Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – przegląd systematyczny

17.04.2015
Omówienie artykułu: Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis
R.R. Bannuru i wsp.

Opracowali: Karolina Moćko, dr n. med. Jan Brożek
Konsultowała dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat, Klinika i Poliklinika Reumatologii, Instytut Reumatologii w Warszawie

Skróty: ChZSK – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, CrI – (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), GKS – glikokortykosteroid(y), NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, RCT – badanie z randomizacją, WOMAC – The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu [5 pytań], sztywności stawu [2 pytania] i ograniczenia czynności stawów [17 pytań], ocena w skali od 0 – niewystępowanie objawu, do 4 – największe nasilenie objawu lub w VAS od 0 do 100 mm), VAS – analogowa skala wzrokowa (zakres od 0 do 100 mm, gdzie 0 oznacza niewystępowanie objawu, a 100 – maksymalne nasilenie objawu)

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 137 RCT opublikowanych w latach 1980–2014; w metaanalizie tego typu uwzględnia się zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie porównania różnych interwencji

Populacja: 33 243 dorosłych (wiek śr. 45–76 lat, kobiety śr. 67%) chorych na ChZSK

Interwencja: dostawowe wstrzyknięcie GKS (acetonidu triamcynolonu 40 mg/d, cortivazolu 3,75 mg/d, heksacetonidu triamcynolonu 20 mg/d, triamcynolonu, betametazonu lub metyloprednizolonu), dostawowe wstrzyknięcie kwasu hialuronowego (60 mg jednorazowo lub 16–40 mg 1 × tydz. przez 3–5 tyg.), NSLPZ (celekoksyb [20–200 mg/d], diklofenak [75–150 mg/d], ibuprofen [400–2400 mg/d), naproksen [750–100 mg/d]), paracetamol (3000–4000 mg/d)

Kontrola: placebo p.o., dostawowe wstrzyknięcie placebo

Wyniki: p. tab.

Tabela. Leczenie farmakologiczne ChZSK, w porównaniu z placebo (p.o. i dostawowymi wstrzyknięciami), w okresie 3 miesięcy
Porównanie
Wielkość efektu (SMD) (95% CrI)a
 natężenie bólub (129 badań, 32 129 osób)sprawność fizycznab (76 badań, 24 059 osób)sztywność stawub (55 badań, 18 267 osób)
porównanie z placebo p.o.
celekoksyb 0,33 (0,25–0,42) 0,33 (0,27–0,40) 0,28 (0,21–0,35)
diklofenak 0,52 (0,34–0,69) 0,43 (0,26–0,61) 0,41 (0,25–0,57)
ibuprofen 0,44 (0,25–0,63) 0,35 (0,20–0,50) 0,42 (0,28–0,56)
naproksen 0,38 (0,27–0,49) 0,39 (0,29–0,48) 0,36 (0,25–0,47)
paracetamol 0,18 (0,04–0,33) 0,15 (0,02–0,29) 0,10 (od –0,05 do 0,26)
dostawowe wstrzyknięcia GKS0,61 (0,32–0,89) 0,21 (od –0,20 do 0,63) 0,13 (od –0,28 do 0,55)
dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego0,63 (0,39–0,88) 0,45 (0,08–0,84) 0,33 (od –0,03 do 0,69)
dostawowe wstrzyknięcia placebo0,29 (0,04–0,54) 0,15 (od –0,22 do 0,53)0,10 (od –0,26 do 0,46)
porównanie z dostawowym wstrzyknięciem placebo
dostawowe wstrzyknięcia GKS0,32 (0,16–0,47)
dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego0,34 (0,26–0,42) 0,30 (0,20–0,40) 0,23 (0,13–0,34)
a wielkość efektu (SMD) w praktyce interpretuje się zwykle w następujący sposób: 0,2 – mały efekt, 0,5 – umiarkowany efekt, 0,8 – duży efekt b natężenie bólu, sprawność fizyczną i sztywność stawu w poszczególnych badaniach oceniano za pomocą analogowej skali wzrokowej (VAS) lub wskaźnika WOMAC

Wnioski

U chorych na ChZSK paracetamol, NSLPZ, a także dostawowe wstrzyknięcie GKS albo kwasu hialuronowego skutecznie zmniejszają ból, w porównaniu z placebo p.o. Obserwowano znaczny efekt placebo samego dostawowego wstrzyknięcia leków – wstrzyknięcie placebo do stawu zmniejsza ból bardziej niż jego przyjęcie p.o.

KOMENTARZ

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat

Jak cytować: Stanisławska-Biernat E.: Komentarz. W: Leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2015; 3: 123–125

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZSK) wiąże się z przewlekłym bólem i niepełnosprawnością. Częstość występowania ChZSK zwiększa się wraz z wiekiem, a jej powstawaniu sprzyjają otyłość i przebyty uraz stawu kolanowego. ChZSK stanowi poważny problem medyczny i społeczny – według danych ZUS w 2013 roku wydano prawie 100 000 zwolnień lekarskich z powodu ChZSK, a chorzy byli nieobecni w pracy przez 1,6 mln dni w roku. Biorąc pod uwagę prognozy demograficzne, należy się spodziewać zwiększenia liczby chorych żyjących z przewlekłym bólem z powodu choroby zwyrodnieniowej.

Leczeniem ChZSK zajmują się lekarze rodzinni, ortopedzi, reumatolodzy i rehabilitanci. Aby móc podejmować decyzje terapeutyczne optymalne dla chorego, zmniejszać natężenie bólu, utrzymać sprawność fizyczną i jakość życia – konieczne jest opieranie się na dowodach naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa różnych metod leczenia. Metaanaliza sieciowa badań z randomizacją (RCT), w której porównano różne metody leczenia farmakologicznego ChZSK, przeprowadzona przez Bannuru i wsp., dostarcza takich dowodów.1 Należy podkreślić, że w leczeniu ChZSK konieczne jest postępowanie kompleksowe, a farmakoterapia jest jego ważnym, ale nie jedynym elementem. Najnowsze rekomendacje, dotyczące leczenia ChZSK opracowane przez grupy ekspertów: Osteoarthritis Research Society International (OARSI)2 i American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS),3 podkreślają konieczność stosowania zarówno metod farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych.

W wielu zaleceniach paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru w ChZSK, jednak z metaanalizy Bannuru i wsp. wynika, że efekt jego stosowania był najsłabszy. Wykazano, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) – celekoksyb, diklofenak, ibuprofen i naproksen mają większy wpływ na natężenie bólu i sprawność fizyczną niż paracetamol i placebo. Z przedstawionego przeglądu można wyciągnąć błędny wniosek, że dostawowe wstrzyknięcie glikokortykosteroidów (GKS) lub kwasu hialuronowego jest skuteczniejsze niż doustne przyjęcie NSLPZ. Po wnikliwej analizie działania placebo okazało się, że efekt placebo podawanego dostawowo (wstrzyknięcie preparatu do stawu) jest znacznie większy niż efekt placebo podawanego doustnie. Według rekomendacji OARSI zaleca się podawanie GKS dostawowo – wykazano ich krótkotrwały efekt przeciwbólowy, natomiast skuteczność kwasu hialuronowego w ChZSK jest niepewna.2

Pewnym ograniczeniem wszystkich RCT dotyczących leczenia ChZSK jest krótki okres obserwacji chorych (zwykle kilka miesięcy), dlatego trudno jest wyciągać wnioski dotyczące odległych efektów terapii. Najwięcej kontrowersji wzbudza zastosowanie preparatów glukozaminy i chondroityny. Nie ma danych naukowych, które potwierdzałyby korzystny wpływ tych leków na przebieg ChZSK, tzn. hamowanie niszczenia chrząstki. Dlatego w wytycznych OARSI nie zaleca się stosowania tych substancji w celu spowolnienia postępu zmian strukturalnych.2,3 Wyniki badań dotyczące wpływu tych preparatów na natężenie bólu w ChZSK są niejednoznaczne.2 Mimo to ocenia się, że sprzedaż preparatów glukozaminy w najbliższych latach znacznie się zwiększy. Podejmując decyzje terapeutyczne u indywidualnego pacjenta, należy rozważyć nie tylko skuteczność proponowanego leczenia, ale także jego bezpieczeństwo.

W tym celu poza oceną natężenia bólu i ograniczenia funkcji stawu należy brać pod uwagę: wiek chorego, choroby współistniejące, leki przyjmowane z innych przyczyn, w tym leki dostępne bez recepty. Przewlekły ból obniża jakość życia chorego, towarzyszy mu poczucie przygnębienia, osamotnienia, depresja, zaburzenia snu oraz niepełnosprawność. Na odczuwanie bólu składa się wiele czynników związanych zarówno z samą chorobą, jak i z sytuacją psychologiczną, ekonomiczną i społeczną chorego. Dokładny, umiejętnie przeprowadzony wywiad lekarski pozwala nie tylko na ustalenie przyczyny bólu, ale także na ocenę potencjalnego ryzyka działań niepożądanych związanych z zastosowanym leczeniem. Do leków o udowodnionej skuteczności w ChZSK zalicza się paracetamol, NSLPZ i kortykosteroidy podawane dostawowo.2

Paracetamol można stosować u osób z bólem o małym lub umiarkowanym natężeniu. Wprawdzie jest to jeden z najbardziej bezpiecznych leków przeciwbólowych, czasami jednak obserwowane są objawy niepożądane, szczególnie u osób z chorobami wątroby i u nadużywających alkoholu.

Przed włączeniem do leczenia NSLPZ konieczna jest ocena ryzyka działań niepożądanych na przewód pokarmowy oraz ryzyka sercowo-naczyniowego, trzeba też pamiętać o działaniu nefrotoksycznym. Do czynników zwiększających ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego zalicza się: wiek >65 lat, chorobę wrzodową w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie GKS i/lub antykoagulantów oraz ciężkie choroby współistniejące. Należy poinformować chorego, że: powikłania ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić niezależnie od drogi podania leku (iniekcje, czopki, tabletki), nie powinien stosować jednocześnie różnych NSLPZ (w tym dostępnych bez recepty) ani przekraczać przepisanej dawki leku. Większe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych po zastosowaniu NSLPZ występuje u chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, hipercholesterolemią oraz u chorych po zawale serca lub udarze mózgu, a także u palących tytoń. W metaanalizie RCT z zastosowaniem NSLPZ wykazano, że poszczególne NSLPZ różnią się pod względem ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz układu sercowo-naczyniowego (metaanaliza ta została szczegółowo przedstawiona w nr. 9/2013 „Medycyny Praktycznej”przyp. red.).4

Pod względem bezpieczeństwa ze strony przewodu pokarmowego wykazano przewagę celekoksybu i diklofenaku, np. nad naproksenem. Jednocześnie stwierdzono, że stosowanie klasycznych NSLPZ lub koksybów, w porównaniu z placebo, zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych; spośród badanych leków ryzyko to było najmniejsze dla naproksenu. Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych konieczna jest ocena przewagi potencjalnych korzyści nad ryzykiem.2 (p. także „Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych z przewlekłymi zespołami bólowymi – co wynika z badań klinicznych?”. Med. Prakt. 10/2013 – przyp. red.) Leczenie farmakologiczne ChZSK należy dobierać indywidualnie dla chorego, po dokładnym zebraniu wywiadu oraz zastosowaniu metod niefarmakologicznych. Lepsze zrozumienie patofizjologii bólu, znaczenia placebo i poznanie preferencji chorego ułatwią podejmowanie właściwych decyzji w tym zakresie.

Piśmiennictwo do komentarza:


1. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M. i wsp.: Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann. Intern. Med., 2015;162: 46–54
2. McAlindon E., Bannuru R.R., Sulivan M.C. i wsp.: OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2014; 22: 363–388
3. www.aaos.org/research/guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf
4. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration; Bhala N., Emberson J., Merhi A. i wsp.: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomized trials. Lancet, 2013; 382: 769–779

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest