Zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa - strona 3

Wielodyscyplinarne leczenie bólu przewlekłego

Skuteczność leczenia pacjenta z FBSS zwiększa się dzięki jednoczesnemu stosowaniu farmakoterapii, fizjoterapii, technik interwencyjnych i psychoterapii. Takie postępowanie wpisuje się w ideę wielodyscyplinarnego leczenia bólu przewlekłego. Programy rehabilitacyjne prezentują podejście biopsychospołeczne, uwzględniającego zarówno biologiczny, jak i psychologiczny oraz społeczny aspekt choroby. Program obejmuje aktywizację pacjenta, zwiększenie zdolności do radzenia sobie z bólem i jego konsekwencjami, identyfikację nierozwiązanych problemów medycznych i ich leczenie, eliminację niewłaściwych leków, złagodzenie objawów, w tym objawów depresji, ustalenie realnych celów i utrzymanie efektów terapii, reintegrację społeczną i powrót do pracy. Główne elementy programów multimodalnych to gimnastyka lecznicza i psychoterapia. Gimnastyka stwarza możliwość aktywnego współuczestnictwa w kontrolowaniu bólu, poprawia sprawność ruchową, poprawia jakość życia chorego, zmniejsza ból i poziom niesprawności. Dobrane indywidualnie ćwiczenia powinny być wykonywane pod nadzorem terapeuty. Nie ma danych dotyczących konkretnych rodzajów ćwiczeń. Psychoterapia należy do głównych metod leczenia zachowawczego. Skupia się na modyfikacji zachowań bólowych oraz poznawczych i fizjologicznych reakcji na ból. Stosuje się następujące metody leczenia psychologicznego: psychoedukację, terapię poznawczo-behawioralną, techniki relaksacyjne (ćwiczenia oddechowe, trening autogenny, progresywna relaksacja mięśni, wizualizacje), biofeedback, hipnoterapię. Akupunktura jest metodą komplementarną, wspomagającą leczenie bólu przewlekłego. Neurofizjologiczne podstawy jej działania pozostają niejasne. Punkty akupunkturowe pokrywają się z punktami spustowymi bólu, odpowiadają miejscom o zwiększonej gęstości zakończeń nerwów A delta i C przewodzących doznania bólowe. Akupunktura aktywuje układy antynocyceptywne i oddziałuje przez endogenne opioidy, monoaminy, a także poprzez układ GABA-ergiczny. Jest zalecana jako leczenie wspomagające w przetrwałym bólu pooperacyjnym, a takim rodzajem bólu jest FBSS, jakkolwiek nie ma dowodów naukowych potwierdzających jej skuteczność. Stosuje się także elektroakupunkturę i laseropunkturę. Ta pierwsza metoda jest zalecana przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societies – EFNS) w terapii bólu neuropatycznego (poziom zaleceń B).

Przezskórna elektrostymulacja nerwów

Przezskórna elektrostymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS) jest najczęściej stosowaną nieinwazyjną techniką neuromodulacyjną, skuteczną u 30–60% chorych w łagodzeniu bólu ostrego i przewlekłego. Jej zaletą jest możliwość samodzielnego wykonywania przez pacjenta w warunkach domowych, także w sposób ciągły. Mechanizm działania polega na stymulacji grubych zmielinizowanych włókien A beta, co powoduje zahamowanie przepływu informacji nocyceptywnej na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego i aktywację zstępujących układów antynocyceptywnych. Skuteczność TENS w łagodzeniu przetrwałego bólu pooperacyjnego wykazano w badaniach kontrolowanych. EFNS zaleca stosowanie tej metody w bólu neuropatycznym (poziom zaleceń C, działanie przewyższające placebo), także w przebiegu FBSS, jako nieinwazyjną terapię wstępną lub komplementarną.

Stymulacja rdzenia kręgowego

Stymulacja rdzenia kręgowego (Spinal Cord Stimulation – SCS) jest inwazyjną techniką neuromodulacyjną, o dość dobrze udokumentowanym działaniu w terapii bólu neuropatycznego w przebiegu FBSS. Różne grupy eksperckie zalecają SCS w terapii tego zespołu. W najnowszych zaleceniach Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, grupy powołanej do badania bólu neuropatycznego (International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group – IASP NeuPSIG), dotyczących interwencyjnych metod leczenia bólu neuropatycznego, SCS jest zalecana w leczeniu chorych z FBSS. Siła zaleceń jest słaba, nie sformułowano jednak zaleceń silnych. W zaleceniach innej grupy eksperckiej, dotyczących interwencyjnych metod leczenia przewlekłego bólu kręgosłupa, SCS wymienia się jako procedurę zalecaną w przewlekłym bólu krzyża z promieniowaniem do kończyny dolnej w przebiegu FBSS – po wyczerpaniu możliwości wielodyscyplinarnego leczenia zachowawczego. Z kolei EFNS wskazuje na stymulację rdzenia kręgowego w leczeniu FBSS jako zalecenie na poziomie B.

Mechanizm działania stymulacji nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie jej działanie polega na zahamowaniu aktywności włókien A beta poprzez mechanizm GABA-ergiczny. Elektrody wszczepia się w grzbietowej części przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku szyjnym lub piersiowym kręgosłupa przezskórnie, za pomocą igły lub na drodze laminektomii. Wskazanie do zastosowania SCS obejmuje ból kończyny po leczeniu obejmującym co najmniej jedną operację kręgosłupa, trwający co najmniej 6 miesięcy, brak przewlekłego lub nawracającego bólu powyżej dermatomu Th10, ból kończyn dolnych promieniujący poniżej kolan o większym nasileniu niż ból pleców, a także wyniki badań psychologicznych potwierdzające motywację pacjenta do powrotu do życia zawodowego. Przeciwwskazania do zabiegu stanowią: operacja przebyta w ciągu ostatnich 6 miesięcy, aktywna choroba psychiczna, uzależnienie od leków lub alkoholu, zaburzenia osobowości wpływające na odczuwanie bólu, wiek <18 lat. Zabieg jest przeciwwskazany także u chorych, u których nie wykorzystano wszystkich możliwości leczenia zachowawczego i nie uzyskano u nich poprawy podczas stymulacji próbnej.

Przed kwalifikacją do wszczepienia stymulatora konieczna jest ocena psychiatryczna lub psychologiczna pacjenta. Według dostępnego piśmiennictwa powikłania po wszczepieniu stymulatora występują u 9–50% pacjentów, przeciętnie u 6,5%. Są to powikłania techniczne i biologiczne. Do pierwszej grupy należą: przemieszczenie elektrody (13,2%),złamanie elektrody (9,1%), uszkodzenie generatora impulsów (2,9%), uszkodzenie baterii (1,6%), niepożądana stymulacja (2,4%), utrata połączenia elementów systemu (0,4%). Do powikłań biologicznych zalicza się: infekcje (3,4%), wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (0,3%), ból wokół implantu (0,9%), krwiak (0,3%), reakcję alergiczną (0,1%), uszkodzenie skóry (0,2%), inne (1,4%).W dostępnym piśmiennictwie istnieje wiele opisów przypadków leczenia chorych z FBSS za pomocą stymulacji rdzenia kręgowego, przeprowadzono jednak tylko dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną. Wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną PROCESSobjęto 100 pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny dolnej po co najmniej jednej operacji kręgosłupa.

Pacjentów randomizowano do dwóch grup. W pierwszej grupie (SCS) zastosowano stymulację rdzenia kręgowego w połączeniu z leczeniem zachowawczym według algorytmu leczenia bólu neuropatycznego. Drugą kontrolną grupę (conventional medical management – CMM) leczono zachowawczo. W przypadku niepowodzenia terapii pacjenci mogli zmieniać grupy, co utrudniło ocenę odległego efektu leczenia. W grupie SCS u 48% pacjentów odnotowano co najmniej 50% zmniejszenie bólu kończyny po 6 i 12 miesiącach terapii; w grupie CMM zmniejszenie bólu odnotowano u 9% chorych. Oceniana w badaniu satysfakcja pacjenta z leczenia była istotnie większa w grupie SCS (66%) niż w grupie kontrolnej (18%). Poprawie uległy też inne parametry, jak sprawność funkcjonalna pacjentów i jakość życia (grupa SCS), nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic między grupami w zużyciu opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i antydepresantów. W grupie SCS odnotowano mniejsze zużycie leków przeciwdrgawkowych. W trakcie badania 32 pacjentów z grupy CMM zakwalifikowano do zabiegu wszczepienia stymulatora rdzenia kręgowego, natomiast 5 chorych z grupy SCS przeszło na leczenie wyłącznie zachowawcze. Badani z obu grup nie zmienili statusu zatrudnienia. W badaniu North i wsp. pacjentów z neuropatycznym bólem kończyny i bólem krzyża co najmniej po jednej operacji kręgosłupa lędźwiowego randomizowano do dwóch grup. Pierwszą grupę leczono z zastosowaniem SCS. Pacjentów z grupy kontrolnej poddano reoperacji. Badanie objęło 60 chorych. W przypadku niepowodzenia którejś z form terapii pacjenci mogli zmieniać grupy. W grupie SCS zaobserwowano znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych (co najmniej o 50%) oraz większą satysfakcję z leczenia niż w grupie reoperowanych. Większe zużycie leków opioidowych odnotowano w grupie pacjentów reoperowanych. Nie zaobserwowano różnic między grupami w aktywności dziennej oraz w stanie neurologicznym pacjentów. Nie zmienił się także status zatrudnienia chorych. Spośród 26 pacjentów z grupy reoperowanych 14 przeszło do grupy leczonej SCS, natomiast 5 pacjentów z grupy SCS poddano reoperacji. SCS może więc stanowić element kompleksowego leczenia pacjenta cierpiącego na zespół FBSS.