Z prof. Teresą Jackowską, nowym konsultantem krajowym w dziedzinie pediatrii, rozmawia Małgorzata Solecka.
Na zdjęciu dr hab. n. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw.
dr hab. n. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. – pediatra, onkolog i hematolog dziecięcy, kieruje Kliniką Pediatrii CMKP w Warszawie. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i przewodniczącą Warszawskiego Oddziału PTP. W ostatnich latach pełniła funkcję konsultanta wojewódzkiego ds. pediatrii na Mazowszu. W lutym 2015 roku została powołana przez Ministra Zdrowia na funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii. W 2013 roku została nagrodzona przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne Oskarem Polskiej Pediatrii. W tym samym roku została społecznym doradcą Rzecznika Praw Dziecka. Jednym z głównych obszarów jej zawodowej aktywności są kwestie szczepień ochronnych. Uczestniczyła w pracach zespołu parlamentarnego zajmującego się przygotowaniem projektu ustawy nowelizującej polski Program Szczepień Ochronnych i zmieniających zasady finansowania szczepień.
Małgorzata Solecka: Minęło już kilkanaście tygodni od objęcia przez panią funkcji konsultanta krajowego ds. pediatrii. Jak w tej chwili ocenia Pani sytuację w polskiej pediatrii i jakie wyzwania widzi Pani przed sobą?
Prof. Teresa Jackowska: Zanim zostałam konsultantem krajowym, byłam konsultantem w województwie mazowieckim i wiem, w jakiej sytuacji jest pediatria i co trzeba zrobić. Na spotkaniu 8 maja rozmawiałam ze wszystkimi konsultantami wojewódzkimi o problemach, które należy rozwiązać w pierwszej kolejności, aby zapobiec zapaści w pediatrii.
Bez wątpienia najważniejszym problemem jest w tej chwili niedoszacowanie procedur pediatrycznych. Procedury te od lat są bardzo nisko wyceniane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i to jest główny problem pediatrii.
Czy to jest przyczyną na przykład zadłużania się wysokospecjalistycznych szpitali pediatrycznych?
Oczywiście tak. Ale problem dotyka wszystkich szpitali. Tam, gdzie szpitale przekształcają się w spółki, zamykają oddziały pediatrii. Tam, gdzie nie są zamykane oddziały, dyrektorzy szpitali reorganizują ich pracę, szukając oszczędności. Tyle że ta reorganizacja wprost zagraża bezpieczeństwu pacjentów. Lekarze bardzo często są stawiani pod ścianą – nie mogą się zgodzić na pracę w takich warunkach, zwalniają się, co otwiera drogę do likwidacji oddziału. Zamknięte koło. W ostatnim czasie taki scenariusz o mały włos nie doprowadził do zamknięcia dużego oddziału pediatrii w Radomiu. Nie będzie lepszej dostępności pacjentów do oddziałów pediatrycznych, nie poprawią się warunki na oddziałach i w szpitalach pediatrycznych, jeśli NFZ nie doszacuje procedur pediatrycznych – to jest dla nas oczywiste.
Kolejny problem to brak pediatrów. To też nie jest, niestety, problem nowy. Od lat alarmowaliśmy, że specjalizacji pediatrycznej grozi zapaść demograficzna. W tej chwili średnia wieku lekarzy pediatrów to niemal 60 lat. W ciągu ostatnich lat co prawda wyraźnie zwiększyła się liczba miejsc rezydenckich w pediatrii i w tej chwili można ją ocenić jako wystarczającą. Problem polega na tym, że ci młodzi lekarze muszą się wyszkolić, a specjalizację w pediatrii najczęściej robi się dłużej niż 5 lat. Dlaczego? Bo wybierają ją najczęściej kobiety, młode lekarki. Ciąże, urlopy macierzyńskie, często też wychowawcze – to wszystko wydłuża czas specjalizacji. W mojej ocenie dopiero za kilka lat – pod warunkiem co najmniej utrzymania tej liczby rezydentur, która jest obecnie – będziemy mieć szansę na to, by pediatrów było wystarczająco w stosunku do potrzeb. Dodatkowy problem, który chcielibyśmy przedyskutować i rozwiązać, to wprowadzenie minimalnej liczby punktów, którą trzeba zdobyć na Lekarskim Egzaminie Państwowym, aby wybrać specjalizację pediatryczną. Cieszymy się z większej liczby rezydentów, ale chcielibyśmy przyciągać najlepszych.
Mówi się czasami, że pediatrzy uciekają ze szpitali …
… i to jest fakt. Wypadkową niskiej wyceny procedur pediatrycznych są niskie płace w szpitalach. Absolutnie niekonkurencyjne wobec zarobków oferowanych przez poradnie. Pediatrzy, często kobiety, bardzo często – młode, posiadające rodziny i małe dzieci, nie mają żadnej motywacji, by pracować w szpitalach, w systemie pracy 24-godzinnej, by brać dyżury nocne. Wybierają te same lub nawet większe pieniądze za pracę w określonych godzinach, w dzień, bez dyżurów nocnych czy weekendowych.
Do pracy w szpitalu mogą też zniechęcać oskarżenia formułowane przez media pod adresem lekarzy. Pediatrzy, obok ginekologów, to chyba najbardziej narażona na takie ataki grupa specjalistów. A praca w szpitalu jest pracą na „pierwszej linii frontu”.
W tej chwili każdy zgon dziecka jest, czy raczej może być nagłośniony przez media, właśnie w atmosferze skandalu: lekarz zaniedbał, popełnił błąd, nie dopatrzył – i stała się tragedia.
Nie odnoszę się do żadnej konkretnej sprawy, które w ostatnich miesiącach przetoczyły się przez media. Ale opinia publiczna, również dziennikarze, powinna mieć świadomość, że choroby przebiegają u dzieci zupełnie inaczej niż u człowieka dorosłego. W przebiegu niektórych zakażeń uogólnionych dziecko, które rano bawi się i funkcjonuje normalnie, kilkanaście godzin później jest w stanie krytycznym na oddziale intensywnej terapii. Tak przebiegają choćby zakażenia meningokokowe, ale gwałtowny przebieg ma też wiele innych chorób zakaźnych. Dziecko, które umiera w szpitalu, zwykle nie umiera dlatego, że lekarze źle się nim zajmowali, czy popełnili błędy, ale dlatego, że trafiło do szpitala za późno. Czasami trudno w ogóle mówić o winie kogokolwiek w takich przypadkach, bo współczesna medycyna jest po prostu bezradna wobec burzliwego przebiegu niektórych chorób.
Choć błędy, oczywiście, też się zdarzają. Jednym z czynników, które sprzyjają błędnym decyzjom, jest to, o czym mówiłam – braki kadrowe. Pediatrów w szpitalach jest za mało. Nie tylko są przemęczeni, ale czasami fizycznie nie mają czasu dla pacjenta, bo jednocześnie pełnią dyżur na oddziale pediatrycznym, są wzywani na konsultacje na izbę przyjęć czy do szpitalnego oddziału ratunkowego, a zdarzają się też wezwania na oddział ginekologiczno-położniczy. Taka jest rzeczywistość wielu szpitali, szczególnie w mniejszych miastach. Jeden lekarz na dyżurze w trzech miejscach.
Minister Zdrowia, który sam jest pediatrą, wie o brakach kadrowych, o niskiej wycenie procedur?
Problemy pediatrii są doskonale znane Ministerstwu Zdrowia. Polskie Towarzystwo Pediatryczne (PTP) od lat informuje o nich bezpośrednio ministrów, a także Departament Matki i Dziecka, który powinien monitorować sytuację w opiece nad najmłodszymi pacjentami. Informacje w tej sprawie przekazujemy również Rzecznikowi Praw Dziecka. Przewodnicząca PTP, prof. Alicja Chybicka, jako senator obecnej kadencji doprowadziła do powstania senackiego, ponadpartyjnego zespołu ds. dzieci, który między innymi zajmuje się problemami dostępu do opieki pediatrycznej i problemami samej pediatrii. W ostatnim, kwietniowym, spotkaniu tego zespołu uczestniczył prezes NFZ, Minister Zdrowia i Rzecznik Praw Dziecka.
Wiedzy o tym, jak wygląda sytuacja w pediatrii, na pewno żadnej instytucji nie brakuje. Jeśli na coś można narzekać, to na zbyt wolne tempo podejmowania decyzji o koniecznych zmianach, których już naprawdę nie można odkładać. Do takich spraw należy na przykład stan oddziałów pediatrycznych. Jako konsultant krajowy zamierzam przeprowadzić ich przegląd. Warunki lokalowe niektórych oddziałów wymagają natychmiastowej poprawy, zmiany. W niektórych przypadkach mamy do czynienia wręcz z zagrożeniem epidemiologicznym.
A jak Pani, jako konsultant krajowy ds. pediatrii, ocenia pakiet onkologiczny?
Jestem nie tylko pediatrą, ale też hematologiem i onkologiem dziecięcym. Nam, onkologom dziecięcym, a mogę mówić w imieniu kolegów z całej Polski, pakiet onkologiczny nie jest do niczego potrzebny. Od 30 lat istnieje pediatryczna grupa ds. leczenia białaczek i nowotworów litych, która doskonale współpracuje. Bez względu na to, gdzie dziecko mieszka, w ciągu doby od rozpoznania dostaje się na oddział onkologii i hematologii dziecięcej. Wszystkie dzieci w Polsce są leczone według tego samego protokołu leczenia. Na spotkaniach grupy omawiamy wszystkie sukcesy i porażki tego leczenia. Wyniki są przez lata monitorowane. W przypadku pediatrii na pewno nie ma problemu z dostępnością badań i leczenia. W tej chwili zaakceptowaliśmy propozycję, aby opiekę onkologów i hematologów, którzy prowadzili leczenie i monitorowali pacjenta do 18. urodzin, rozciągnąć na pierwsze lata po osiągnięciu dojrzałości. Nasi pacjenci są dobrze i nowocześnie leczeni – nie chcemy ich pozbawiać za wcześnie opieki na najwyższym poziomie.
Jakość leczenia onkologicznego dzieci stoi na bardzo wysokim poziomie, nie ma problemu z dostępem do leczenia. Ale jednocześnie wielu onkologów dziecięcych twierdzi, że dzieci z nowotworami trafiają na leczenie zbyt późno. Szwankuje rozpoznanie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej?
To wszystko zależy od nowotworu. Nowotwory krwi rozpoznajemy zwykle bardzo szybko. Taka jest specyfika tej choroby. Guzy lite, guzy ośrodkowego układu nerwowego nie mają markerów, których oznaczenie w podstawowej opiece zdrowotnej pozwoliłoby na rozpoznanie choroby nowotworowej. Lekarz musi wykazywać to, co nazywamy czujnością onkologiczną. Pozwolę sobie na apel do wszystkich lekarzy, którzy na tym podstawowym poziomie zajmują się dziećmi: jeśli pojawiają się przypuszczenia, że w grę może wchodzić nowotwór, pacjent od razu powinien być kierowany do poradni onkologicznej. Wszelkie podejrzane guzy, powiększone węzły chłonne, powinny być sygnałem, że nie ma na co czekać. Jeśli okaże się, że to nie nowotwór, tym lepiej. Ale wcześniejsze potwierdzenie choroby nowotworowej daje większe szanse na zdrowie i życie. Dlatego bardzo ważne jest też podnoszenie wiedzy na temat chorób nowotworowych – dzieci chorują na nowotwory złośliwe stosunkowo rzadko, są lekarze, którzy w POZ całymi latami nie mieli pacjenta z podejrzeniem nowotworu. Potrzebne są czujność i aktualna, bieżąca wiedza na tematy zagrożeń chorobami nowotworowymi. I innymi oczywiście też.
Procedury pakietu onkologicznego obowiązują również w onkologii dziecięcej. Wiem, że lekarze bardzo narzekają na gwałtowne zwiększenie biurokracji. To jednak szerszy problem, bo sprawozdawczość rozrasta się też poza onkologią. W szpitalach coraz więcej czasu lekarze i pielęgniarki muszą spędzać na tzw. papierologii, która teraz jest e-papierologią. Ale czy jest od tego odwrót? Dokumentacja medyczna musi być prowadzona dokładnie i precyzyjnie – również dlatego, że coraz bardziej roszczeniowi są pacjenci. Dokumentacja medyczna jest dowodem na to, że dochowaliśmy należytej staranności. Są takie sprawy, w których lekarz oskarżany jest o błąd medyczny, że trudno się było dopatrzeć jakiegokolwiek uchybienia realnego, ale dokumentacji medycznej praktycznie nie było. A sędzia i rzecznik odpowiedzialności zawodowej opierają się na dokumentacji medycznej. Oczywiście, lekarz czy pielęgniarka zajmujący się pacjentem nie muszą wypełniać wszystkich „kwitów”. Mogłaby to robić sekretarka medyczna, ale w polskich szpitalach nie ma takiego stanowiska pracy.
Zaraz po powołaniu na stanowisko konsultanta krajowego mówiła Pani, że lekarze i pielęgniarki, którzy zniechęcają rodziców do szczepień, powinni tracić prawo wykonywania zawodu. Dlaczego?
Nie chodzi tylko o szczepienia. W każdej dziedzinie medycyny lekarz jest zobowiązany do postępowania zgodnie z zasadami Evidence Based Medicine, a jeśli takich nie ma, co się zdarza – z uznanymi zaleceniami towarzystw naukowych i/lub grup ekspertów, specjalistów. Lekarze, którzy postępują inaczej, powinni tracić prawo wykonywania zawodu. Dotyczy to zarówno lekarzy, którzy podważają sensowność i bezpieczeństwo szczepień, jak i tych, którzy odczulają pacjentów za pomocą kulek czy leczą ziołami pacjentów z rozpoznanymi chorobami nowotworowymi.
Miałam kilka przypadków, w których rodzice za namową lekarza przerwali leczenie dziecka z rozpoznaną białaczką, mimo że pierwszy etap terapii przyniósł bardzo dobre wyniki, i zdecydowali się na urynoterapię, zioła czy inne metody medycyny alternatywnej. Połowa z tych dzieci za decyzję rodziców i stanowisko lekarza zapłaciła życiem.
Jak to możliwe, że lekarze leczą z sukcesem dziecko, a rodzice nagle podejmują decyzję, na przykład o przerwaniu chemioterapii i zamieniają ją na leczenie ziołami?
Tutaj wracamy do problemu zbyt małej liczby lekarzy – zarówno w poradniach, jak i szpitalach. Lekarze nie mają czasu na spokojną rozmowę z pacjentem, bo na jednego chorego przypada 6–8 minut, które w dodatku częściowo trzeba poświęcić na wypełnienie formularzy. W takiej sytuacji część pacjentów decyduje się zaufać tym, którzy ten czas mają – bioenergoterapeuci, lekarze stosujący homeopatię i inne niekonwencjonalne sposoby leczenia rozmawiają z pacjentami, z ich rodzinami. To jest część ich terapii.
Ucząc młodych lekarzy, podkreślamy, że wywiad, rozmowa z pacjentem i jego rodziną to fundament leczenia. Szybkie zbadanie pacjenta i wypisanie stosiku skierowań na wszystkie możliwe badania, czyli schemat, według którego postępuje część lekarzy, to ślepy zaułek. Podstawą w diagnostyce i leczeniu jest wywiad lekarski. Wywiad, czyli rozmowa. Nie zastąpią go nowoczesne technologie, jak USG czy możliwość wykonania błyskawicznych badań z krwi – to wszystko lekarzowi ułatwia pracę i dobrze, że mamy takie narzędzia, ale nic nie zastąpi rozmowy z pacjentem i empatycznego podejścia.
Znaczenie takiej rozmowy widać chyba szczególnie w kwestiach szczepień. Wielu rodziców, nawet tych, którzy szczepią dzieci, chciałoby porozmawiać z lekarzem, upewnić się w kwestii bezpieczeństwa szczepionek. Czy według Pani, lekarze mają wystarczającą wiedzę na temat szczepień?
Nie ma takich badań. Na pewno robimy wszystko, by wiedzę mieli – są publikacje naukowe, konferencje, wykłady, szkolenia. Lekarze mogą w nich uczestniczyć i uczestniczą, choć nie wszyscy. A szczepienia to dziedzina medycyny, w której trzeba być absolutnie na bieżąco. Charakterystyki produktów leczniczych – szczepionek – zmieniają się co kilka miesięcy, a nawet tygodni.
W mojej opinii bardzo duża część lekarzy pracujących w POZ jest naprawdę zaangażowana i chce być na bieżąco z problematyką szczepień. Ale są i tacy lekarze, którzy – choć bardzo rzetelnie szczepią dzieci według programu szczepień obowiązkowych, wykonując swoje podstawowe zadanie – nie widzą potrzeby dokształcania się. A potem odradzają rodzicom szczepienia zalecane, na przykład przeciwko ospie wietrznej czy meningokokom. A jeśli nie odradzają, to też nie robią nic, aby rodzica do nich przekonać. Jeśli lekarz nie poszerza swojej wiedzy, nie będzie rozumiał, dlaczego te szczepienia są prowadzone, dlaczego dziecko powinno je otrzymać. Jak sam nie wie, na pewno nie zachęci czy nie przekona rodziców.
Wiedza o szczepieniach nie jest tylko teoretyczna. Lekarze pracujący tylko w POZ często nie widzą chorób i ich powikłań, z którymi nieszczepione dzieci trafiają na oddziały pediatryczne. Lekarz, który pracuje w poradni i ma dyżury w szpitalu, nigdy nie powie rodzicom, że szczepienie przeciwko pneumokokom czy rotawirusom jest zbędne. Bo widzi na dyżurze dzieci z ciężkimi zakażeniami pneumokokami czy ciężkimi, zagrażającymi życiu, biegunkami rotawirusowymi.
Przebywanie w szpitalu z takimi dziećmi naprawdę potrafi zmienić poglądy na temat szczepień, to dotyczy nie tylko lekarzy. Utkwiła mi w pamięci matka, która przebywała u nas na oddziale z chorym rocznym dzieckiem. Dziecko nie było szczepione z wyboru, mama obracała się w środowisku przeciwników szczepień. Odbierając wypis, powiedziała mi, że zacznie dziecko szczepić. Dwa, trzy dni pobytu w szpitalu wystarczyły, by przekonała się, jak ciężko dzieci mogą przechodzić choroby, którym można tak prosto zapobiegać.
Jest Pani bardzo zaangażowana w prace nad projektem ustawy zmieniającym program szczepień ochronnych i przenoszącym finansowanie szczepień do NFZ. Jakie są szanse na uchwalenie ustawy, dzięki której więcej szczepień będzie finansowanych z pieniędzy publicznych?
Mam nadzieję, że w tej kadencji Sejmu uda się przeprowadzić te zmiany. NFZ wydaje olbrzymie pieniądze na leczenie skutków powikłań chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia – chodzi o to, aby wydał część tej kwoty na skuteczną profilaktykę, czyli szczepienia. Ministerstwo Zdrowia i Główny Inspektor Sanitarny (GIS) bardzo wspierają ten projekt. Wspiera go też, z oczywistych względów, cała grupa ekspertów zajmujących się szczepieniami.
Trzy lata temu pojawił się pomysł, by szczepienia w Polsce stały się dobrowolne …
Absolutnie powinny zostać obowiązkowe. Część krajów, w których szczepienia są dobrowolne, zastanawia się nad przywróceniem czy wprowadzeniem ich obowiązku. Epidemie odry, choć miały charakter lokalny, dały wiele do myślenia Stanom Zjednoczonym czy Niemcom w kwestii dobrowolności szczepień ochronnych. Szczepienia to bardzo ważny obszar zdrowia publicznego i powinny być obowiązkowe, nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Tak jak obowiązkowe jest OC samochodowe. Gdyby nie było obowiązkowe, część kierowców by nie płaciła. Paradoksalnie, gdy zdarzy się wypadek, często narzekamy, że wykupiliśmy tylko OC, a AC nie, bo jest dobrowolne. Ze szczepieniami jest dokładnie tak samo. Wydaje się nam, że nas to nie dotyczy, że nie wydarzy się nam wypadek, że nasze dziecko ominą choroby zakaźne, że jemu nie może się przytrafić zakażenie meningokokowe. Tylko część osób stawia sobie pytanie: „A co, jeśli jednak zachoruje?” Ci szczepią.
A co z pomysłami niektórych samorządów, by wprowadzić zasadę, że do publicznych żłobków czy przedszkoli przyjmowane będą tylko dzieci szczepione lub zwolnione ze szczepień obowiązkowych z powodu przeciwwskazań zdrowotnych?
Z punktu widzenia lekarza mogę powiedzieć, że w wielu krajach, w których jest duży odsetek dzieci nieszczepionych, wielu lekarzy pediatrów wypisuje ze swoich praktyk dzieci nieszczepione ze względu na przekonania rodziców. Robią to dla dobra dzieci, które znajdują się pod ich opieką, a które nie mogą być jeszcze zaszczepione ze względu na wiek, upośledzenie odporności albo choroby przewlekłe. To jest sposób na ochronę tych, dla których kontakt z wirusem czy bakterią mógłby się okazać bardzo groźny w skutkach. Takie sytuacje się zdarzają. U nas na izbie przyjęć mieliśmy wcześniaka z głęboką niedokrwistością, któremu leki trzeba podawać w warunkach szpitalnych, i w tym samym czasie – dziecko nieszczepione przeciwko ospie wietrznej, z podejrzeniem ospy. Jeśli ten wcześniak zachoruje, będzie to dla niego ciężka choroba.
Natomiast rozumiem stanowisko Rzecznika Praw Dziecka, który zwrócił uwagę, że uchwały podejmowane przez samorządy są aktami prawnymi niższego rzędu niż ustawy i nie mogą być z nimi sprzeczne. Chciałabym podkreślić, że Rzecznik Praw Dziecka jest zdecydowanie zwolennikiem szczepień. Wiele razy podkreślał, że potrzebne są bardziej stanowcze działania GIS i służb sanitarnych wobec rodziców uchylających się od szczepień, że kary za nieszczepienie powinny być nie tylko nakładane, ale i egzekwowane.
To jest trudny temat, ale musimy działać w myśl zasady, że dziecko nie jest ani własnością rodziców, ani państwa, ani lekarzy. Dziecko jest podmiotem i ma swoje prawa. Wszyscy powinniśmy dbać o jego dobro. Niewątpliwie profilaktyka chorób, którym można zapobiegać, jest prowadzona dla dobra dzieci.
Wielu lekarzy zwraca uwagę, że teraz szczepienie dzieci jest bardziej skomplikowane niż jeszcze kilkanaście, dwadzieścia lat temu – mają pod opieką więcej wcześniaków, więcej dzieci jest obciążonych różnego rodzaju chorobami genetycznymi czy przewlekłymi, które wykluczają szczepienie według ustalonego schematu. Może rozwiązaniem byłby powrót poradni konsultacyjnych ds. szczepień?
Jestem jak najbardziej za. Powinny powstać wszędzie tam, gdzie jest taka potrzeba i możliwość. W każdym województwie powinna być co najmniej jedna taka poradnia, w której nie tylko rodzice, ale i lekarze mogliby zasięgnąć informacji, na przykład o tym, w jaki sposób zmodyfikować program szczepień dla potrzeb konkretnego dziecka lub upewnić się, czy szczepionka jest dla niego bezpieczna. Te punkty powinny też prowadzić szczepienia – tak, by po wyjaśnieniu wątpliwości móc dziecko zaszczepić. Każda inicjatywa, która zwiększa świadomość rodziców i społeczeństwa w zakresie szczepień, jest godna poparcia.
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
