Jak sam Pan zauważył zwracamy coraz większą uwagę na profilaktykę. Niektóre dane z Chin wykazują związek pomiędzy profilaktycznym podawaniem heparyny a lepszymi wynikami leczenia. Nie stosujemy dawek pośrednich. Kiedy stężenie dimeru D przekracza 3 mg/l (wg naszych jednostek) lub 3000 ng/ml (według innych, których nigdy nie mogę zapamiętać), wdrażamy pełne leczenie przeciwzakrzepowe.
Czyli mierzycie stężenie dimeru D, a jeżeli jest duże, stosujecie pełne leczenie przeciwzakrzepowe. To bardzo ciekawe. Oczywiście byłoby wspaniale móc przeprowadzić na tym obszarze badania, ale faktycznie Pana doświadczenie kliniczne wskazuje na stan prozakrzepowy.
Czy jest jeszcze coś, o czym chciałby Pan opowiedzieć widzom?
Podczas ostatniego dyżuru miałem pod opieką pacjentów w dużo cięższym stanie niż poprzednio. Wśród nich były też osoby z fenotypem H, czyli standardowym zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS), z obrazem „mlecznej szyby” i bardzo słabą podatnością płuc, którzy po prostu nie mogą oddychać. Tacy pacjenci wymagają podawania tlenu w dużych stężeniach, za pomocą ECMO lub respiratora, i mają skrajnie małą podatność płuc (w granicach kilkunastu ml na cm H20). Układamy ich na zmianę na brzuchu i na plecach, mają odleżyny. Część z nich to młodzi ludzie, więc tym bardziej nie chcemy się poddawać.
Dostali hydroksychlorochinę, w której działanie osobiście już nie wierzę, dostali 2 dawki tocilizumabu i przeciwciało skierowane przeciwko receptorowi interleukiny 6 (IL-6), a mimo to ich stan się nie poprawia. Kiedy nie obserwujemy poprawy przez 14 dni próbujemy znaleźć sposób, jak im pomóc. Zasadniczo są 2 możliwości: możemy albo odejść od standardu, zgodnie z którym nie należy przekraczać 40% tlenu w mieszaninie oddechowej i zacząć podawać im stężenie 90%, albo włączyć glikokortykosteroidy i wdrożyć leczenie opisane w badaniu LaSRS (Late Steroid Rescue Study) przeprowadzonym przez ARDS Network. U pacjentów, których stan długo się nie zmienia pomimo oczekiwanej poprawy i u których podejrzewamy utrzymujący się ARDS typu fibroproliferacyjnego z licznymi zagęszczeniami, możemy zastosować protokół Meduriego.
Dlatego niektórym z tych pacjentów podajemy glikokortykosteroidy, a innym nie. Nie stosujemy glikokortykosteroidów od początku leczenia, przynajmniej większość naszych lekarzy prowadzących tego nie robi, ponieważ obawiamy się, że mogą wydłużyć czas usuwania wirusa z organizmu.
Dziękuję za te spostrzeżenia. Skoro już poruszyliśmy temat leczenia farmakologicznego, a dokładniej glikokortykosteroidów, to chciałbym zapytać, czy w ciągu ostatnich kilku tygodni na Pana oddziale zmienił się schemat leczenia COVID-19?
Właściwie nie. Nie mamy jako takiego ustalonego protokołu, ale postępujemy według algorytmu stworzonego w naszej klinice chorób zakaźnych, wzbogaconego o dane z OIT. Nadal jest w nim hydroksychlorochina, chociaż już nie za bardzo wierzymy w jej skuteczność. Dane na jej temat są wyraźnie niejednoznaczne, do tego dochodzi potencjalna toksyczność. Podczas naszego ostatniego spotkania mówiłem o tym, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przedwcześnie opublikowała wyniki badania SOLIDARITY, które wskazywały na brak korzystnego działania hydroksychlorochiny i szybko je usunęła. Czekamy więc na publikację po recenzji.
Z algorytmu usunęliśmy azytromycynę, z uwagi na ryzyko wydłużenia odstępu QT w przypadku jej skojarzenia z hydroksychlorochiną. Nadal jest w nim natomiast połączenie lopinawiru z rytonawirem, mimo, że brakuje danych potwierdzających jakikolwiek wpływ jego stosowania na wyniki leczenia, a wiadomo, że powoduje pewne zaburzenia metabolizmu.
Czekamy na remdesiwir, który prawdopodobnie zajmie ich miejsce jako lek przeciwwirusowy.
Pacjentom w stanie ciężkim podajemy osocze ozdrowieńców, choć logika podpowiada, że sensowniej byłoby je stosować na wczesnym etapie choroby, żeby ułatwić usuwanie wirusa, niż później, kiedy objawy są już cięższe.
To chyba wszystko.
A co z antagonistami receptora interleukiny 6 (IL-6)?
Nadal je stosujemy, ale również coraz bardziej obawiamy się o ich skuteczność. Do tego obawiamy się nadkażeń bakteryjnych u leczonych nimi pacjentów.
Sporo niepewności. Sytuacja klaruje się szybciej, niż kiedykolwiek widziałem, ale nadal nie mamy jasności i czekamy na przełomowe doniesienia i bardziej jednoznaczne dane.
Właśnie tak.
A czy ma Pan jakieś przewidywania na najbliższą przyszłość? Chciałbym, żebyśmy spotkali się znów za kilka tygodni. Myśli Pan, że pojawi się jakiś nowy temat?
Myślę, że kiedy będziemy rozmawiać następnym razem, będziemy już mieć pewność, że hydroksychlorochina nie działa. Będziemy też zapewne wiedzieć więcej o remdesiwirze i wydaje mi się, że będziemy nim leczyć większość chorych. Ale remdesiwir nie rozbije banku. To nie jest lek do stosowania w intensywnej terapii. Jego podanie nie decyduje o życiu lub śmierci. Ale chyba trochę pomaga.
Dziękuję za odwagę i podzielenie się przewidywaniami. To zawsze trudne. Miejmy nadzieję, że następnym razem będziemy mieć bardziej pozytywne i lepsze wieści.
Dziękuję.
