Leczenie przewlekłego bólu kolana NSLPZ doustnym czy miejscowym?

30.07.2012
M. Underwood, D. Ashby, P. Cross, E. Hennessy, L. Letley, J. Martin, S. Mt-Isa, S. Parsons, M. Vickers, K. Whyte and on behalf of the TOIB study team
M. Underwood, D. Ashby, D. Carnes, E. Castelnuovo, P. Cross, G. Harding, E. Hennessy, L. Letley, J. Martin, S. Mt-Isa, S. Parsons, A. Spencer, M. Vickers, K. Whyte

Skróty:
BMI – wskaźnik masy ciała, NNTnumber needed to treat, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OR – iloraz szans, RRR – względne zmniejszenie ryzyka

Wprowadzenie

W celu opanowania przewlekłych dolegliwości bólowych stawu kolanowego, często występujących u osób starszych, stosuje się m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), zarówno w formie doustnej, jak i miejscowej. Każda z tych postaci leku wywołuje krótkotrwały efekt przeciwbólowy, ale stosowanie miejscowe wiąże się z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych.

Pytanie kliniczne

Czy u osób w wieku >=50 lat z przewlekłym bólem stawu kolanowego zalecenie stosowania NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) miejscowo wiąże się z podobnym zmniejszeniem natężenia bólu i niesprawności jak zalecenie stosowania NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) doustnie oraz czy jest równie bezpieczne?

Metodyka

badanie z randomizacją i próbą otwartą oraz badanie preferencji pacjenta

Lokalizacja

26 praktyk lekarskich w Wielkiej Brytanii

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek >=50 lat, ból w okolicy kolana przez większość dni przez co najmniej miesiąc lub przez >3 miesiące w poprzednim roku, konsultacja lub leczenie z powodu bólu stawu kolanowego w ciągu ostatnich 3 lat.
Kryteria wykluczające: wszczepienie (także planowane) protezy stawu kolanowego, choroba wrzodowa, dyspepsja w ciągu ostatnich 3 miesięcy, działania niepożądane w czasie stosowania NSLPZ w wywiadach, ciśnienie tętnicze >=155/95 mm Hg, niekontrolowana niewydolność serca, stężenie kreatyniny w surowicy >140 µmol/l, zaburzenia czynności wątroby będące przeciwwskazaniem do stosowania NSLPZ, przyjmowanie doustnych antykoagulantów lub glikokortykosteroidów, stężenie hemoglobiny <124 g/l u mężczyzn lub <118 g/l u kobiet, rozsiana choroba nowotworowa, prośba lekarza pierwszego kontaktu o niewłączanie pacjenta do badania z innych powodów. Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych w badaniu z randomizacją i badaniu obserwacyjnym, z wyjątkiem częstości stosowania różnych postaci NSLPZ (tab. 1).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
 badanie z randomizacjąbadanie preferencji pacjenta
wiek63 lata65 lat
mężczyźni46,5%40,5%
choroba zwyrodnieniowa stawów97%98%
BMI (mediana)30,5 kg/m229,5 kg/m2
punktacja w skali WOMAC (0–100)  
   ból39 pkt40 pkt
   sztywność48,5 pkt49,5 pkt
   niesprawność37,5 pkt 40,5 pkt
   całkowity wynik38,5 pkt41 pkt
jakość życia w skali SF-36 (0–100)  
   skala sprawności fizycznej39,1 pkt 38,1 pkt
   skala zdrowia psychicznego52,9 pkt51,9 pkt
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

Interwencja

Po odstawieniu na tydzień wszystkich stosowanych NSLPZ w badaniu z randomizacją chorych przydzielano losowo do grup, w których zalecano im stosowanie:
NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) p.o.
NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) miejscowo.
W badaniu preferencji zalecano chorym samodzielny wybór drogi podawania NSLPZ (najlepiej ibuprofenu).
Ibuprofen stosowano w dawce p.o. 1,2 g/d lub miejscowo 1,5 g/d na jeden staw kolanowy. Lek mógł być przepisany przez lekarza lub kupiony bez recepty.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: natężenie bólu stawu kolanowego i niesprawność mierzone za pomocą wskaźnika WOMAC po 12 miesiącach obserwacji
– dodatkowe: 1) natężenie bólu i niesprawność związana z bólem w ciągu ostatnich 6 miesięcy mierzone za pomocą kwestionariusza bólu przewlekłego, 2) jakość życia, 3) poważne działania niepożądane, 4) łagodne działania niepożądane
Definicje i metody pomiaru:
– wskaźnik WOMAC – obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu (5 pytań), sztywności stawu (2 pytania) i ograniczenia czynności stawów (17 pytań) – ocena w skali od 0 (brak) do 4 (największe natężenie) lub we wzrokowej skali analogowej (VAS) od 0 do 100 mm; autorzy założyli, że zalecenie stosowania NSLPZ miejscowo daje takie same korzyści kliniczne jak zalecenie stosowania NSLPZ doustnie, jeśli różnica między grupami we wskaźniku WOMAC nie przekracza 10 mm w skali VAS
– kwestionariusz bólu przewlekłego – obejmuje 7 pytań dotyczących natężenia bólu i jego wpływu na aktywności życia codziennego oraz pracę zawodową i prace domowe, każde oceniane w skali od 0 do 10 – łącznie natężenie bólu klasyfikuje się w 5-stopniowej skali od 1 (bez bólu) do 5 (największe natężenie bólu i największa niesprawność)
– jakość życia – w ciągu ostatnich 4 tygodni mierzono za pomocą kwestionariusza SF-36 (wersja 2) obejmującego 8 aspektów zdrowia (każdy oceniano w skali od 0 [najgorszy wynik] do 100 [najlepszy]): funkcjonowanie fizyczne i społeczne, ograniczenia funkcjonowania spowodowane problemami fizycznymi i emocjonalnymi, zdrowie psychiczne, witalność, ból somatyczny i ogólną percepcję zebranych w 2 głównych skalach – dotyczącej zdrowia psychicznego i dotyczącej sprawności fizycznej
– poważne działania niepożądane – nieplanowane przyjęcie do szpitala lub zgon

Wyniki

Do badania z randomizacją zakwalifikowano 282 chorych: 144 zalecono przyjmowanie NSLPZ doustnie, a 138 – miejscowo. W ciągu 12 miesięcy obserwacji w grupie, której zalecono przyjmowanie preparatu doustnego, receptę na lek otrzymało 92% (88% ibuprofen i 18% inny NSLPZ), a w grupie, której zalecono przyjmowanie preparatu miejscowo – 83% (82% ibuprofen i 1% inny NSLPZ).
Do badania preferencji pacjenta zakwalifikowano 303 chorych: 79 wybrało lek w formie doustnej, a 224 – w formie miejscowej. W ciągu 12 miesięcy obserwacji w grupie, która wybrała stosowanie preparatu doustnego, receptę na lek otrzymało 88% (83% ibuprofen i 22% inny NSLPZ), a w grupie, której zalecono przyjmowanie preparatu miejscowo – 81% (wszyscy ibuprofen). Okres obserwacji wynosił 24 miesiące, ale główną analizę przeprowadzono po 12 miesiącach. Po 12 miesiącach leczenia w grupie przyjmującej preparat miejscowo w porównaniu z grupą przyjmującą preparat doustny stwierdzono (tab. 2):
– w badaniu z randomizacją podobne zmiany natężenia bólu i niesprawności w skali WOMAC (zostało spełnione kryterium równoważności); podobne wyniki uzyskano w badaniu obserwacyjnym; po 24 miesiącach obserwacji w badaniu z randomizacją skuteczność przeciwbólowa była większa w grupie przyjmującej preparat doustny (różnica: 6 pkt w skali 100-punktowej, 95% CI: 0–12)
– podobne zmiany natężenia bólu i podobna niesprawność związana z bólem w ciągu ostatnich 6 miesięcy w badaniu z randomizacją, jak i w badaniu preferencji, ale w badaniu z randomizacją większa szansa występowania bólu o natężeniu 3. lub 4. stopnia po 3 i po 24 miesiącach obserwacji, ale nie po 12 miesiącach (odpowiednio OR: 2,3, 95% CI: 1,1–4,5, OR: 2,1, 95% CI: 1,0–4,5 i OR: 1,3, 95% CI: 0,7–2,5)
– podobne zmiany jakości życia, zarówno w badaniu z randomizacją, jak i w badaniu preferencji
– podobne ryzyko nieplanowanego przyjęcia do szpitala w badaniu z randomizacją (4,5% vs 1,4%; różnica: 3,1, 95% CI: od –1 do 7,2) i w badaniu preferencji (5,1% vs 5,2%; różnica: –0,1, 95% CI: od –6,1 do 5,8)
– podobne ryzyko jakichkolwiek łagodnych działań niepożądanych (56% w obu grupach badania z randomizacją oraz 53% vs 57% w badaniu preferencji); w badaniu z randomizacją mniejsze ryzyko objawów niepożądanych ze strony układu oddechowego (7% vs 17%; RRR*: 56%, 95% CI: 14–78; NNT*: 11, 95% CI: 6–53) oraz mniejszy wzrost stężenia kreatyniny (różnica: –3,7 µmol/l, 95% CI: od –6,5 do –0,9)
– w badaniu z randomizacją rzadsza zmiana postaci leku z powodu objawów niepożądanych (różnica: –10%, 95% CI: od –16% do –5%), a częstsza z powodu nieskuteczności (różnica: 11%, 95% CI: 2–20); nie stwierdzono takiego efektu w badaniu preferencji.

Tabela 2. NSLPZ (w większości ibuprofen) miejscowo vs doustnie w leczeniu przewlekłego bólu stawu kolanowego związanego z chorobą zwyrodnieniową w okresie 12 miesięcy
Punkt końcowy badania
Średnia różnica (95% CI)
badanie z randomizacjąbadanie preferencji pacjenta
ocena w skali WOMAC  
   ból1 (od –4 do 6)–1 (od –7 do 4)
   sztywność0 (od –6 do 5)–2 (od –8 do 4)
   ograniczenie sprawności 3 (od –2 do 7) 2 (od –3 do 7)
   wynik ogólny2 (od –2 do 6)1 (od –4 do 6)
ocena w skali bólu przewlekłego  
   natężenie bólu2,1 (od –2,7 do 7,0)4,3 (od –0,6 do 9,1)
   ograniczenie sprawności 4,7 (od –1,2 do 10,7) 1,4 (od –4,6 do 7,4)
jakość życia wg SF-36 (wersja 2)  
   skala sprawności fizycznej–1,6 (od –3,5 do 0,3)0,0 (od –2,0 do 1,9)
   skala zdrowia psychicznego–1,0 (od –3,4 do 1,3)–0,3 (od –2,7 do 2,0)

Wnioski

U osób w wieku >=50 lat z przewlekłym bólem stawu kolanowego związanym z chorobą zwyrodnieniową zalecenie przyjmowania miejscowo NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) wiązało się z podobnym wpływem na natężenie bólu i niesprawność w ocenie po 12 miesiącach oraz z rzadszym występowaniem działań niepożądanych ze strony układu oddechowego.

Opracowali: lek. Paweł Gruszecki,
dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc

Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Komentarz

Leczenie chorych z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (ChZSK), głównie związanych z nią dolegliwości bólowych, było przed 5 laty przedmiotem opracowania zaleceń przygotowanych przez Komisję Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR).[1,2] Podkreślono, że powinno być ono dostosowane do czynników mających wpływ na powstanie i nasilanie się zmian zwyrodnieniowych w stawie. Zalecono wykorzystywanie szeregu metod leczenia niefarmakologicznego, a jako główny lek przeciwbólowy zalecono paracetamol, który "powinno się stosować w początkowym leczeniu ChZSK, a jeżeli okaże się skuteczny – przewlekle". Osobne zalecenie poświęcono niesteroidowym lekom przeciwzapalnym (NSLPZ) stosowanym zewnętrznie, stwierdzając na podstawie badań z randomizacją, że są one "klinicznie skuteczne i bezpieczne". Natomiast NSLPZ "niewybiórcze" podawane doustnie były "na ogół skuteczniejsze" niż paracetamol, ale częściej wywoływały objawy niepożądane głównie ze strony przewodu pokarmowego. Przedstawione powyżej badanie potwierdza przydatność przezskórnego stosowania NSLPZ. Dowiedziono, że metoda ta umożliwia uzyskanie terapeutycznego stężenia leku w tkankach, przy małym stężeniu w surowicy, dzięki czemu można uniknąć objawów niepożądanych ze strony narządów wewnętrznych. Skuteczność poszczególnych preparatów zależy od szeregu czynników, m.in. od umiejętnego zastosowania, zgodnego z zaleceniami producenta.[3] Chory powinien być poinformowany przez lekarza, że preparat zawiera lek, który musi zostać wchłonięty we właściwej dawce. Opisu stosowania ibuprofenu miejscowo zabrakło niestety w komentowanym artykule – podano tylko jego całkowitą dobową dawkę, zawartą w preparatach przeznaczonych do leczenia miejscowego. Sądzę jednak, że omówienie po raz kolejny takiej możliwości zwalczania bólu w stawach przypomni Czytelnikom, że jest to jedna z metod pozwalających na unikanie zbyt częstego podawania NSLPZ doustnie jako leków przeciwbólowych.

Podsumowanie badania

Przedstawiono wyniki 2 badań – badania z randomizacją przeprowadzonego metodą próby otwartej oraz badania preferencji pacjenta w odniesieniu do drogi podawania leków. Autorzy zadali pytanie: czy u osób w wieku >=50 lat z przewlekłym bólem stawu kolanowego zalecenie stosowania NSLPZ (najlepiej ibuprofenu) miejscowo wiąże się z podobnym zmniejszeniem natężenia bólu i niesprawności jak zalecenie stosowania NSLPZ doustnie oraz czy jest równie bezpieczne? Analizą objęto 585 chorych (282 w badaniu z randomizacją oraz 303 w badaniu preferencji), u których NSLPZ (>80% ibuprofen) podawano miejscowo lub doustnie. Zalecenie stosowania leku miejscowo, w porównaniu z zaleceniem przyjmowania doustnego, wiązało się z równie skutecznym zmniejszeniem natężenia bólu i niesprawności ocenianej za pomocą wskaźnika WOMAC po 12 miesiącach obserwacji (średnia różnica dla wyniku ogólnego: 2 pkt w skali 100-punktowej) i z mniejszym ryzykiem objawów niepożądanych ze strony układu oddechowego (RRR: 56%; NNT: 11). W badaniu z randomizacją chorzy stosujący lek miejscowo rzadziej zmieniali postać leku z powodu objawów niepożądanych, a częściej z powodu nieskuteczności.

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Pendleton A., Arden N., Dougados M. i wsp.: EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 1145–1155
2. Zalecenia European League Against Rheumatism. Med. Prakt., wyd. specj. 6/2007: 4–10
3. Zimmermann-Górska I., Białkowska-Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Atlas płynu stawowego. Warszawa, PZWL, 1995

_______________________________
* obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach

Wybrane treści dla pacjenta
  • Uszkodzenia łąkotek
  • Kolano skoczka
  • Ból podczas oddawania moczu (mikcji)
  • Zwyrodnienie stawu kolanowego – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
  • Urazy stawu kolanowego, uraz w obrębie kolana
  • Ostre uszkodzenie nerek w ciąży
  • Artroskopia kolana
  • Ból kolana

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat