Po ustąpieniu obecnej fali zakażeń, co powinno nastąpić w ciągu 4-5 tygodni, szacowana odporność populacyjna w Polsce będzie na poziomie 45-50 procent – ocenia szef WIM prof. Grzegorz Gielerak. Uzupełnienie jej o kolejne 20 proc. poprzez intensywny program szczepień powinno, jego zdaniem, doprowadzić do sytuacji, że w perspektywie końca wakacji objawowe zakażenia COVID-19 będą incydentalne.
Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego prof. Grzegorz Gielerak. Fot. arch. wł.
Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego wskazuje, że w przypadku znikającej odporności niezbędne będzie uruchomienie programu szczepień przypominających, w tym wielowariantowych. Zaznacza, że warto więc już dziś rozpocząć intensywne działania zmierzające do wykształcenia krajowych możliwości produkcji szczepionek, które w przyszłości pozwoliłyby uniknąć skutków dzisiejszych ograniczeń w dostępie do preparatów.
Prof. Gielerak akcentuje, że ze szczepieniami należy się spieszyć, bo natura nie znosi próżni, a wirus mutuje. Podaje też m.in. najnowsze wyniki badań dot. najkorzystniejszego szczepienia ozdrowieńców – czasu od przechorowania i liczby dawek.
Generał podkreśla, że COVID-19 to niebezpieczna i podstępna choroba, ale którą w większości przypadków można skutecznie leczyć, o ile interwencja będzie miała miejsce w fazie replikacji wirusa, tzn. nie później niż 5-7 dni od pierwszych objawów chorobowych.
Szef WIM opowiada też m.in. o organizacji modułowego szpitala dla chorych z COVID-19 i planach wykorzystania go także po pandemii. Dzieli się również spostrzeżeniami na temat optymalnych rozwiązań systemowych na czas epidemii i po niej.
Katarzyna Lechowicz-Dyl (PAP): Na terenie WIM powstał modułowy szpital dla chorych na COVID-19. Co oferuje i na ile jest uniwersalnym rozwiązaniem?
Grzegorz Gielerak: W kwietniu 2019 roku opracowaliśmy koncepcję oraz kompletny projekt inwestycyjny szpitala na 65 stanowisk intensywnej terapii wraz z pełną infrastrukturą diagnostyczną i logistyczną. Projekt zawierał w sobie najlepsze rozwiązania techniczne i organizacyjne, z jakimi personel WIM zetknął się podczas misji we Włoszech, uzupełnione o doświadczenia krajowe. Dzięki temu placówka jest w stanie skutecznie realizować dwa najważniejsze cele związane z leczeniem chorych z COVID-19: prowadzenie kompletnej intensywnej terapii oraz najwyższy poziom bezpieczeństwa epidemicznego personelu medycznego.
Planując szpital modułowy uznaliśmy, że jego lokalizacja w miejscu podmiotu leczniczego o najwyższym poziomie referencyjności pozwoli leczyć w nim chorych z COVID-19 bez jakichkolwiek ograniczeń, biorąc pod uwagę także stopień ciężkości choroby.
Podstawową jednostką organizacyjną jest 12-łóżkowy oddział intensywnej terapii, który zgodnie z bieżącymi potrzebami może być powiększony do 65 stanowisk. Przy czym 70 proc. z nich stanowią stanowiska respiratorowe, natomiast kolejne 30 proc. to łóżka intensywnej (wysokoprzepływowej) terapii tlenowej, dzielone równo między pacjentów przed i po terapii respiratorowej. Uzupełnieniem niezbędnego wyposażenia są wstawiane moduły – kontenery – diagnostyki radiologicznej (CT i rtg), laboratoryjnej oraz dekontaminacji.
Cechą absolutnie wyróżniającą placówkę jest jej modułowość i mobilność, co pozwala na multiplikację zestandaryzowanego rozwiązania w każdym miejscu w kraju, bez konieczności prowadzenia dodatkowych analiz eksperckich związanych z samą inwestycją. Około 130 pierwotnie dostosowanych do funkcjonalności szpitala kontenerów oraz składana hala części głównej decydują o zdolnościach operatywnych jednostki.
Opracowana koncepcja budynku szpitala zakłada podział przestrzeni wewnętrznej na strefy: przyjęć, wypisów, operacyjną, diagnostyczną, trzy jednorodne moduły oddziału intensywnej terapii, oddział intensywnego nadzoru, pomieszczenia dla personelu medycznego i magazynki medyczne.
W sytuacji wystąpienia szczytu zakażeń, ale również każdego zdarzenia masowego wymagającego prowadzenia na danym terenie zabiegów medycznych ratujących życie, będziemy dzięki temu dysponować w perspektywie najbliższych lat jednostką posiadającą potencjał prowadzenia intensywnej terapii u 65 pacjentów jednocześnie z możliwością jej celowego przemieszczenia oraz uruchomienia w terminie do 10 dni. Dodatkowo, przy rozwinięciu wypracowanego modelu szpitala i powieleniu uzyskanych rozwiązań będzie możliwe dopełnienie przez Siły Zbrojne RP wymagań określonych w dokumentach normatywnych NATO (zapewnienie mobilności, modułowości, zdolności do szybkiego rozstawienia i funkcjonowania w warunkach polowych itp.).
Czym jeszcze placówka różni się od szpitali tymczasowych, które działają już w stolicy?
Najważniejsze rzeczy, na jakie warto zwrócić uwagę, to bezpieczeństwo epidemiczne gwarantowane strukturą jednostki. Wydzielone, niekrzyżujące się obszary działalności zostały ujęte już na etapie projektowania szpitala, a nie powstały w drodze adaptacji istniejących już rozwiązań architektonicznych. Wsparte doskonałymi, spełniającymi najbardziej wymagające normy czystości powietrza systemami wentylacji decydują o wartej podkreślenia unikalności placówki.
Wyposażenie szpitala w najnowocześniejszy sprzęt do ratowania zdrowia i życia leczonych w nim pacjentów sprawia, że jego możliwości w zasadzie niczym nie różnią się od tych, jakie oferują najnowocześniejsze oddziały intensywnej terapii. Od początku kierowaliśmy się przekonaniem, że jednostka tymczasowa funkcjonalnie powinna być kompletna, tj. zdolna do udzielania świadczeń medycznych chorym z COVID-19 na najwyższym poziomie, zamiast pełnić marginalną rolę ogniwa pośredniego pomiędzy szpitalem stacjonarnym a ambulatorium.
Kolejnym ważnym i wartym podkreślenia elementem wyróżniającym szpital modułowy spośród innych placówek jest jego struktura narzucająca normy organizacyjne pracy w sposób gwarantujący optymalne wykorzystanie zasobów sprzętowych i kadrowych. W praktyce oznacza to optymalne zestrojenie struktury osobowej zespołów medycznych opiekujących się chorymi z liczbą pacjentów leczonych w poszczególnych modułach szpitala.
Co więcej, rozwinęliśmy także działalność w szpitalu tymczasowym na Okęciu. W tej lokalizacji prowadzimy dziś opiekę nad 74 chorymi, a w perspektywie najbliższych 4 dni powiększymy nasze zaangażowanie do ponad 160 miejsc.
Do leczenia chorych z COVID-19 WIM przeznaczył w klinikach i szpitalach tymczasowych łącznie 250 łóżek, w tym 60 respiratorowych. To olbrzymi wysiłek organizacyjny, wielkie poświęcenie kadry medycznej instytutu, biorąc pod uwagę, że instytut niezmiennie pełni funkcję centrum urazowego dla województwa mazowieckiego. Udziela pomocy około 600 chorym tygodniowo trafiającym do szpitala w stanie zagrożenie zdrowia i życia. Skalę zaangażowania równie dobrze prezentuje fakt, że ubiegły pandemiczny rok zamknęliśmy kompletnym wykonaniem kontraktu z NFZ, co udowadnia jak dużą wagę, pomimo niezmiernie trudnych warunków prowadzenia działalności medycznej, przykładaliśmy i nadal przykładamy do zapewnienia pełnego dostępu pacjentów do systemu ochrony zdrowia.
Szpital modułowy, w odróżnieniu od placówek tymczasowych, będzie prowadzić działalność także po zakończeniu epidemii. Planujemy m.in., aby nasz projekt pełnił funkcję szkoleniową zarówno w okresie pandemii, jak i po jej zakończeniu. Zadanie zamierzamy prowadzić w dwóch obszarach, tj. jako rozwinięcie działalności Centrum Kształcenia Podyplomowego WIM, które dzięki infrastrukturze szpitala zyska dodatkowe możliwości szkolenia praktycznego, poszerzając aktualną ofertę edukacyjną.
Natomiast w porozumieniu z konsultantami krajowymi chcemy wdrożyć programy szkoleń – doskonalenia zawodowego, które umożliwią rozwinięcie kompetencji przyszłych specjalistów (pielęgniarek i lekarzy) w obszarach związanych m.in. z medycyną katastrof, czy obrażeniami pola walki.
Pozwoli to usunąć istotną w mojej ocenie lukę w aktualnych programach szkolenia specjalizacyjnego, wprowadzając jednocześnie do systemu osoby z kompetencjami niezbędnymi do sprawnego przeciwdziałania skutkom zdarzeń masowych, takich choćby jak obecna pandemia. Również w tym kontekście decyzja ministra obrony narodowej o wydatkowaniu środków finansowych na powstanie szpitala modułowego była najlepszą z możliwych, z której państwo dodatkowo będzie czerpać korzyści w kolejnych latach.
Spróbujmy nakreślić obecną sytuację epidemiczną. Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy?
Trzecia fala epidemii, której właśnie doświadczamy, jest kolejną odsłoną towarzyszącego nam od ponad roku kryzysu pandemicznego. Zarówno termin jej wystąpienia, charakter oraz skutki w dużej mierze były przewidywalne.
Pozwalały na to choćby wiedza nt. przebiegu etiologicznie podobnych sezonowych zdarzeń epidemicznych, czy też informacje o zmianach wirulencji patogenu, jakie miały miejsce w krajach, w relacjach z którymi przez długi czas stosowaliśmy zasadę swobodnego przepływu osób.
Wartym uwagi jest również to, że jak dotychczas każde krajowe nasilenie zakażeń było o kilka tygodni poprzedzane podobnego rodzaju kryzysem dotykającym w równym stopniu naszych sąsiadów, jak i odległe państwa regionu.
Trzy fale epidemii to również trzy odmienne strategie organizacji systemu ochrony zdrowia. Wiosną ubiegłego roku fundamentem przeciwdziałania skutkom zakażeń były szpitale jednoimienne. Sześć miesięcy później – jesienią – wobec lawinowo rosnącej liczby zakażonych zdecydowano o szerszym otwarciu systemu ochrony zdrowia. Zatem nie tylko szpitale jednoimienne (koordynacyjne), ale także zasoby pozostałych podmiotów leczniczych zostały zaangażowane w leczenie chorych z COVID-19.
Jednocześnie rozpoczęto inwestycje w szpitale tymczasowe, przypisując im niestety głównie funkcję jednostek będących ogniwem pośrednim pomiędzy szpitalami a ambulatorium. W obliczu rozpoczynającej się trzeciej fali zakażeń uznano, że będą one podstawowym miejscem leczenia chorych z COVID-19, stanowiąc przy okazji wsparcie dla szpitali stacjonarnych, które zgodnie z planem, po wyszczepieniu personelu medycznego miały przywrócić działalność medyczną na poziomie sprzed epidemii. Trzy fale i trzy różne strategie.
Poszukiwano w ten sposób optymalnych rozwiązań?
Tak, każde z nich racjonalne i oryginalne, a jednocześnie pozbawione korzyści wynikających z efektu synergii łącznej interakcji. Podczas gdy od kwietnia ubiegłego roku dysponowaliśmy atrakcyjną i co najważniejsze sprawdzoną empirycznie strategią zarządzania i organizacji systemu ochrony zdrowia w dobie epidemii. Doświadczenia będące udziałem misji medycznej w Lombardii pokazały, że skuteczna walka z pandemią wymaga zaangażowania wszystkich zasobów, jakimi dysponują lokalne systemy ochrony zdrowia, w tym przede wszystkim zabezpieczenia dostępności łóżek intensywnej terapii oraz specjalistycznego personelu medycznego.
W rzeczywistości więc to nie rozwiązania fasadowe, takie choćby jak szpitale jednoimienne, a rozproszony model opieki wsparty działalnością placówek tymczasowych wyposażonych głównie w łóżka respiratorowe, daje możliwość uzyskania największej dostępności do szpitali tak dla chorych z COVID-19, jak i wymagających pomocy z innych powodów. Stąd kompletne wykorzystanie potencjału jednostek systemu, zwłaszcza korzystających z finansowania publicznego, sprofilowane zarządzanie delegowanymi do walki z epidemią zasobami, a także implementacja technologii mobilnych powiązanych z nowoczesnymi rozwiązaniami informatycznymi to podstawowe elementy strategii, określającej kluczowe cele i działania jakie powinien podjąć system w przypadku wystąpienia podobnego kryzysu w przyszłości.
Jakie rozwiązania by Pan proponował?
Z perspektywy czasu z pełną odpowiedzialnością mogę powiedzieć: COVID-19 to bardzo niebezpieczna i podstępna choroba, którą w większości przypadków można skutecznie leczyć za pomocą dostępnych dziś leków i urządzeń, o ile interwencja będzie miała miejsce w fazie replikacji wirusa, tj. nie później niż 5-7 dni od pierwszych objawów chorobowych.
Mierzenie się z wyzwaniem, jakim jest hamowanie replikacji koronawirusa w ostrej, początkowej fazie choroby, podobnie jak rozpoznanie i skuteczne przeciwdziałanie wygórowanej odpowiedzi immunologicznej z jej skutkami w postaci cytotoksycznego zapalenia płuc czy powikłań zakrzepowo-zatorowych stanowi namiastkę skali problemów związanych z prowadzeniem skutecznej terapii COVID-19.
Dobór i pełna dostępność leków o potwierdzonej skuteczności, ordynowanych we właściwy sposób na odpowiednim etapie choroby, połączone z opieką uwzględniającą także stosowanie procedur z zakresu intensywnej terapii są jednymi z najważniejszych działań mogących korzystnie zmienić bieg zdarzeń związanych z epidemią, w tym przede wszystkim zmniejszyć śmiertelność.
W tym kontekście protokół postępowania terapeutycznego „Brescia”, który przywieźliśmy z Włoch, okazał się na tyle kompletny i doskonały, że większość ujętych w nim zaleceń znajduje zastosowanie również dziś. Bez wątpienia Włosi jako państwo spóźnili się z właściwą reakcją na szerzącą się epidemię. Tym niemniej w sferze organizacji systemu ochrony zdrowia, ale także wykorzystania zaawansowanych technologii i wiedzy medycznej w przeciwdziałaniu skutkom epidemii okazali się prawdziwymi profesjonalistami.
To jeden z wielu przykładów tego, jak bardzo stałe doskonalenie wiedzy i doświadczenia w leczeniu, podobnie jak szerokie upowszechnianie najlepszych w tym względzie standardów jest skutecznym sposobem ograniczania śmiertelności. Potwierdzenie zasadności tego kierunku działania pochodzi choćby z Finlandii, gdzie doskonałe skutki walki z epidemią (odsetek zgonów nadmiarowych 10-krotnie mniejszy niż w Polsce) osiągnięto m.in. poprzez propagowanie w społeczeństwie wiedzy nt. możliwości, jakie daje zastosowanie nowoczesnych technologii medycznych w leczeniu COVID-19 oraz warunków, jakie muszą być spełnione, aby w pełni z nich skorzystać.
Tego podejścia brakuje mi w naszych krajowych realiach, gdzie zbyt wiele czasu i energii poświęcamy sprawom wtórnym, takim choćby jak dyskusja o sposobie finansowania świadczeń covidowych, zatracając rzecz najważniejszą – ustawiczne dążenie do doskonalenia metod udzielania pomocy chorym w najbardziej kompleksowy, skuteczny oraz zgodny z aktualną wiedzą sposób.
Być może to właśnie jest sposób na przełamanie polskiego problemu, jakim są zbyt późno zgłaszający się po pomoc chorzy, których powikłania oraz faza choroby wykluczają z zastosowania celowych – przyczynowych, a nie tylko objawowych metod leczenia. Tym bardziej, że dysponujemy doskonałym do realizacji tego celu narzędziem koordynującym opiekę ambulatoryjną i szpitalną – Domową Opieką Medyczną.
Chciałbym to podkreślić z całą mocą: wysiłek samej służby zdrowia na niewiele się zda bez zaangażowania chorych, umożliwiającego odpowiednio wczesne wykrycie zagrażających zdrowiu i życiu objawów, które jest warunkiem skutecznego leczenia COVID-19.
Mam nieodparte wrażenie, że w tym temacie nasz najbardziej reprezentatywny społecznie sposób postępowania spełnia wszelkie warunki Einsteinowskiej definicji szaleństwa: oczekujemy nowego, pożądanego efektu jakim jest zmniejszenie śmiertelności, uparcie powtarzając dotychczasowe nieracjonalne zachowania.
Kluczowym w walce z epidemią jest dziś bowiem stosowanie zasad reżimu sanitarnego, ale także powszechne edukowanie społeczeństwa jak skutecznie unikać zakażenia oraz zachowywać się pragmatycznie i odpowiedzialnie w przypadku jego wystąpienia.
I jeszcze dwie ważne uwagi nt. priorytetów systemu ochrony zdrowia, o których nawet w szczycie epidemii nie powinniśmy zapominać. Po pierwsze, realnie rzecz ujmując mamy dziś w Polsce ok. 2,2 mln osób zakażonych SARS-CoV-2, pozostała część społeczeństwa wymaga zabezpieczenia dostępu do systemu ochrony zdrowia działającego w sposób typowy, bo największymi zabójcami nadal są i pozostaną choroby cywilizacyjne.
Po drugie, nawet jeśli dobowe liczby zgonów z powodu COVID-19 robią wrażenie, to pamiętajmy, że dziennie przed epidemią umierało ok. 1200 osób, a epidemia liczbę zgonów nadmiarowych pozostających bez związku z zakażeniem koronawirusem zwiększyła o dodatkowe 30 proc. To pokazuje skalę realnych potrzeb oraz proporcje zasobów i zaangażowania, jakie system ochrony zdrowia ma obowiązek zabezpieczyć wobec społeczeństwa.
Co powiedziałby Pan osobom sceptycznym wobec konieczności szczepienia się przeciw COVID-19?
WIM od początku pandemii był i jest mocno zaangażowany w przeciwdziałanie jej skutkom dbając jednocześnie o pełne zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych pozostałych pacjentów. W tym czasie hospitalizowaliśmy ponad 1600 chorych z COVID-19, spośród których zmarł co piąty. Na co dzień widzimy więc przebieg choroby i skutki, jakie wywołuje w organizmie człowieka, stąd uważam, że na podważanie sensu szczepień mogą pozwolić sobie tylko osoby, które nigdy z COVID-19 się nie zetknęły i mają do tego żadną lub co najwyżej powierzchowną wiedzę o tej groźnej chorobie.
