Jak cytować: Rymer W., Wroczyńska A., Matkowska-Kocjan A.: COVID-19 – aktualny stan wiedzy. Med. Prakt., 2020; 3: 102–121
Czy istnieje swoiste leczenie zakażeń wywołanych przez SARS-CoV-2?
Na razie nie ma ustalonych schematów leczenia zakażeń koronawirusami. Można zastosować leki wykorzystywane w innych zakażeniach. W trakcie epidemii SARS badacze z Hongkongu stwierdzili, że leczenie lopinawirem z rytonawirem (inhibitor proteazy zarejestrowany do leczenia zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV]) zmniejszało ryzyko wystąpienia ARDS i zgonu. W wielu ośrodkach, w których obecnie hospitalizuje się chorych z zakażeniem SARS-CoV-2, prowadzone są badania kliniczne z wykorzystaniem różnych leków, w tym aktywnych wobec HIV lub wirusa grypy. Narodowa Komisja Zdrowia Chińskiej Republiki Ludowej w 3. wersji zaleceń dotyczących postępowania z osobami zakażonymi SARS-CoV-2 zaleciła stosowanie interferonu alfa (5 mln U 2 × dz. w inhalacji) w skojarzeniu z lopinawirem z rytonawirem (400 mg/100 mg 2 × dz. p.o.). Rozważa się również wykorzystanie innych leków. W chińskich szpitalach pacjentom zakażonym lub tym, u których się podejrzewa zakażenie SARS-CoV-2, podaje się też oseltamiwir (inhibitor neuraminidazy zarejestrowany do profilaktyki i leczenia grypy), jak dotąd nie ma jednak dowodów na to, że jest to postępowanie skuteczne. Wśród potencjalnych kandydatów do leczenia COVID-19 wymienia się również chlorochinę, analogi nukleozydowe (lamiwudyna, tenofowir), umifenovir (arbidol, lek stosowany w Rosji i Chinach do leczenia grypy). Remdesiwir (analog nukleotydowy używany do leczenia zakażeń m.in. wirusem gorączki krwotocznej Ebola) wykazuje aktywność w przypadku wielu zakażeń wirusowych, w tym MERS. Obecnie wydaje się obok chlorochiny najlepszym kandydatem do leczenia chorych na COVID-19. Również wyniki badań z zastosowaniem chlorochiny są obiecujące. Badania kliniczne nad leczeniem COVID-19 są poświęcone nie tylko leczeniu przeciwwirusowemu, ale również ograniczeniu powikłań zakażenia i rozwoju ARDS. W badaniach klinicznych II i III fazy są m.in. takie leki jak fingolimod (modulator receptora fosforanu sfingozyny 1; stosowany w stwardnieniu rozsianym) czy pirfenidon (stosowany w leczeniu idiopatycznego włóknienia płuc).
Poza terapią eksperymentalną prowadzi się przede wszystkim leczenie objawowe, w tym tlenoterapię. Należy unikać stosowania glikokortykosteroidów, jeśli nie ma bezwzględnych wskazań do ich użycia, z powodu ryzyka przedłużenia replikacji wirusa, jak to obserwowano u osób zakażonych MERS-CoV. Nie należy też stosować antybiotykoterapii, jeśli nie ma podejrzenia nadkażenia bakteryjnego.
Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii opublikował stanowisko w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2, obejmujące m.in. wskazówki dotyczące leczenia poza oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii (ramka 5), kryteria przyjęcia chorego z COVID-19 na taki oddział, zasady ochrony osobistej i postępowanie w intubacji, zasady postępowania w przypadkach hipoksemicznej niewydolności oddechowej, ARDS oraz sepsie. Stanowisko to jest dostępne na stronie: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/leczenie-koronawirusa-stanowisko-konsultanta-krajowego-w-dziedzinie-anestezjologii-i-intensywnej-terapii-dlaszpitali,7616.html).
Ramka 5
Ogólne zasady postępowania z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2 hospitalizowanym poza oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii, na podstawie stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii1. Podawanie tlenu u osób z objawami niewydolności oddechowej i wstrząsu. Tlenoterapię należy rozpocząć od przepływu 5 l/min i ewentualnie zwiększać go tak, aby osiągnąć wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2) ≥90% (u kobiet ciężarnych ≥92–95%). U dzieci z określonymi objawami (niedrożność dróg oddechowych, cechy ARDS, sinica centralna, wstrząs, śpiączka, drgawki) powinno się utrzymywać SpO2 ≥94%, w pozostałych przypadkach ≥90%.
2. U pacjentów bez hipoperfuzji tkankowej należy stosować oszczędzającą strategię płynoterapii.
3. W przypadkach sepsy i wstrząsu septycznego należy wdrożyć postępowanie według wytycznych Surviving Sepsis Campaign (SSC); dostępne w języku polskim – https://www.mp.pl/oit/sepsa/wstrzas/165848,postepowaniew-sepsie-i-wstrzasie-septycznym-u-doroslych-omowienie-wytycznych-ssc-2016.
4. W leczeniu wirusowego zapalenia płuc i ARDS nie należy rutynowo podawać glikokortykosteroidów. Stosowanie w sepsie – według wytycznych SSC.
5. Konieczne jest monitorowanie chorych (pulsoksymetria, ciśnienie tętnicze, ocena w skali qSOFA) w celu wykrycia przypadków, u których dochodzi do gwałtownego pogorszenia, rozwoju ARDS i/lub sepsy. Skala qSOFA: skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mm Hg, przyspieszenie oddechu >22/min, zmieniony stan świadomości (oceniony klinicznie lub wg skali Glasgow <15).
6. Konieczne jest ustalenie, które z elementów leczenia przewlekłego pacjenta trzeba utrzymać, a z których można lub trzeba zrezygnować.
7. Badania w celu potwierdzenia rozpoznania: w celu stwierdzenia obecności wirusa należy korzystać z wytycznych Państwowej Inspekcji Sanitarnej, w przypadku podejrzenia sepsy konieczne jest kierowanie się wytycznymi SSC.
Piśmiennictwo:
1. Bhatia S., Imai N., Cuomo-Dannenburg G. i wsp.: Report 6: relative sensitivity of international surveillance WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics (J-IDEA) Imperial College London. 21.02.2020. www.imperial.ac.uk/ media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College--- COVID-19- -- Relative-Sensitivity-International-Cases.pdf (dostęp: 4.03.2020)2. CDC: Frequently asked questions and answers: coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/pregnancy-faq. html (ostatnia aktualizacja: 21.02.2020) (dostęp: 28.02.2020)
3. CDC: Interim laboratory biosafety guidelines for handling and processing specimens associated with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-nCoV/lab/lab-biosafety-guidelines.html (ostatnia aktualizacja: 2.02.2020) (dostęp: 28.02.2020)
4. CDC. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public Health Management of healthcare personnel with potential exposure in a healthcare setting to patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance- risk-assesment-hcp.html (ostatnia aktualizacja: 25.02.2020) (dostęp: 1.03.2020)
5. Chan J.F., Lau S.K., To K.K. i wsp.: Middle East respiratory syndrome coronavirus: another zoonotic betacoronavirus causing SARS-like disease. Clin. Microbiol. Rev., 2015; 28: 465–522
6. Chen N., Zhou M., Dong X. i wsp.: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 2020; 395: P507–513
7. ECDC: Case definition and European surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV). https://www.ecdc.europa.eu/en/case-definition-and-europeansurveillance- human-infection-novel- coronavirus-2019-ncov (ostatnia aktualizacja: 30.01.2020) (dostęp: 1.03.2020)
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Daily risk assessment on COVID-19, 4 March 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus- -situation (ostatnia aktualizacja: 4.03.2020) (dostęp: 4.03.2020)
9. ECDC Technical Report. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. 28.02.2020. www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/guidance-wearing-and-removing- personal-protective-equipment-healthcare-settings (dostęp: 1.03.2020)
10. European Centre for Disease Prevention and Control: Infection prevention and control for the care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings. ECDC, Stockholm, 2020
11. European Centre for Disease Prevention and Control: Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China: first local transmission in the EU/EEA - third update. ECDC, Stockholm, 2020
12. Geller C., Varbanov M., Duval R.E.: Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses, 2012; 4: 3044–3068
13. Główny Inspektorat Sanitarny: Informacja Głównego Inspektora Sanitarnego dla szpitali w związku z dynamicznie rozwijająca się sytuacją epidemiologiczną związaną z szerzeniem się nowego koronawirusa SARS-CoV-2. Warszawa, 27.02.2020
14. Główny Inspektorat Sanitarny: Zasady postępowania z osobami podejrzanymi o zakażenie nowym koronawirusem 2019-nCoV. https://gis.gov.pl/aktualnosci/zasady-postepowania- z-osobami-podejrzanymi-o-zakazenie-nowym-koronawirusem-2019-ncov/ (ostatnia aktualizacja: 27.01.2020) (dostęp: 1.03.2020)
15. Gralinski L.E., Menachery V.D.: Return of the coronavirus: 2019-nCoV. Viruses, 2020; 12: E135
16. Huang C., Wang Y., Li X. i wsp.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 2020; 395: P497–506
17. Ji W., Wang W., Zhao X. i wsp.: Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross-species transmission from snake to human. J. Med. Virol., 2020; 92: 433–440
18. Lu H.: Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci. Trends., 2020, Jan 28, doi: 10.5582/bst.2020.01020
19. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Epidemiology Working Group and the participants at the Global Meeting on the Epidemiology of SARS: Consensus document on the epidemiology of severe cute respiratory syndrome (SARS), 16–17.05.2003. World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveilance and Response; WHO/CDS/CSR/GAR/2003.11
20. Wang L.F., Eaton B.T.: Bats, civets and the emergence of SARS. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 2007; 315: 325–344
21. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gdańsku: Wymagania dotyczące pobrania i transportu materiału do badań metodą RT-PCR w kierunku zakażeń układu oddechowego powodowanych przez koronawirusy (SARS; MERS; 2019nCoV – Wuhan Chiny). http://www.wsse.gda.pl/aktualnosci-i-komunikaty/aktualnosci/1037-wymagania- dotyczace-pobrania-i-transportu-materialu-do-badan-metoda-rt-pcr-w-kierunku-zakazen- ukladu-oddechowego-powodowanych-przez-koronawirusy-sars-mers-2019ncovwuhan- chiny (ostatnia aktualizacja: 31.01.2020) (dostęp: 1.03.2020)
22. World Health Organization: Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: when and how to use masks. www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/ advice-for-public/when-and-how-to-use-masks (dostęp: 1.03.2020)
23. World Health Organization: Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV). Interim guidance v3. 31.01.2020. WHO/2019-nCoV/ SurveillanceGuidance/2020
24. World Health Organization: Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 25.01.2020. WHO/2019- nCoV/IPC/v2020.2
25. World Health Organization: Report of the WHO–China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). 16–24.02.2020
26. Wong S.F., Chow K.M., Leung T.N. i wsp.: Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004; 191: 292–297
27. World Organisation for Animal Health: Information received on 01/03/2020 from Dr Thomas Sit, Chief Veterinary Officer / Assistant Director (Inspection & Quarantine), Agriculture, Fisheries and Conservation Department, Hong Kong Special Administrative Region Government, Hong Kong (SAR – PRC). www.oie.int/wahis_2/public/wahid. php/Reviewreport/Review?page_refer=MapFullEventReport&reportid=33455 (dostęp: 1.03.2020)
28. Wu Z., McGoogan J.M.: Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, Feb 24, 2020, doi: 10.1001/ jama.2020.2648
29. Volz E., Baguelin M., Sangeeta B. i wsp.: Report 5: phylogenetic analysis of SARS-CoV-2. WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics (J-IDEA) Imperial College London. 15.02.2020. https://www.imperial.ac.uk/ media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College--- COVID- 19--- genetic-analysis-FINAL.pdf (dostęp: 1.03.2020)
30. Zhu N., Zhang D., Wang W. i wsp.: A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 727–733
31. Zou L., Ruan F., Huang M. i wsp.: SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMc2001737
