Skróty: VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca
Polemika z artykułem „Bolesne wykwity skórne u 3-letniej dziewczynki”
lek. Piotr J. Popławski
specjalista pediatra, Specjalistyczna Praktyka Lekarska w Wałbrzychu
Szanowni Państwo, po zapoznaniu się z dyskusją do artykułu „Bolesne wykwity skórne u 3-letniej dziewczynki” (Med. Prakt. Pediatr. 3/2013) przedstawiam swoją opinię uzupełniającą temat oraz polemizującą z komentarzem redakcyjnym w ramce „Zapamiętaj”.
Warto zauważyć, że zachorowaniom na ospę wietrzną zapobiega się inną szczepionką (w Polsce najczęściej Varilrix [firmy GSK], w Stanach Zjednoczonych Varivax [firmy MSD]) niż ta, która służy do profilaktyki półpaśca. Ta druga zawiera co prawda ten sam szczep atenuowanego wirusa Oka, lecz w wielokrotnie większej dawce (14-krotnie w szczepionce Zostavax [firmy MSD] w porównaniu z Varivax). Znamienne jest, że w ślad za wprowadzeniem szczepień przeciw ospie wietrznej, pojawiła się potrzeba szczepienia przeciw półpaścowi.
Ponadto stwierdza się zróżnicowanie trendów częstości poszczepiennego półpaśca,1 co nadal budzi wątpliwości co do zasadności stosowania szczepionek przeciw ospie wietrznej. Nie ma bowiem potwierdzenia spadku występowania półpaśca w populacji zaszczepionej przeciwko ospie wietrznej w porównaniu z populacją niezakażoną VZV.2-5 Oznacza to po prostu, że dzieci chorują na półpasiec poszczepienny. Informując rodziców o pożytkach ze szczepienia przeciwko ospie wietrznej, lekarz rodzinny, a na pewno specjalista pediatra, powinien poinformować także o takim ryzyku.
Wspomniana w dyskusji do komentowanego artykułu praca wskazuje na 2,4% ryzyko wystąpienia półpaśca poszczepiennego u dzieci z białaczką,6 co jest – moim zdaniem – poważnym problemem etycznym. Co więcej, nadal nie mamy pewnych markerów odporności na półpasiec po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej.7 Zatem zaszczepione dzieci będzie trzeba poddać w przyszłości dodatkowo szczepieniu przeciw poszczepiennemu (sic!) półpaścowi.
Nie ma podstaw do twierdzenia jakie umieszczone zostało w ramce „Zapamiętaj”: „Szczepienie przeciwko VZV zmniejsza ryzyko wystąpienia półpaśca u zaszczepionych dzieci”.8 Można przypuszczać, że nie uzyskuje się nawet późnej ochrony przed ospą wietrzną kosztem zwiększonego ryzyka półpaśca. A ze względu na brak grupy kontrolnej, stopień ochrony przed półpaścem, w porównaniu z osobami, które nie przechorowały ospy wietrznej (nie przebyły pierwotnego zakażenia „dzikim” szczepem wirusa), nie może być definitywnie określony.
Obecnie wiemy jedynie, że szczepienie nie zwiększa ryzyka półpaśca w porównaniu do zarażonych wirusem „dzikim”, a nie wszystkie dzieci, które szczepimy, kiedykolwiek zostaną zarażone.
Piśmiennictwo
1. Statement on the recommended use of Herpes Zoster vaccine. An Advisory Committee
Statement (ACS). National Advisory Committee on Immunization (NACI). Canada
Communicable Disease Report, Volume 36, ACS-1, styczeń 2010 r.
2. Reynolds M.A., Chaves S.S., Harpaz R. i wsp.: The impact of the varicella vaccination
program on herpes zoster epidemiology in the United States: a review. J. Infect. Dis.,
2008; 197 (suppl. 2): S224–S227
3. Law B.J., Chateau D., Walld R., Roos L.: Temporal trends in the annual population-based
incidence of herpes zoster by age and gender: Manitoba,1979–1998. Can. J. Infect. Dis.
Med. Microbiol., 2004; 15: 357–358
4. Russell M.L., Schopflocher D.P., Svenson L. i wsp.: Secular trends in the epidemiology
of shingles in Alberta. Epidemiol. Infect., 2007; 135: 908–913
5. Brisson M., Edmunds W.J., Law B. i wsp.: Epidemiology of varicella zoster virus infection
in Canada and the United Kingdom. Epidemiol. Infect., 2001; 127: 305–314
6. Hardy I., Gershon A.A., Steinberg S.P., LaRussa P.: The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine – a study in children with leukemia. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 1545–1550
7. National Advisory Committee on Immunization (NACI ). Update on varicella. Can. Commun. Dis. Rep., 2004; 30: 1–26
8. Hambleton S., Steinberg S.P., Larussa P.S. i wsp.: Risk of herpes zoster in adults immunized with varicella vaccine. J. Infect. Dis., 2008; 197 (suppl. 2): S196–S199
Odpowiedź redakcji
dr med. Jacek Mrukowicz
Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”,
Dyrektor Polskiego Instytutu Evidence-Based Medicine, Kraków
Problem, który poruszył Czytelnik, budził kontrowersje od początku wprowadzenia szczepionek przeciwko ospie wietrznej: (1) Czy i jak często zawarty w szczepionce atenuowany szczep Oka wirusa VZV wywołuje półpasiec u zaszczepionych oraz jak on przebiega? (2) Czy powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej – poprzez ograniczenie cyrkulacji dzikiego wirusa w populacji i kontaktu z chorymi na ospę wietrzną (co ma działać jak swoista „dawka przypominająca”) – nie spowodują zwiększenia zapadalności na półpasiec u dorosłych, zakażonych „dzikim” VZV?1,2
Przed kilku laty zarejestrowano szczepionkę przeciwko półpaścowi (Zostavax; na razie niedostępna w Polsce). Pierwsze badania kliniczne tych szczepionek rozpoczęto już w 1984 roku, ponad 10 lat przed zarejestrowaniem w Ameryce Północnej i Europie szczepionek przeciwko ospie wietrznej. Impulsem do ich opracowania były wyniki badań epidemiologicznych wskazujące, że półpasiec wywołany „dzikim” VZV u dorosłych oraz związany z nim nerwoból, to istotny problem zdrowia publicznego (hospitalizacje, zgony, istotne pogorszenie jakości życia).3,4 Zapadalność na półpasiec po zakażeniu „dzikim” VZV w ogólnej populacji waha się w granicach 120–480/100 000/rok, ale wyraźnie się zwiększa po 50. roku życia, osiągając wartości 720–1180/100 000/ rok u osób >60 lat.3 Szczepionkę poddano więc ocenie u osób po 50. roku życia, które w przeszłości chorowały na ospę wietrzną (a nie były szczepione).3,4 Badania wykazały, że w tej populacji – w porównaniu z placebo – zmniejsza ona (śr. o 50%) ryzyko półpaśca w ciągu 3–5 lat, dlatego preparat Zostavax zarejestrowano dla osób po 50. roku życia.5 Cały proces nie miał związku z wprowadzeniem szczepionek przeciwko ospie wietrznej.
Autor listu słusznie stwierdził, że wpływu szczepienia przeciwko ospie wietrznej na ryzyko lub zapadalność na półpasiec nie oceniono w badaniu z grupą kontrolną obejmującą dzieci lub dorosłych, którzy nie przeszli zakażenia „dzikim” VZV. Biorąc pod uwagę względnie małą zapadalność na półpasiec u dzieci i długi okres od pierwotnego zakażenia do reaktywacji VZV, badanie takie byłoby trudne do przeprowadzenia (duża populacja, długi okres obserwacji) i bardzo kosztowne. Wydaje się, że nie jest również niezbędne, bo efekty szczepienia należy porównać z aktualną alternatywą, jaką jest zakażenie „dzikim” VZV (przechorowanie ospy) w przypadku rezygnacji ze szczepienia. Badanie seroepidemiologiczne przeprowadzone w Polsce wykazało, że 98% 19-latków przeszło już pierwotne zakażenie VZV (posiada w surowicy swoiste przeciwciała), a do zakażenia w zdecydowanej większości przypadków dochodzi przed 10. urodzinami.6 Podobne wyniki uzyskano w kilku innych krajach Europy, w tym w Niemczech, gdzie przed erą powszechnych szczepień 62,5% 4–5-latków i 94,2% 10–11-latków było już zakażonych „dzikim” VZV.77 Zakażenie „dzikim” VZV jest powszechne, a ryzyko szybko się zwiększa z wiekiem od najmłodszych lat życia.8 Co więcej, nie ma dobrych kryteriów, które umożliwiłyby wskazanie, które dziecko zachoruje dopiero w późniejszym wieku.8 Tym samym, szansa na zachorowanie w pierwszych latach życia (i związane z nim powikłania ospy, a w późniejszym wieku półpasiec wywołany „dzikim” VZV) jest zdecydowanie większa niż szansa na uniknięcie zakażenia.
Zgadzam się z Autorem listu, że także zawarty w szczepionce przeciwko ospie szczep Oka VZV może wywołać półpasiec u zaszczepionych dzieci.9-12 Wyniki kilku populacyjnych badań kohortowych wskazują jednak, że zdarza się to rzadko, co najmniej kilkakrotnie (4–12 razy) rzadziej niż po zakażeniu „dzikim” VZV, przebieg jest w większości łagodny (czego można się spodziewać po atenuowanym wirusie), a objawy ustępują bez trwałych następstw.8,10-13 W badaniu przeprowadzonym w Kalifornii, którym objęto 144 000 osób do 18. roku życia, stwierdzono, że zapadalność na półpasiec u zaszczepionych dzieci wynosiła 48/100 000/rok, a u nieszczepionych 230/100 000/rok (po szczepieniu ryzyko mniejsze o 79%). U 52% zaszczepionych dzieci, które zachorowały na półpasiec, ze zmian skórnych wyizolowano „dziki” szczep VZV (co może świadczyć o pierwotnym zakażeniu przed szczepieniem lub o zakażeniu przełamującym ochronę poszczepienną). W tej amerykańskiej populacji o wysokim odsetku zaszczepionych przeciwko ospie zidentyfikowano w ciągu ponad 4 lat 322 przypadki półpaśca – 84% wywołane „dzikim” VZV, a tylko 16% szczepem Oka. W innym amerykańskim badaniu kohortowym podczas 14-letniej obserwacji 7585 dzieci zaszczepionych przeciwko ospie zauważono, że zapadalność na półpasiec w tej populacji jest mniejsza co najmniej o 39% (95% CI: 11–57) w porównaniu z zapadalnością sprzed wprowadzenia powszechnych szczepień.13 Szczepienie było również przez cały ten okres wysoce skuteczne (90%) w profilaktyce zachorowań na ospę wietrzną i nie zauważono zmniejszania się poziomu ochrony wraz z upływem czasu od szczepienia.13
W kilku artykułach, na które powołuje się Autor listu, podkreślono, że większość aktualnych danych wskazuje na zwiększanie się zapadalności na półpasiec w populacji młodzieży i dorosłych osób (nieszczepionych, zakażonych „dzikim” VZV) jeszcze przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej, a zjawisko dotyczy także krajów, gdzie takich programów nie było lub nie ma (np. Wielkiej Brytanii).8,14,15 Nie udało się jednak wyjaśnić jego przyczyn. Na razie wyniki badań nie wskazują, by powszechne szczepienia dzieci przeciwko ospie zwiększały zapadalność na półpasiec w populacji dorosłych zakażonych „dzikim” VZV, choć konieczne jest dalsze monitorowanie sytuacji epidemiologicznej.8 Zdecydowanie to zjawisko „zróżnicowanych trendów zapadalności” nie dotyczy „półpaśca poszczepiennego”. Stwierdzenie o konieczności szczepienia przeciwko półpaścowi (poszczepiennemu) dzieci zaszczepionych przeciwko ospie jest natomiast zdecydowanie przedwczesne i pozostaje w sferze hipotez.
Autor listu wskazuje na „poważny problem etyczny”, którym jest występowanie (w ciągu 4 lat obserwacji) półpaśca u 2,4% spośród 548 dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej po co najmniej rocznej remisji (populacja szczególnie podatna na ciężki półpasiec).9 Warto jednak dodać, że w odpowiednio dobranych podgrupach tych dzieci – szczepionych i po przechorowaniu ospy wietrznej (96 dzieci w każdej) – półpasiec rozpoznano odpowiednio u 4,2% i 15,6% z nich. Zapadalność u zaszczepionych dzieci była 3-krotnie mniejsza niż po zakażeniu „dzikim” VZV (8 vs 24,6/1000/rok), czyli szczepienie zmniejszyło ryzyko zachorowania w ciągu 4 lat o ponad 67%.9 Czym grozi ospa wietrzna u dziecka chorego na białaczkę limfoblastyczną, nie muszę naszym Czytelnikom przypominać, a szansę na zachorowanie omówiłem powyżej.8 Która z decyzji – szczepić czy nie – wiąże się z mniejszym ryzykiem dla zdrowia dziecka, pozostaje chyba tylko pytaniem retorycznym.
Podsumowując, w świetle aktualnie dostępnych danych naukowych, omówionych powyżej, stwierdzenie „Szczepienie przeciwko VZV zmniejsza ryzyko wystąpienia półpaśca u zaszczepionych dzieci” jest uzasadnione.
Piśmiennictwo
1. Myers M.G. Vaccination to prevent varicella. Vaccine, 2013; 31: 1695
2. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella. Recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMW R, 2007; 56 (RR-4)
3. Levin M.J.: Zoster vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines.
wyd. 6, Elsevier/Saunders, 2013: 969–980
4. Oxman M.N., Levin M.J., Johnson G.R. i wsp.: A vaccine to prevent Herpes Zoster and
postherpetic neuralgia in older adults. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 2271–2284
5. Gagliardi A., Gomes Silva B.N., Torloni M.R., Soares B.G.: Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2012 Oct 17; 10: CD008 858. doi: 10.1002/14 651 858.CD008 858.pub2
6. Siennicka J., Trzcińska A., Rosińska M., Litwińska B.: Seroprevalence of varicella-zoster
virus in Polish population. Przegl. Epidemiol., 2009; 63: 495–499
7. Wutzler P., Färber I., Wagenpfeil S. i wsp.: Seroprevalence of varicella-zoster virus in
the German population. Vaccine, 2001; 20: 121–124
8. Gershon A.A., Takahashi M., Seward J.F.: Varicella vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. wyd. 6, Elsevier/Saunders, 2013: 837–869
9. Hardy I., Gershon A.A., Steinberg S.P., LaRussa P.: The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine – a study in children with leukemia. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 1545–1550
10. Civen R., Chaves S.S., Jumaan A. i wsp.: The incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of varicella vaccination.
Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 954–959
11. Tseng H.F., Smith N., Marcy S.M. i wsp.: Incidence of herpes zoster among children
vaccinated with varicella vaccine in a prepaid health care plan in the United States,
2002–2008. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 1069–1072
12. Weinmann S., Chun C., Schmid D.S. i wsp.: Incidence and clinical characteristics of
herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005–2009. J. Inf. Dis., 2013
(6 sierpnia): 10.1093/infdis/jit405
13. Baxter R., Ray P., Tran T.N. i wsp.: Long-term effectiveness of varicella vaccine: A 14-year, prospective cohort study. Pediatrics, 2013; 131: e1389 (DOI : 10.1542/peds.2012–3303)
14. Reynolds M.A., Chaves S.S., Harpaz R. i wsp.: The impact of the varicella vaccination
program on herpes zoster epidemiology in the United States: a review. J. Infect. Dis.,
2008; 197 (Suppl. 2): S224–S227
15. Statement on the recommended use of Herpes Zoster vaccine. An Advisory Committee
Statement (ACS). National Advisory Committee on Immunization (NACI). Canada
Communicable Disease Report, Volume 36, ACS-1, styczeń 2010 r.
