Jakimi kryteriami należy się kierować w ocenie wskazań do przedłużenia izolacji domowej osób zakażonych SARS-CoV-2?

Jak cytować: Jak cytować: Rymer W., Wroczyńska A.: COVID-19 – co nowego. Med. Prakt., 2020; 10: 125–131

Skróty: AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, EMA – European Medicines Agency, GKS – glikokortykosteroid(y), NIH – National Institutes of Health, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OIT – oddział intensywnej terapii, RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, TCZ – tocilizumab, UE – Unia Europejska, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Jakimi kryteriami należy się kierować w ocenie wskazań do przedłużenia izolacji domowej osób zakażonych SARS-CoV-2?

Izolacja chorych oraz osób zakażonych i bezobjawowych należy do skutecznych metod ograniczania transmisji SARS-CoV-2. W ustawie z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi zdefiniowano izolację jako „odosobnienie osoby lub grupy osób chorych na chorobę zakaźną (…) w celu uniemożliwienia przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego na inne osoby”. W przypadku COVID-19 o łagodnym przebiegu oraz u osób z bezobjawowym zakażeniem SARS-CoV-2 dopuszcza się izolację w warunkach domowych. Optymalnie jej okres powinien się pokrywać z okresem zakaźności u danej osoby: zbyt krótki może się przyczynić do dalszego rozprzestrzeniania zakażenia, a zbyt długi wiąże się z negatywnymi konsekwencjami społecznymi, na przykład ryzykiem utraty pracy. W przypadku SARS-CoV-2 okres zakaźności nie został jednak jednoznacznie określony. Zakażenie wydaje się możliwe do 3 dni przed wystąpieniem objawów, a zakaźność maleje po 7 dniach od ich wystąpienia. W dotychczas przeprowadzonych badaniach u chorych z łagodnym i umiarkowanym przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 nie wykryto w materiale z dróg oddechowych obecności wirusa zdolnego do replikacji i zakażenia po 10 dniach od wystąpienia objawów. Wykazano natomiast, że chorzy na COVID-19 o ciężkim przebiegu klinicznym oraz osoby z zaburzeniami odporności mogą wydalać wirusa zdolnego do replikacji przez dłuższy czas, tj. do 20 dni. Wiadomo także, że wydalanie wirusa jest największe tuż przed pojawieniem się objawów klinicznych oraz w pierwszych dniach po ich wystąpieniu, ten okres wiąże się zatem z największym ryzykiem transmisji zakażenia. Możliwe jest także zakażenie od osoby z bezobjawowym przebiegiem COVID-19. U takich osób okres wydalania wirusa wydaje się krótszy niż u chorych objawowych. Wykazanie obecności RNA wirusa SARS-CoV-2 w badaniu metodą RT-PCR nie zawsze jest równoznaczne z zakaźnością. Materiał genetyczny SARS-CoV-2 w drogach oddechowych często wykrywa się także po okresie, w którym pacjent może stanowić źródło zakażenia. U niektórych osób dodatni wynik badania RT-PCR stwierdzano nawet przez kilkanaście tygodni po wystąpieniu objawów, jednak u większości był to wirus niezdolny do replikacji (niezakaźny).

Według aktualnych kryteriów WHO osobę z COVID-19 można uznać za niezakaźną, jeśli minęło:

1. ≥10 dni od zachorowania i dodatkowo 3 dni bez objawów klinicznych choroby, takich jak:
   a) gorączka (bez przyjmowania leków przeciwgorączkowych)
   b) objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność; u niektórych osób może występować kaszel poinfekcyjny trwający dłużej niż okres zakaźności)
2. 10 dni od dodatniego wyniku badania w kierunku SARS-CoV-2 u osób zakażonych, ale bez objawów.

Zgodnie z wytycznymi European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) osoby z COVID-19 mogą być zwolnione z izolacji na podstawie oceny klinicznej (ustąpienie objawów) lub po wykazaniu nieobecności RNA wirusa w drogach oddechowych, o ile zasoby i strategia badań w kierunku zakażeń SARS-CoV-2 w danym kraju pozwalają na wykonywanie testów RT-PCR w takiej sytuacji. W Polsce do 1 września 2020 roku warunkiem zakończenia izolacji osoby, u której rozpoznano COVID-19, było uzyskanie ujemnych wyników 2 badań RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 wykonanych z próbek pobranych w odstępie ≥24 godzin. Obecne regulacje prawne opierają się przede wszystkim na kryteriach klinicznych WHO. Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 września 2020 roku (aktualizacja tego rozporządzenia z dnia 8 października nie zmienia zasad izolacji^11,12 - przyp. red.):

1. zakończenie izolacji chorego, u którego wystąpiły objawy kliniczne, następuje po 3 dniach bez gorączki oraz bez objawów zakażenia ze strony układu oddechowego, ale nie wcześniej niż po 13 dniach od dnia wystąpienia objawów; lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem w izolacji może przedłużyć okres jej trwania
2. w przypadku osób zakażonych SARS-CoV-2 bez objawów klinicznych zakończenie izolacji następuje po 10 dniach od daty uzyskania pierwszego dodatniego wyniku testu diagnostycznego
3. okres izolacji osób z zaburzeniami odporności może zostać przedłużony przez lekarza do 20 dni.

Według zapisów rozporządzenia w szczególnych sytuacjach, w tym u osób wykonujących zawód medyczny, sprawujących opiekę nad osobami przebywającymi w domach pomocy społecznej lub w przypadkach uzasadnionych klinicznie, zakończenie izolacji następuje po uzyskaniu ujemnych wyników 2 badań wykonanych z próbek pobranych w odstępie ≥24 godzin, niezależnie od liczby dni, które upłynęły od ostatniego dodatniego wyniku diagnostycznego w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, i od rodzaju objawów klinicznych. Jednak zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia (MZ) w sprawie wykonywania testów diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2 zamieszczonym na stronie MZ 14.09.2020 roku wykonywanie badań i uzyskanie ujemnych wyników 2 badań RT-PCR u pracowników medycznych jest wymagane jedynie do skrócenia izolacji <10 dni u zakażonych bezobjawowych (lub <13 dni u tych, którzy mieli objawy w przebiegu zakażenia), jeżeli jest to uzasadnione szczególnymi potrzebami organizacyjnymi podmiotu leczniczego. Jeśli natomiast nie ma konieczności wcześniejszego powrotu do pracy, personel medyczny i pracownicy domów pomocy społecznej podlegają ogólnym zasadom dotyczącym kończenia izolacji na podstawie upływu okresu izolacji oraz kryteriów klinicznych.

Niezależnie od tych zasad uważamy, że osoby sprawujące opiekę nad pacjentami o zwiększonej podatności na zakażenie i większym ryzyku ciężkiego przebiegu i zgonu w przebiegu COVID-19 nie powinny wracać do pracy do czasu potwierdzenia zaprzestania wydalania wirusa. Nie jest znana dawka zakażająca SARS-CoV-2, nie ma też pewności, że taka osoba całkowicie przestaje być zakaźna. Dlatego też na wszelki wypadek lepiej odsunąć od pracy taki personel do czasu pewnego wykluczenia zakaźności.

Według proponowanego przez MZ „Standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń zdrowotnych pacjentom podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2” lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udziela choremu nie wcześniej niż w 8. dobie izolacji domowej porady lub teleporady w celu oceny stanu zdrowia pacjenta i ewentualnego przedłużenia okresu izolacji. W momencie pisania artykułu nie było jeszcze ostatecznej wersji tego standardu (ostateczna wersja rozporządzenia i standardu z dnia 8 października 2020 roku nie zmienia zasad opisanych w treści artykułu^11,12 - przyp. red.). Teleporada lub wizyta domowa lekarza w 8. dobie ma służyć ocenie pod kątem wskazań do przedłużenia izolacji (wskazanie administracyjne). Należy jednak podkreślić, że jeśli zakażony nie został zakwalifikowany do hospitalizacji w chwili rozpoznania, ale występują u niego czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 lub jego stan kliniczny uległ pogorszeniu, konieczny może być wcześniejszy kontakt z chorym, wynikający z przyczyn klinicznych a nie administracyjnych.