68-letnia kobieta z bólem pleców

68-letnia kobieta zgłosiła się do poradni reumatologicznej z powodu silnego bólu pleców.

Przy przyjęciu stwierdzono:

• w badaniu podmiotowym
     – Ból wystąpił nagle przed 2 tygodniami, w trakcie prac w ogrodzie. Lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej, opasuje klatkę piersiową i promieniuje do mostka; ma różne natężenie w ciągu dnia i budzi chorą w nocy; nasila się w czasie chodzenia, stania, głębokiego oddychania i przy skrętach tułowia, wyraźnie ustępuje w bezruchu. Ból w ciągu dnia ustępował na kilka godzin po przyjęciu 200 mg ibuprofenu.
     – Od kilkunastu lat chora jest leczona z powodu choroby niedokrwiennej serca (przebyła zawały serca w 58. i 60. rż.) i nadciśnienia tętniczego.
     – Przed rokiem przebyła cholecystektomię.
     – Ostatnia miesiączka wystąpiła w 45. rż.
• w badaniu przedmiotowym
     – wzrost 149 cm, masa ciała 63 kg, BMI 28,4 kg/m²
     – wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i mięśni brzucha
     - duża bolesność opukowa i uciskowa wyrostków kolczystych w połowie odcinka piersiowego kręgosłupa
     – ból i ograniczenie zakresu zgięć bocznych kręgosłupa
     – ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej z powodu bólu
     – dodatni objaw Laseguea przy zgięciu 70° w stawie biodrowym lewym
• w badaniach pomocniczych
     – OB 22 mm po 1 godzinie
     – morfologia krwi obwodowej: hemoglobina 14,4 g/dl, erytrocyty 4,1 T/l, leukocyty 7,2 G/l, płytki krwi 224 G/l
     – białko C-reaktywne 5,2 mg/l (norma <5)
     – potas 4,4 mmol/l (norma 3,5–5,5)
     – wapń całkowity 2,42 mmol/l (norma 2,02–2,61)
     – fosfor całkowity 1,0 mmol/l (norma 0,87–1,45)
     – glukoza w osoczu na czczo 5,1 mmol/l
     – mocznik 8,2 mmol/l (norma 1,7–8,31)
     – CK 55 µg/l (norma <165)
     – fosfataza zasadowa 323 j.m./l (norma 91–258)
     – AST 14 j./l (norma <37)
     – ALT 18 j./l (norma <40)
     – badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy
     – RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej (ryc. 1) i przednio-tylnej: cechy zaniku kostnego; obniżenie wysokości trzonu Th₆ z włamaniem górnej blaszki granicznej (złamanie trzonu); zmiany zwyrodnieniowe w postaci osteofitów na przednich i bocznych krawędziach trzonów kręgów oraz sklerotyzacji w stawach międzykręgowych i żebrowo-poprzecznych.

Ryc. 1. RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej: cechy zaniku kostnego; obniżenie wysokości trzonu Th₆ z włamaniem górnej blaszki granicznej (złamanie trzonu; strzałka); zmiany zwyrodnieniowe w postaci osteofitów na krawędziach trzonów kręgów oraz sklerotyzacji w stawach międzykręgowych

Jakie jest Twoje rozpoznanie i jakie powinno być dalsze postępowanie?

Rozpoznanie wstępne: podostry zespół bólowy pleców z powodu złamania osteoporotycznego trzonu kręgu Th₆

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:

1. przeciążeniowy ból pleców – nasila się w czasie ruchów i długotrwałego stania lub siedzenia, najczęściej przewlekły, spowodowany zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi trzonów kręgów, krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych
2. zapalny ból pleców z charakterystycznym bólem i sztywnością poranną ustępującą po ćwiczeniach – występuje w spondyloartropatiach seronegatywnych, takich jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, i entezopatiach (zapaleniach przyczepów więzadeł) przeciążeniowych kręgosłupa
3. korzeniowy ból pleców – nasila się w czasie kichania, kaszlu i parcia na stolec; promieniuje do kolana lub stopy, spowodowany przepukliną krążka międzykręgowego lub zwężeniem kanału kręgowego; zwykle występują zaburzenia czuciowe lub ruchowe
4. wtórny ból pleców – ciągły, występuje również w nocy i nie ustępuje w bezruchu, towarzyszą mu objawy ogólnoustrojowe (gorączka, utrata masy ciała); spowodowany nowotworami pierwotnymi kości lub przerzutami do kości, szpiczakiem mnogim, zapaleniem kości i szpiku (gruźliczym lub o innej etiologii).

W celu potwierdzenia rozpoznania wstępnego wykonano następujące badania pomocnicze:

1. białko całkowite 72 g/l (norma 60–80); elektroforeza białek osocza: albumina 58% (norma 52,2–60), globuliny alfa₁ 3,3% (norma 2,4–6,2), globuliny alfa2 11,2% (norma 6,6–12,2), globuliny beta 10,7% (9,1–14,7), globuliny gamma 14,8% (norma 13,9–19,6)
2. fibrynogen 3,1 g/l (norma 1,8–3,5)
3. GGTP 24 j./l (norma <30)
4. dobowe wydalanie wapnia z moczem 9,1 mmol/24 h (norma <7,5)
5. densytometria kręgosłupa i bliższego odcinka kości udowej metodą DXA (ryc. 2): osteoporoza kręgosłupa lędźwiowego (L₁–L4) (wskaźnik T = –3,9); osteopenia szyjki kości udowej (T = –1,7).

Ryc. 2. Densytometria kręgosłupa (A) i bliższego odcinka kości udowej (B) metodą DXA: osteoporoza kręgosłupa lędźwiowego (L₁–L₄) (wskaźnik T = –3,9); osteopenia szyjki kości udowej (T = –1,7)

Rozpoznanie ostateczne: złamanie osteoporotyczne trzonu kręgu Th₆ w przebiegu osteoporozy pomenopauzalnej z wtórnym podostrym zespołem bólowym pleców

Za powyższym rozpoznaniem przemawiają:

1. obraz radiologiczny kręgosłupa
2. wynik badania densytometrycznego (ryc. 2)
3. zwiększone wydalanie wapnia z moczem i i aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy
4. wczesny początek menopauzy (ostatnia miesiączka w 45. rż.).

Chora przypomniała sobie, że dawniej była wyższa (153 cm, obecnie 149 cm) oraz że jej matka w wieku 80 lat doznała złamania bliższego odcinka kości udowej.

Zastosowane leczenie

1. leczenie przeciwbólowe
      a) diklofenak w postaci preparatu o powolnym uwalnianiu – 150 mg/d
      b) tramadol w kroplach – w pierwszych 2 dniach 20 kropli co 8 godzin (w celu osiągnięcia tolerancji działań ubocznych [nudności, zawroty głowy]), potem 50 kropli co 6 godzin
      c) kalcytonina 200 IU/d w insuflacji donosowej 1 raz dziennie wieczorem, po toalecie nosa
      d) okłady z lodu na kręgosłup piersiowy (2 razy dziennie po 20 min w pozycji leżącej na brzuchu)
2. leczenie osteoporozy
      a) alendronian sodu 70 mg 1 raz w tygodniu rano na czczo, 30 minut przed śniadaniem
      b) alfakalcydol 0,5 µg/d po śniadaniu
      c) węglan wapnia 2000 mg po kolacji.

Komentarz

Osteoporozę często rozpoznaje się dopiero w chwili wystąpienia złamania, zwykle po niewielkim urazie. Złamania bliższego odcinka kości udowej, nasady dalszej kości promieniowej czy żeber można stosunkowo łatwo rozpoznać na podstawie wywiadu, w przeciwieństwie do złamań trzonów kręgów, które u połowy chorych nie powodują żadnych dolegliwości. W pozostałych przypadkach złamanie trzonu kręgu wywołuje jednak ostry lub podostry zespól bólowy, jak u opisanej pacjentki. Długotrwałą konsekwencją złamania trzonów kręgów piersiowych jest pogłębienie kifozy piersiowej, obniżenie wzrostu, przewlekły ból pleców, ograniczenie sprawności fizycznej, a niekiedy poważne powikłania neurologiczne. Nowe złamanie często wywołuje nasilony ból, zwykle ograniczony do jednego miejsca, któremu towarzyszy zmniejszenie ruchomości sąsiedniego odcinka kręgosłupa. Ból może wystąpić nagle i – co jest bardzo charakterystyczne – nasila się podczas stania i siedzenia, a zmniejsza po przyjęciu pozycji leżącej. Natężenie bólu może wzrastać podczas kaszlu, kichania i defekacji. Najczęściej ból jest zlokalizowany w środkowej części kręgosłupa piersiowego i w górnej części kręgosłupa lędźwiowego. Często ma charakter opasujący, co różnicuje go z bólem wywołanym przez wypadnięte jądro miażdżyste; w tym drugim przypadku dolegliwości dotyczą zwykle dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego (ból krzyża) i mają tendencję do promieniowania do pośladka i kończyny dolnej, jeżeli są uciśnięte korzenie nerwów rdzeniowych. Podczas badania palpacyjnego trzonów kręgów zwykle nie ma dużej tkliwości; ból łatwiej wywołać, opukując kręgosłup. Często dochodzi do odruchowego wzrostu napięcia mięśni przykręgosłupowych.

Ból kręgosłupa zwykle się zmniejsza w ciągu kilku tygodni, rzadziej miesięcy i po tym okresie może całkowicie ustąpić lub przybrać formę dolegliwości przewlekłych. U części pacjentów ze złamaniem osteoporotycznym nie stwierdza się ostrego bólu, występuje natomiast ból o charakterze przewlekłym. Niektórzy chorzy obserwują jedynie stopniowe zmniejszanie się wzrostu. Zmniejszanie się wysokości trzonów kręgów szczególnie w ich przednim odcinku (formowanie "klinów") doprowadza do powstania charakterystycznego obrazu "wdowiego garbu". Następstwem nadmiernej kifozy piersiowej jest kompensacyjne pogłębienie lordozy szyjnej, co może doprowadzić do przeciążenia mięśni szyi i karku. W zaawansowanej chorobie przeciążone mięśnie nie są w stanie utrzymać głowy w wyprostowanej pozycji, przez co ma ona tendencję do opadania na klatkę piersiową. Przy bardzo dużej kifozie piersiowej dochodzi do zmniejszenia objętości klatki piersiowej, a co za tym idzie – do spadku pojemności życiowej płuc i zmniejszenia się tolerancji wysiłku. Klatka piersiowa się obniża i dolne żebra podczas chodzenia mogą się ocierać o talerze kości biodrowych, wywołując ból. Zredukowana objętość jamy brzusznej doprowadza do uciążliwych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takich jak wzdęcie i zaparcie. Obserwuje się zanik talii, wysklepiony brzuch i charakterystyczne pofałdowanie skóry pleców i boków tułowia.

Główną metodą diagnostyczną w złamaniach trzonów kręgów jest badanie radiologiczne. W przypadku podejrzenia złamań wykonuje się radiogramy odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa w projekcjach przednio-tylnej i bocznej. Głównym objawem radiologicznym osteoporozy, który można stwierdzić jeszcze przed wystąpieniem złamania, jest zwiększenie "przejrzystości" trzonów. Należy jednak pamiętać, że objaw ten występuje dopiero wtedy, kiedy ubytek masy kostnej przekracza 30–35%. Ponadto obserwuje się ścieńczenie i wyraźniejsze zarysowanie warstwy korowej, zanik beleczek kostnych o przebiegu poziomym przy równoczesnym wyeksponowaniu beleczek o przebiegu pionowym. Dochodzi do tego, gdyż beleczki poziome są mniej odporne na siły działające wzdłuż osi kręgosłupa niż beleczki pionowe i ulegają stopniowemu niszczeniu, natomiast zwiekszenie obciążenia beleczek pionowych powoduje ich zgrubienie w następstwie reaktywnego pobudzenia tworzenia tkanki kostnej.

Złamania osteoporotyczne występują najczęściej w miejscach najbardziej narażonych na obciążenia osiowe, czyli na szczycie kifozy piersiowej (Th₆–Th₈, jak w opisanym przypadku) i w miejscu przejścia odcinka piersiowego w lędźwiowy (Th₁₂–L₁). Rozpoznanie osteoporotycznego złamania trzonu kręgu sprawia trudności, w związku z czym opracowano metody morfometryczne ułatwiające diagnozę. Pomiary wykonuje się na radiogramie kręgosłupa w projekcji bocznej, natomiast projekcja przednio-tylna pomaga w identyfikacji kręgów. Mierzy się wysokość trzonu każdego kręgu na jego przedniej i tylnej krawędzi oraz w środku. Obniżenie wysokości przedniej i środkowej obliczamy jako odsetki wysokości tylnej tego samego kręgu, jeśli jest ona prawidłowa, a jeśli nie – to odnosimy ją do wysokości tylnej sąsiedniego trzonu. Przy ocenie wysokości tylnej bierze się pod uwagę wysokość tylną kręgu położonego bezpośrednio powyżej lub poniżej kręgu badanego. Złamanie kręgu można rozpoznać, jeśli którykolwiek z tych wymiarów jest mniejszy o co najmniej 20% (15–25% wg różnych kryteriów) od wymiaru należnego.

W zależności od kształtu, jaki przybiera złamany trzon kręgu, wyróżnia się 3 typy złamania: kompresyjne, dwuwklęsłe (centralne) i klinowe (ryc. 3). Najczęstszymi złamaniami w osteoporozie są złamania dwuwklęsłe i klinowe, przy czym te pierwsze są najbardziej charakterystyczne dla tej choroby. Wynikają one z osłabienia beleczek kostnych w części środkowej trzonu kręgu, występują zwykle w środkowej części odcinka piersiowego i w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Złamania klinowe występują częściej w dolnej części odcinka piersiowego i należy pamiętać, że mogą mieć inną przyczynę niż osteoporoza. Z wiekiem zmniejsza się częstość złamań klinowych, wzrasta natomiast liczba złamań dwuwklęsłych (obraz tzw. kręgów rybich).

Ryc. 3. Typy złamań trzonów kręgów

Oceniając radiogram, trzeba pamiętać, że oprócz osteoporozy także inne choroby mogą powodować zniekształcenia blaszki granicznej kręgu. Czasami nadmierne wpuklenie dolnej blaszki granicznej jest wariantem rozwojowym dolnych kręgów lędźwiowych. W chorobie Scheuermanna dochodzi do zniekształcenia blaszek granicznych w części środkowej imitującego załamanie kręgu, ale w odróżnieniu od osteoporozy granica zniekształcenia jest nieregularna. Także w przypadku wrodzonych dysplazji nasadowych dochodzi do deformacji kręgów. Wieloletnie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa doprowadzają do zniekształcenia przedniej krawędzi trzonu kręgu w wyniku jego przebudowy, co czasami może przypominać złamanie. Stwierdzenie na radiogramach złamania trzonu kręgu zwiększa 5-krotnie ryzyko dalszych złamań (tzw. efekt klocków domina), a złamania co najmniej 2 trzonów – 12-krotnie.

Badanie densytometryczne jest podstawową metodą diagnostyczną osteoporozy, jednak w przypadku złamań trzonów kręgów trzeba pamiętać, że wynik badania może być fałszywie zawyżony, gdyż w wyniku załamania beleczek i zapadnięcia trzonu dochodzi do jego zagęszczenia. Konieczne jest więc łączne rozpatrywanie wyniku badania densytometrycznego z radiogramami kręgosłupa.

Bardzo ważną rolę w leczeniu złamania kręgu odgrywa zwalczanie bólu, który czasami jest bardzo nasilony. W tym celu stosuje się proste leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w przypadkach bardzo nasilonych dolegliwości nawet leki narkotyczne (opioidy). Dobre działanie przeciwbólowe ma także kalcytonina, którą w pierwszym okresie stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych w dawce 200 IU/d (można ją stosować także w postaci insuflacji donosowych).

Dolegliwości bólowe nasilają się podczas przyjmowania pozycji pionowej i ruchu, dlatego we wczesnym okresie zaleca się pacjentowi leżenie, ale nie dłużej niż przez 1–2 tygodni, gdyż podczas długotrwałego leżenia może dojść do ogólnego pogorszenia stanu zdrowia i sprawności fizycznej. Uruchomianie chorego powinno następować stopniowo. Na początku zaleca się chodzenie z balkonikiem lub o kulach, unikanie czynności wykonywanych w pozycji pochylonej do przodu. W celu zmniejszenia bólu można pacjentowi zalecić różnego rodzaju gorsety (zwłaszcza w złamaniach kręgów lędźwiowych), ale okres noszenia gorsetu należy ograniczyć maksymalnie do kilku tygodni, aby nie doprowadzić do nadmiernego osłabienia mięśni przykręgosłupowych i mięśni brzucha. W większości przypadków osteoporotycznego złamania trzonów kręgów ostry ból zmniejsza się zazwyczaj w ciągu kilku dni i ustępuje całkowicie w ciągu 6–12 tygodni. Stosunkowo wcześnie (w zależności od stanu klinicznego) należy rozpocząć rehabilitację w celu wzmocnienia "gorsetu" mięśniowego. W rzadkich przypadkach, kiedy w wyniku złamania dochodzi do uciśnięcia nerwów rdzeniowych lub rdzenia kręgowego, konieczne jest leczenie operacyjne.

W leczeniu osteoporozy stosuje się suplementację wapnia i witaminy D₃. Udowodnioną skuteczność w zapobieganiu kolejnym złamaniom osteoporotycznym mają bisfosfoniany, ranelinian strontu (p. Ranelinian strontu w prewencji i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej - przegląd systematyczny), analogi parathormonu i kalcytonina (w przypadku tego ostatniego leku dane są mniej wiarygodne).

Każdego chorego z osteoporozą, także po złamaniu trzonów kręgów, należy kierować na rehabilitację. Zwykle stosuje się ćwiczenia zwiększające siłę mięśni przykręgosłupowych, ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i pośladków, należy natomiast unikać ćwiczeń zgięciowych zwłaszcza środkowej części kręgosłupa piersiowego, gdyż w ten sposób zwiększa się nacisk na przednie krawędzie trzonów kręgów.