county-wide outbreak focused among adolescents and adults. Clin. Infect. Dis., 2007; 44 (9): 1216–1219
7. Altunaiji S., Kukuruzovic R., Curtis N., Massie J.: Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst. Rev., 2007; (3): CD004 404

Komentarz

dr med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu

„Uwaga! Krztusiec powraca” – tak najkrócej streściłbym pracę Roberta D. Paisleya i wsp., która ukazała się ostatnio w prestiżowym „The American Journal of Medicine”. Autorzy artykułu zwracają uwagą, że po spektakularnym zmniejszeniu liczby zachorowań wśród niemowląt i małych dzieci w związku z wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi, obecnie obserwuje się zwiększenie liczby zgłaszanych przypadków krztuśca, z przeniesieniem zachorowań na starsze grupy wiekowe, czyli młodzież i dorosłych. Zjawisko to tłumaczy się zanikaniem odporności poszczepiennej, przy dużej zaraźliwości i braku eradykacji ze środowiska pałeczki B. pertussis, będącej czynnikiem etiologicznym choroby.1,2

Podobne zjawisko obserwujemy w Polsce. W ostatnich latach wyraźnie zwiększyła się liczba zachorowań na krztusiec. Przykładowo w okresie od 1 stycznia do 15 czerwca 2012 roku zgłoszono 2359 przypadków krztuśca, ponad 3-krotnie więcej niż rok wcześniej w tym samym przedziale czasu. Największy wzrost zachorowań obserwuje się u osób w wieku 10–20 lat szczepionych w dzieciństwie.

W Polsce obserwujemy trudne do wytłumaczenia różnice w zapadalności na krztusiec w poszczególnych województwach (pojedyncze zgłoszenia w województwach lubuskim i warmińsko-mazurskim, przy setkach zachorowań w województwach mazowieckim i łódzkim). Dodatkowo z piśmiennictwa wiadomo o znacznych różnicach pomiędzy liczbą zgłaszanych przypadków krztuśca a rzeczywistym występowaniem zachorowań w badaniach populacyjnych (w badaniu I. Paradowskiej-Stankiewicz i wsp. oszacowana ogólna zapadalność na krztusiec była ponad 60-krotnie większa niż wyliczona na podstawie oficjalnych zgłoszeń – przyp. red.). Nasuwa się zatem pytanie, gdzie kryją się zachorowania na krztusiec?1,3,4 Po pierwsze, w początkowym okresie nieżytowym krztusiec jest nieodróżnialny od wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych – jeżeli nie występują typowe napady kaszlu zakończone „zanoszeniem się” lub wymiotami, to prawdopodobnie nie podejrzewamy krztuśca. Po drugie, obraz kliniczny krztuśca u młodzieży i dorosłych jest znacznie łagodniejszy niż u niemowląt.1,2,4 Krztusiec może u nich przebiegać jako przewlekły kaszel bez innych objawów, przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych z łagodnym kaszlem, zapalenie oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem lub – rzadziej – w postaci zapalenia płuc. Napady kaszlu mogą nawracać w czasie przeziębień lub pod wpływem czynników drażniących. Czyż u takich pacjentów nie podejrzewamy w pierwszej kolejności chorób alergicznych, „nadwrażliwości oskrzeli”, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub kaszlu związanego z paleniem tytoniu?

Kiedy zatem powinniśmy podejrzewać krztusiec u osoby dorosłej szczepionej w dzieciństwie? Z badań wynika, że każdy nowy e#pizod kaszlu utrzymującego się ponad tydzień jest podejrzany (w ponad >25% przypadków to krztusiec), kaszel utrzymujący się ponad 2 tygodnie silnie wskazuje na krztusiec, a im dłużej utrzymuje się kaszel, tym większe jest prawdopodobieństwo, że jego przyczyną jest zakażenie B. pertussis.3,4 Krztusiec u zdrowych dorosłych zwykle przebiega łagodnie. Do możliwych powikłań wynikających przede wszystkim z intensywnego kaszlu należą: zaburzenia snu, uczucie zmęczenia, popuszczanie moczu, rozwój przepuklin pachwinowych i sporadycznie złamania żeber u osób z osteoporozą. Antybiotyk zastosowany w fazie napadów kaszlu, gdy doszło już do uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych, zabija pałeczki krztuśca, ale nie łagodzi objawów klinicznych. Co ważne ze względów epidemiologicznych, dopiero po około 5 dniach leczenia właściwym antybiotykiem chory przestaje być zaraźliwy dla otoczenia. Napady kaszlu stopniowo ustępują samoistnie, choć mogą się utrzymywać do 3 miesięcy.

Prawdziwy problem stanowi narażenie niemowląt, zwłaszcza jeszcze nieszczepionych, dla których krztusiec może być poważną, czasem śmiertelną chorobą (np. objawy neurologiczne, takie jak drgawki, niedowłady, afazja, głuchota i encefalopatia, obserwuje się u ponad 5% hospitalizowanych pacjentów <10. rż.).1,5

Jak leczyć krztusiec? Najważniejszą informacją jest nieskuteczność popularnych antybiotyków ß-laktamowych, czyli penicylin i cefalosporyn. Lekami z wyboru są makrolidy, takie jak klarytromycyna (w dawce 500 mg 2 razy/ 24 h przez 7 dni), azytromycyna (500 mg pierwszego dnia, potem 250 mg raz/24 h przez 4 dni), rzadziej już stosowana jest erytromycyna (500 mg 3–4 razy/24 h przez 14 dni). Pacjentom z nadwrażliwością na makrolidy można zlecić kotrimoksazol (w dawce 960 mg 2 razy/ 24 h przez 14 dni).6

Ponieważ lepiej zapobiegać niż leczyć, pamiętajmy o aktualnej możliwości szczepień przypominających przeciwko krztuścowi młodzieży i dorosłych szczepionką dTpa o zmniejszonej zawartości antygenów krztuścowych (p. także PSO 2013 – przyp. red.). Szczepionkę stosuje się zamiast dawek przypominających Td, zwłaszcza u mających kontakt z noworodkami i niemowlętami, dla których krztusiec jest poważnym zagrożeniem. Możliwe jest także profilaktyczne podanie szczepionki w ciągu 3 tygodni po kontakcie z chorym, choć skuteczność takiego postępowania jest nieznana. Zainteresowanych szczegółowymi zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów ds. szczepień przeciwko krztuścowi odsyłam do opracowania opublikowanego na łamach „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” w 2010 roku.7

Piśmiennictwo do komentarza
1. Crowcroft N .S., Stein C., Duclos P., Birmingham M.: How best to estimate the global burden of pertussis? Lancet Infect. Dis., 2003; 3: 413–418
2. von König C.H., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N.: Pertussis of adults and infants. Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 744–750
3. Strebel P., Nordin J., Edwards K. i wsp.: Population-based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota, 1995–1996. J. Infect. Dis., 2001; 183 (9): 1353–1359
4. Herwaldt L.A.: Pertussis in adults. What physicians need to know. Arch. Intern. Med., 1991; 151 (8): 1510–1512
5. Bettiol S., Thompson M.J., Roberts N.W. i wsp.: Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 20 (1): CD003 257
6. Gilbert D.: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2012. Antimicrobial Therapy Inc., 2012
7. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko Krztuścowi dotyczące wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuścowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych (marzec 2010). Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2010 (www. mp.pl/artykuly)