Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa

Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupaOcena: (5.00/5 z 1 ocen)
18.12.2015
dr n. med. Julita Istrati
Ośrodek Rehabilitacji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa stanowi heterogenną grupę zaburzeń. Mechanizm powstawania bólu jest złożony, obejmuje elementy bólu receptorowego, neuropatycznego obwodowego i ośrodkowego, a także psychogennego. Do czynników patologicznych tego zespołu należą: włóknienie przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej, niedokrwienie nerwów, a także miejscowy stan zapalny. Powtórne zabiegi operacyjne najczęściej są nieskuteczne i nierzadko wiążą się z progresją dolegliwości bólowych. Leczenie zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa powinno być przyczynowe, wielokierunkowe oraz zindywidualizowane. W postępowaniu terapeutycznym stosuje się obecnie farmakoterapię, ustaloną zgodnie z algorytmem leczenia objawowego bólu neuropatycznego, techniki interwencyjne, fizjoterapię, zabiegi neuromodulacyjne (TENS, akupunktura, stymulacja rdzenia kręgowego) oraz psychoterapię. Osiągnięte efekty leczenia są zależne od organicznej przyczyny bólu, liczby i rodzaju przebytych zabiegów operacyjnych, a także współistniejących u pacjenta zaburzeń w sferze emocjonalnej i psychicznej. Badania dotyczące leczenia zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa są nieliczne i trudno na ich podstawie sformułować zalecenia terapeutyczne zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM).

Zgodnie z definicją zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (failed back surgery syndrome – FBSS) to przetrwały lub nawracający ból krzyża, z promieniowaniem bólu do kończyn dolnych lub bez promieniowania bólu, występujący po jednej operacji kręgosłupa lub większej ich liczbie. Częstość występowania FBSS waha się w zależności od rodzaju zabiegu oraz przyjętych kryteriów. Niektórzy autorzy podają, że tylko 5–10% pacjentów operowanych z powodu radikulopatii nie odczuwa po zabiegu ulgi.Według innych źródeł przetrwały zespół bólowy po operacji kręgosłupa lędźwiowego występuje u 44% operowanych. Ponieważ liczba operacji kręgosłupa lędźwiowego stale się zwiększa, wzrośnie również liczba pacjentów cierpiących na FBSS. Mechanizm powstawania bólu jest złożony – obejmuje elementy bólu receptorowego, obwodowego i ośrodkowego bólu neuropatycznego oraz bólu psychogennego. Organiczną przyczynę bólu można zidentyfikować u około 90% pacjentów. Do czynników patologicznych FBSS należy włóknienie przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej, niedokrwienie nerwów oraz miejscowy stan zapalny. W badaniach obrazowych można uwidocznić bliznowacenie tkanek i włóknienie okołonerwowe. Etiologia FBSS może być zarówno chirurgiczna, jak i niechirurgiczna. Według Slipmana i wsp. do najczęstszych przyczyn FBSS należą: zwężenie otworu międzykręgowego (25–29%), ból dyskogenny (20–22%), pseudoartroza (14%), ból neuropatyczny (10%), zespół nawracającego wypadania dysku (7–12%), jatrogenna niestabilność kręgosłupa (5%), zespół bólowy stawów międzykręgowych (3%) oraz zespół bólowy stawu krzyżowo-biodrowego (2%). U części pacjentów dolegliwości nie udaje się wytłumaczyć na podstawie wyników badań, nawet z użyciem metod obrazowych. Czynniki wpływające na niepowodzenie operacji kręgosłupa można podzielić na kilka grup. Do pierwszej grupy należy zaliczyć „złych pacjentów”. Pojęcie to obejmuje współistniejące problemy natury psychospołecznej – wyuczone reakcje na ból, depresja reaktywna, katastrofizowanie, nierealne oczekiwania pacjenta. W tej grupie mieści się także nieodpowiednia kwalifikacja pacjenta do operacji – nieuwzględnienie w wywiadzie „żółtych flag” sugerujących możliwość chronifikacji dolegliwości, niejasne wskazania do operacji, zbyt wczesna, niepotrzebna interwencja chirurgiczna, ogólny stan pacjenta, schorzenia współistniejące. Należy również wymienić „złą lokalizację”– czyli zamianę operowanej strony lub poziomu operacji. Określenie „zła operacja” oznacza nieprawidłową diagnozę czy przeoczenie zmian współistniejących z główną patologią. Wśród przyczyn niepowodzeń operacji należy również wymienić powikłania jatrogenne – okołooperacyjne uszkodzenie struktur nerwowych, zapalenie dysku oraz niestabilność kręgosłupa.

Ból może się ograniczać do kręgosłupa lędźwiowego lub promieniować do kończyn dolnych. Często towarzyszą mu drętwienia kończyn, osłabienie siły mięśniowej, bolesne skurcze mięśni, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia jelitowe, zaburzenia snu, problemy psychologiczne, społeczne i zawodowe. Zasadniczy komponent bólu ma charakter neuropatyczny z występowaniem alodynii, hiperalgezji oraz dyzestezji. Z czasem postępuje niesprawność chorego, pogorszenie jakości życia i codziennego funkcjonowania. Dane z dostępnego piśmiennictwa wskazują, że w ciągu 5 lat około 10–30% pacjentów przechodzi reoperację. Niestety z każdym nieskutecznym zabiegiem maleje szansa na poprawę stanu chorego. Powtórne zabiegi operacyjne są skuteczne tylko u 30–35% reoperowanych z powodu zwłóknienia przestrzeni zewnątrzoponowej; pogorszenie obserwuje się u 20–25% pacjentów.

FBSS stanowi wyzwanie terapeutyczne, ponieważ dolegliwości – wywołane licznymi przyczynami – cechuje złożony charakter i patomechanizm bólu, często opornego na leczenie. Chorzy ci szukają więc pomocy u różnych specjalistów – neurochirurgów, neurologów, psychiatrów, fizjoterapeutów – istnieje więc wiele opcji leczenia. Według wytycznych dotyczących leczenia bólu przewlekłego, w tym także bólu krzyża, najskuteczniejsze są wielodyscyplinarne, wielokierunkowe programy terapeutyczne, obejmujące edukację pacjenta i jego rodziny, farmakoterapię, techniki interwencyjne, psychoterapię, fizjoterapię oraz neuromodulację.

W FBSS najczęściej dominuje komponent neuropatyczny. Dlatego należy włączyć leczenie typowe dla tego rodzaju bólu, opierając się na wytycznych dotyczących objawowego leczenia bólu neuropatycznego. Zalecane leki pierwszego wybory to trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, dezypramina), selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (wenlafaksyna, duloksetyna) i leki przeciwpadaczkowe – ligandy podjednostki α2δ kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina). W przypadku zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego, zwłaszcza z obecnością alodynii, zaleca się plastry z 5% lidokainą. Leki opioidowe stanowią drugą linię terapeutyczną, pomocną zwłaszcza w ostrym bólu, w okresie zaostrzenia bólu przewlekłego oraz podczas miareczkowania leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpadaczkowych. Leki pierwszego i drugiego wyboru można stosować w monoterapii lub w terapii skojarzonej. W przypadku bólu opornego na leczenie można rozważyć włączenie leków trzeciej linii; są to selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, inne leki przeciwpadaczkowe, meksyletyna, deksrometorfan oraz kapsaicyna w plastrach. Należy zaznaczyć, że wytyczne odnoszą się do ogólnego postępowania w przypadku bólu neuropatycznego. Nie prowadzono badań dotyczących farmakoterapii FBSS, trudno więc sformułować zalecenia terapeutyczne zgodnie z EBM w tym konkretnym zespole bólowym. Istnieją pojedyncze doniesienia wskazujące na skuteczność gabapentyny w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcjonowania pacjentów z FBSS. Pozytywne wyniki opisywano u części pacjentów po długoterminowym systemowym podawaniu opioidów. Obserwowano zmniejszenie bólu o 50–80% oraz poprawę jakości życia podczas stosowania fentanylu przezskórnie przez 12 miesięcy. W otwartym badaniu z randomizacją, przeprowadzonym w grupie pacjentów z przewlekłym bólem krzyża, w tym 39% chorych z FBSS, porównywano skuteczność naproksenu, oksykodonu i morfiny. Znamienne zmniejszenie bólu wykazano po zastosowaniu obu opioidów.

strona 1 z 3
Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupaOcena: (5.00/5 z 1 ocen)
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat