Kwestią mającą istotny wpływ na racjonalność zachowań społecznych w dobie obecnego koronakryzysu jest sposób komunikowania opinii publicznej wszelkich aspektów związanych z epidemią. Jak pokazują doświadczenia minionego roku, wiedza obywateli nt. sposobów szerzenia się zakażenia, dostępnych technologii w dziedzinie diagnostyki, leczenia i zapobiegania COVID-19 ma kluczowe znaczenie dla skuteczności zarządzania epidemią wyrażaną choćby liczbą zachorowań i zgonów. Program szczepień, jak żadne z dotychczasowych działań, dobitnie pokazał jak ważną rolę odgrywają rządowe inicjatywy zachęcające obywateli do pożądanych zachowań w miejsce kar za ich nieprzestrzeganie.
Projekty takie jak „Zielona przepustka” w Izraelu, czy „Paszport immunologiczny” w UE są przykładami jak skutecznie organizować walkę z epidemią, wykorzystując do tego celu motywację wyzwoloną dopuszczaniem zachowań rekompensujących ograniczenia spowodowane epidemią. Jakkolwiek należy mieć na uwadze, że nic nie zastąpi znoszenia barier związanych z dostępem do diagnostyki, leczenia, czy szeroko rozumianej profilaktyki, w tym szczepień. Pozbywania się przeszkód dotyczących logistyki i wiedzy o zdrowiu. Dostarczania wiarygodnych informacji, które pomogą ludziom w podejmowaniu świadomych decyzji odnoszących się do autonomii własnego ciała i wolnego wyboru.
Z kolei liczne teorie spiskowe, jakie towarzyszą obecnemu kryzysowi epidemicznemu, są elementem szerszego kontekstu – atmosfery przenikliwej podejrzliwości, którą dzisiaj potęgują zamknięcie, lęk przed wciąż nie do końca rozpoznanym zagrożeniem oraz chaos komunikacyjny.
Rację ma prof. Marek Cichocki pisząc, że obecne konflikty, opisywane często jako polaryzacja, w coraz większym stopniu opierają się na emocjach niż na interesach i wartościach. Emocje są w praktyce trudne do negocjowania oraz weryfikowania przez fakty, natomiast doskonale mogą podlegać odgórnej manipulacji, zwłaszcza jeśli istnieją ku temu coraz bardziej rozwinięte technologicznie środki i praktyki. Warto o tym pamiętać w warunkach stale toczących się wokół epidemii dyskusji i sporów, których pośrednią ceną, niezamierzonym skutkiem może być nasze zdrowie i życie.
Powróżmy, kiedy możliwy będzie powrót do normalności? Dostawy szczepionek opóźniają się, horyzont czasowy zaszczepienia 70 proc. dorosłej populacji zdaje się być trudny do zakreślenia.
Tak, ze szczepieniami należy się spieszyć. Natura nie znosi próżni, a wirus mutuje. Z upływem czasu rośnie ryzyko pojawienia się wariantu (mutacji) wirusa, który w drodze preselekcji wymknie się spod presji aktywowanego dzisiejszymi szczepionkami układu immunologicznego, co realnie będzie oznaczać cofnięcie się w walce z SARS-CoV-2 niemal do punktu wyjścia. Zresztą, przedsmak tej sytuacji mamy w odniesieniu do wariantu południowoafrykańskiego, który charakteryzuje się 6-10-krotną większą odpornością na przeciwciała neutralizujące ozdrowieńców oraz osób szczepionych.
Stąd niezmiernie ważne jest prowadzenie programu szczepień w oparciu o racjonalne przesłanki naukowe tak, aby w pełni wykorzystać potencjał budowanej tą metodą odporności, zwłaszcza w warunkach ograniczonego wolumenu szczepionek z jakim mamy obecnie do czynienia. Doskonale obrazuje to przykład doświadczeń związanych ze szczepieniem ozdrowieńców.
Najnowsze badania dowodzą, że skuteczne uodpornienie takich osób można osiągnąć za pomocą jednej dawki preparatu pod warunkiem, że w momencie szczepienia posiadają swoiste przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2. Otwartą pozostaje jednak kwestia: w jaki sposób osoby te identyfikować, albowiem sam fakt przechorowania nie gwarantuje w danej chwili obecności przeciwciał, których czas utrzymywania się jest zmienny – najczęściej obejmuje okres od 3 do 9 miesięcy.
Przyjęcie jako kryterium kwalifikacji do programu szczepień ozdrowieńców zbyt krótkiego czasu od przechorowania ogranicza możliwe do osiągnięcia korzyści wynikające z optymalizacji programu. Z drugiej strony, szczepienie pojedynczą dawką serologicznie negatywnych ozdrowieńców może być niewystarczające dla uzyskania pożądanego poziomu odpowiedzi immunologicznej.
Potwierdzone w wielu badaniach dane wskazują, że w okresie do 3 miesięcy od zachorowania ponad 90 proc. osób posiada swoiste przeciwciała, co z kolei nie jest już tak pewne w kolejnych miesiącach. Zatem, wszystkie te osoby a priori, o ile figurują w rejestrach epidemiologicznych, mogłyby zostać objęte programem szczepień w trybie przyspieszonym. Postępowanie takie niesie ze sobą podwójną korzyść. Po pierwsze, optymalizuje program szczepień poprzez lepsze wykorzystanie ograniczonego wolumenu szczepionek. Po drugie, zachęca osoby z objawami zakażenia do wykonywania testów diagnostycznych na obecność koronawirusa, co poprawiłoby skuteczność walki z epidemią tak w zakresie testowania, śledzenia i izolacji, jak również możliwości prowadzenia koordynowanego nadzoru medycznego nad chorymi.
Czy to oznacza, że rekomendacja szczepienia ozdrowieńców w 6. miesiącu niesie ryzyko jego ograniczonej skuteczności?
Poniekąd tak. Wyniki badań, które jak sądzę były podstawą takiej decyzji, pochodzą z analiz przeprowadzonych w grupie starannie wyselekcjonowanych seropozytywnych pacjentów. Jeśli jednak nie planujemy wykonywania populacyjnych badań przesiewowych pod kątem obecności swoistych przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2, to bezpieczniej będzie przyjąć kwalifikację szczepienia ozdrowieńców na podstawie krótszego niż ma to miejsce dziś okresu po zachorowaniu.
Jak przedstawia się Pana zdaniem prognoza dalszego rozwoju epidemii?
Dobrym fundamentem do budowania prognozy dalszego rozwoju epidemii może być jej dotychczasowy przebieg oraz powiązanie z ewolucją biologii wirusa w czasie. Proponowana perspektywa oceny wprost bowiem skłania do konkluzji, że na razie bieg zdarzeń układa się w sposób wręcz modelowy, znany choćby z doświadczeń związanych z epidemią grypy hiszpanki. Mieliśmy dynamiczną, acz względnie łagodną pierwszą wiosenną falę, po której nastąpiła zdecydowanie bardziej intensywna fala jesienna. Obecnie zaś doświadczamy skutków trzeciej fali, podczas której SARS-CoV-2 dodatkowo ujawnia swoje bardziej złośliwe warianty.
Dalej można się spodziewać, że wirus będzie się zmieniał w kierunku mniejszej wirulencji, aby w końcu stać się stosunkowo niegroźnym patogenem. Jednak zanim to nastąpi, musimy się nastawić na działanie w reżimie sanitarnym, a w dłuższym horyzoncie czasowym planować i podejmować decyzje o budowaniu dalszej perspektywy dla życia z wirusem. Jak w tym wszystkim ma być skonfigurowana gospodarka, system ochrony zdrowia, zachowania obywateli w przestrzeni publicznej i najważniejsze – w którym momencie, na podstawie jakich danych zamierzamy podjąć decyzję o usunięciu choroby z listy szczególnie niebezpiecznych, co będzie m.in. wiązało się z automatycznym zniesieniem wielu obowiązujących od ponad roku rygorów administracyjnych.
W tej kwestii jako państwo powinniśmy zachować daleko posuniętą autonomię decyzji, która wprost powinna wynikać z krajowych analiz epidemicznych, a nie zachowań reaktywnych w odpowiedzi na zmiany zachodzące poza naszymi granicami. Przykłady takie choćby jak ostatni „kryzys szczepionkowy” dotyczący preparatu firmy Astra-Zeneca pokazuje, że reakcja państwa na epidemię zawsze powinna być racjonalna i powściągliwa, oparta o własne doświadczenia i interesy. Do tego jednak musi ono dysponować odpowiednimi atutami, takimi choćby jak sprawne prowadzenie komunikacji ze społeczeństwem, czy też posiadanie właściwych zasobów, kompetencji naukowo-badawczych i technologicznych.
Niestety, jednak najbliższy kalendarz zdarzeń wymaga przygotowania się na największą od początku epidemii liczbę zakażonych – bardzo prawdopodobne, że będzie to więcej niż 40 tys. dziennie – oraz proporcjonalną do niej liczbę osób wymagających hospitalizacji, w większości zaawansowanych zabiegów tlenoterapii oraz oddechu wspomaganego.
W perspektywie kolejnych dwóch tygodni nastąpi również wyraźny wzrost dziennej liczby zgonów, a skala zjawiska będzie znacząco wykraczała poza dotychczasową wiedzę i doświadczenie.
Jednocześnie, każdego dnia będzie się powiększać liczba ozdrowieńców, którzy razem z zaszczepionymi tworzą pulę osób niepodatnych na zakażenie. W chwili ustąpienia obecnej fali zakażeń, co powinno nastąpić w perspektywie najbliższych 4-5 tygodni, szacowana odporność populacyjna w Polsce będzie na poziomie 45-50 proc.
Uzupełnienie jej o kolejne 20 proc. poprzez intensywny program szczepień populacyjnych powinno doprowadzić do sytuacji, gdzie w perspektywie końca wakacji objawowe zakażenia (COVID-19) będą zdarzeniami incydentalnymi, a ograniczona transmisja wirusa spowoduje dodatkowo spadek ryzyka powstania niebezpiecznych dla sukcesu programu szczepień wariantów patogenu. W tych okolicznościach można oczekiwać, że z czasem również sam wirus będzie się zmieniał w kierunku mniejszej wirulencji, aby w końcu stać się stosunkowo niegroźnym patogenem podobnym do sezonowych koronawirusów.
W przypadku znikającej odporności niezbędne będzie uruchomienie programu szczepień przypominających, w tym wielowariantowych. Warto więc już dziś rozpocząć intensywne działania mające na celu doprowadzenie do wykształcenia krajowych kompetencji w produkcji szczepionek, które w przyszłości pozwoliłyby uniknąć skutków dzisiejszych ograniczeń w dostępie do tych preparatów. Pozyskana wiedza, technologie staną się przy okazji źródłem innowacyjności, a także gwarantem stabilności gospodarki i państwa.
Eksperci mówią o deficycie zdrowia po pandemii, niezwiązanym z COVID-19. Gdzie spodziewać się można największych zapóźnień? Co zmieni pandemia w systemie ochrony zdrowia?
W oparciu o prognozy demograficzne Eurostatu można szacować, że nadwyżka względem prognozowanej na 2020 rok liczby zgonów w Polsce wyniosła ok. 67 tys. 30 proc. zgonów „nadwyżkowych” nie zostało powiązanych z zakażeniem SARS-CoV-2. 43 proc. zostało zaraportowanych przez Sanepid jako spowodowanych wirusem, 27 proc. to zgony, które nie zostały zaraportowane, ale wystąpiły u osób zakażonych.
Strach przed kontaktem z systemem opieki zdrowotnej spowodował również inne, odroczone w czasie konsekwencje. Po drugiej i trzeciej fali zakażeń przychodzi fala zachorowań na schorzenia, których leczenie zostało odroczone lub zaniechane z powodu epidemii, i kolejna fala, która będzie trwała wiele lat, wynikająca z zaniechania badań profilaktycznych i porzucenia nawyków zdrowego stylu życia. Wszystko wskazuje, że ofiar walki z SARS-CoV-2 będzie znacznie więcej niż obecnie szacowane.
Już dziś trafiają do szpitali chorzy cierpiący na schorzenia przewlekłe z powikłaniami będącymi skutkiem ograniczonego dostępu do systemu ochrony zdrowia, jakich nie widzieliśmy od ponad 20 lat. W sferze zdrowia publicznego to całkowicie nowa sytuacja, z jaką nie mieliśmy do czynienia od dobrych kilku dziesięcioleci. To jednocześnie poważne wyzwanie organizacyjne i finansowe – zarówno dla płatnika, organizatora rynku medycznego, jak i świadczeniodawców – którego sposób realizacji wyznaczy nie tylko standardy opieki medycznej gwarantowanej przez państwo, ale także będzie rzutować na sprawność przywracania i poprawy zdrowia Polaków w pocowidowej rzeczywistości.
Dziś już jest niemal pewne, że dziedziny takie jak kardiologia, onkologia, interna i psychiatria, w sferze wyzwań klinicznych, z jakimi na co dzień przyjdzie się im mierzyć, dokonają swoistego powrotu do przeszłości.
Jednostki chorobowe, które dzięki postępowi medycyny niemal zniknęły z horyzontu realnych problemów klinicznych niebawem znów będą wyznaczać poziom uwagi i zaangażowania systemu ochrony zdrowia. Nieuniknioną wobec tego jest korekta dotychczasowych priorytetów rozwoju systemu, co na pewno będzie wymagać optymalizacji kosztów jego funkcjonowania, ale także zmian organizacyjnych poprawiających zdolność rozpoznawania i dostosowania do bieżących potrzeb świadczeniobiorców. Warto o tym pamiętać, zwłaszcza w kontekście dokonywanych alokacji środków finansowych, albowiem dzisiejsze decyzje będą ważyć o potencjale transformacji systemu do wyzwań przyszłości.
Od lat trwają dyskusje o konieczności uporządkowania szpitalnictwa. MZ podaje, że 44 proc. szpitali stanowią powiatowe, jedna trzecia – wojewódzkie, 8 proc. to miejskie, miast na prawach powiatu, a reszta to szpitale centralne, rządowe, resortowe czy uczelni medycznych. Ministerstwo Zdrowia planuje zmiany – ogólnie określane jako centralizację. To dobry krok?
Zmiany w systemie ochrony zdrowia jako proces są zjawiskiem ciągłym, co wprost wynika ze specyfiki warunków i okoliczności, w jakich na co dzień on funkcjonuje. Kluczowym w mojej ocenie jest jednak pytanie: co ma być zasadniczą przesłanką do przeprowadzenia reformy? Czy wystarczającym jest działanie celowane, ukierunkowane na ważną, choć wąską domenę jaką jest kwestia nadzoru właścicielskiego? Czy może zakres proponowanych zmian powinien być elementem większej całości, strategii rozwoju.
Jeśli szukać przykładów dobrze zaplanowanych reform systemu ochrony zdrowia w ostatnich latach, takich które z powodzeniem mogłyby stanowić punkt wyjścia do inicjatyw naprawczych, to nader pozytywnym przykładem jest uchwalona w 2017 roku ustawa, na mocy której została utworzona tzw. sieć szpitali.
Głównym celem systemowej transformacji było zarysowanie przez państwo obszaru szczególnej regulacji w zakresie lecznictwa szpitalnego, który wpływa na bezpieczeństwo kraju i jego mieszkańców. Wprowadzenie nowego porządku organizacyjnego, nałożenie siatki zakresów kompetencji, odpowiedzialności oraz możliwych kierunków rozwoju szpitali poprzez m.in. określenie rodzajów i zakresów realizowanych w nich świadczeń. Budowanie nowej jakości opieki zdrowotnej poprzez przenoszenie części świadczeń do szpitali specjalistycznych, w miejsca gwarantujące najbardziej efektywne wykorzystanie zasobów systemu, zwłaszcza w części, w której są one najtrudniej dostępne.
Ustanowione siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń po raz pierwszy wprowadziło formalnie określoną strukturę referencyjną szpitali definiującą miejsce placówek w systemie poprzez m.in. stawiane im wymagania kompetencyjne, kierunki rozwoju, a co za tym idzie – zdefiniowany zakres odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjentów. Dodanie do tego zapisów prawnych rozwiązań wykorzystujących potencjał szpitali w najlepszy możliwy sposób, a zatem nie poprzez wyniszczającą, generującą nieuzasadnione koszty systemu konkurencję, ale współpracę opartą na synergii działalności placówek jest potwierdzeniem wartości koncepcji reformy, zwłaszcza w kontekście zdarzeń, które stały się udziałem obecnego kryzysu pandemicznego.
Oczywiście pieniądze mają także swoje znaczenie w skali problemów, z jakimi się na co dzień mierzymy i nie umniejszam ich roli. Na pewno jednak nie chodzi tu tylko o ich ilość, ale również sposób wykorzystania. Przystępując do szeroko dziś dyskutowanej centralizacji usług w pierwszej kolejności powinniśmy określić cel, którym winna być efektywna dostępność do świadczeń, to czy należy je wykonywać tylko w szpitalach klinicznych, wojewódzkich czy może również wskazanych powiatowych i miejskich.
Najdroższe z nich – innowacyjne, wysokospecjalistyczne, wymagające wysoko wykwalifikowanej kadry i drogiego sprzętu powinniśmy centralizować. Natomiast w przypadku usług powszechnie dostępnych o zasięgu lokalnym dopuścić mechanizmy rynkowe z jednoczesnym systemowym promowaniem praktyk monitorowania oraz ewaluacji jakości i bezpieczeństwa pacjenta (value based healthcare).
Tym niemniej powinniśmy pamiętać, że sukces każdej, podkreślam każdej reformy zależy wprost od wcześniejszego przywrócenia właściwego parytetu w sposobie finansowania głównych pozycji kosztów planu finansowego NFZ, odtworzenia warunków do stosowania jasnych i czytelnych reguł zarządzania w podmiotach leczniczych oraz uporządkowania rynku pracy z odbudową zakłóconych dziś relacji pomiędzy pracownikami medycznymi a pracodawcami. Pominięcie tych zmian, w kontekście kolejnych transferów finansowych przewidzianych w planie zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia będzie nie tylko powodem nieefektywnego ich wykorzystania, ale także przyczyni się do pogłębienia obecnie występujących trudności.
Reforma systemu ochrony zdrowia jest zadaniem nie tylko trudnym, ale z racji licznej grupy interesariuszy systemu niezwykle odpowiedzialnym. Powiązane z tym interesy i emocje istotnie ograniczają zakresy niepewności i ryzyka jakie mogą być udziałem działań naprawczych.
Tak więc uznanymi za preferowane winny być przede wszystkim rozwiązania sprawdzone i kompleksowe z punktu widzenia potrzeb bezpieczeństwa państwa i obywateli oraz racjonalne i zrozumiałe z perspektywy łańcucha wartości będącego wehikułem strategii reform. Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji wiele można stracić.
Rozmawiała Katarzyna Lechowicz-Dyl
