1 Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2 Katedra Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Do badania USG jamy brzusznej zgłosiła się 22-letnia kobieta uprawiająca rekreacyjnie siatkówkę, skierowana przez chirurga z powodu podejrzenia przepukliny kresy białej. W wywiadzie podała kilka epizodów bólu w dołku podsercowym związanych z wysiłkiem fizycznym, podczas których stwierdzała w tej okolicy zgrubienie, znikające wraz z ustąpieniem bólu. Wyniki podstawowych badań krwi i moczu oraz RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach były prawidłowe.
W USG jamy brzusznej nie stwierdzono żadnych zmian w narządach wewnętrznych objętych standardowym badaniem. Następnie po zmianie głowicy na liniową o częstotliwości 9 MHz przystąpiono do badania przedniej ściany tułowia na granicy klatki piersiowej i brzucha, ze szczególnym uwzględnieniem nadbrzusza środkowego. Na rycinie 1 pokazano zmianę odpowiedzialną za okresowo pojawiający się ból i zgrubienie podczas próby Valsalvy i swobodnego oddechu.
Ta zmiana to
A. przepuklina kresy białej
B. podwichnięcie chrząstki żebrowej
C. guz chrząstki żebrowej
Ryc. 1
Prawidłowa odpowiedź: B
Na porównawczych sonogramach (ryc. 1) ujmujących okolicę przymostkową z chrząstkami tworzącymi łuk żebrowy wykazano istotną różnicę w zachowaniu się tych struktur anatomicznych podczas próby Valsalvy – chrząstka VIII lewego żebra częściowo przemieszczała się nad chrząstkę VII żebra (ryc. 1), czego nie wykazano po stronie prawej (ryc. 2). Ujawnienie sonograficzne takiego podwichnięcia przy opisanym obrazie klinicznym upoważnia do rozpoznania tzw. zespołu ślizgającego się żebra (slipping rib syndrome). Meuwly i wsp. pierwsi uwidocznili za pomocą USG występujące w tym zespole podwichnięcie, a przez to wykazali przydatność tego badania w jego diagnostyce. 1 Do tego czasu rozpoznanie opierano na danych klinicznych, bez potwierdzenia w badaniu obrazowym.
Powyższa dysfunkcja znana jest od 1919 roku, kiedy to opisał ją Cyriax. Zaskakujące są oszacowania częstości występowania tego zespołu. Ocenia się, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą się spodziewać do 5% takich chorych wśród ogólnej liczby porad. Podkreśla się również powszechną niewiedzę lekarzy o istnieniu takiej patologii, co przekłada się na zbędne wykonywanie drogich i niekiedy inwazyjnych badań w celu wyjaśnienia przyczyny dolegliwości, czego konsekwencją jest opóźnione lub nieskuteczne leczenie. W mojej praktyce jest to pierwszy przypadek, w którym rozpoznanie można było postawić z dużym prawdopodobieństwem. U kilku wcześniej badanych pacjentów z podobnymi objawami nie udało mi się w sposób przekonujący wykazać istnienia takiej dysfunkcji, co prawdopodobnie wynikało z braku dostatecznego doświadczenia. W obrazie klinicznym tego zespołu charakterystyczny jest ból w miejscu wyczuwalnego twardego wypuklenia łuku żebrowego; niekiedy przy prowokacji podwichnięcia może być słyszalny trzask. Zazwyczaj zmiany są umiejscowione po stronie prawej i dotyczą przemieszczenia VIII chrząstki żebrowej nad VII, rzadziej IX nad VIII, a także strony lewej; mogą też wystąpić obustronnie. Na rycinie 3 strzałkami pokazano kierunek przemieszczenia się VIII chrząstki żebrowej nad VII.
Ryc. 2 i 3
Czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu opisanego przesunięcia mają być powtarzające się mikrourazy związane nie tylko z uprawianiem sportu, ale na przykład długotrwały kaszel, trzepanie dywanów (taki związek z wystąpieniem bólu potwierdziła opisana chora). Patomechanizm omawianego podwichnięcia daje się wytłumaczyć na podstawie warunków anatomicznych. Na rycinie 4 przedstawiono budowę przednich odcinków żeber. Do mostka bezpośrednio się przyczepiają tylko chrząstki 7 górnych żeber. Natomiast chrząstki żebrowe VIII, IX i X łączą się z mostkiem pośrednio poprzez VII chrząstkę żebrową, tworząc łuk żebrowy, oraz między sobą, dlatego te miejsca wykazują mniejszą odporność na przeciążenia spowodowane ruchem. Przemieszczająca się chrząstka drażni biegnący w tej przestrzeni nerw międzyżebrowy, stąd pojawiający się ból. Strzałka pokazuje, jak należy przyłożyć głowicę liniową, aby optymalnie uchwycić badane chrząstki żebrowe. Ocena sonograficzna zawsze powinna uwzględnić obie strony, a zachowanie chrząstek należy ocenić także podczas próby Valsalvy.
Ryc. 4
Leczenie w większości przypadków polega na wyjaśnieniu choremu istniejącej nieprawidłowości, aby uświadomił sobie, że nie jest to nic poważnego, i unikał ruchów wyzwalających przemieszczenie chrząstek. Przy silnym bólu można zastosować miejscową blokadę nerwu międzyżebrowego lub wyjątkowo wyciąć chrząstkę odpowiedzialną za opisany zespół ślizgającego się żebra, który dokładniej można byłoby określić jako zespół przeskakującej chrząstki żebrowej.
PIŚMIENNICTWO
1. Meuwly J.Y., Wicky S., Schnyder P., Lepori D.: Slipping rib syndrome: a place for sonography in the diagnosis of a frequently overlooked cause of abdominal or low thoracic pain. J. Ultrasound Med., 2002; 21: 339–343
Rys historyczny
1897 – pierwszy opis badania bronchoskopowego, usunięcie kości z oskrzela głównego prawego przez wprowadzoną przez szparę głośni rurkę metalową z zewnętrznym źródłem światła (Killian)1967 – wprowadzenie bronchofiberoskopu giętkiego, który umożliwił głębszą penetrację drzewa oskrzelowego i rozwój nowych technik endoskopowych (Ikeda)
