Jak cytować: Jak cytować: Rymer W., Wroczyńska A.: COVID-19 – co nowego. Med. Prakt., 2020; 10: 125–131
Skróty: AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, EMA – European Medicines Agency, GKS – glikokortykosteroid(y), NIH – National Institutes of Health, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, OIT – oddział intensywnej terapii, RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, TCZ – tocilizumab, UE – Unia Europejska, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
Jakie leczenie przeciwwirusowe i immunomodulujące zaleca się obecnie u chorych na COVID-19?
W ciągu ostatnich miesięcy rozpoczęto badania kliniczne wielu leków przeciwwirusowych i immunomodulujących u chorych na COVID-19. Nadal jednak nie ustalono schematów leczenia przyczynowego. W Unii Europejskiej (UE) na podstawie uzyskanych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia zarejestrowano dotąd 2 leki do stosowania u chorych na COVID-19: remdesiwir i deksametazon.
W przeprowadzonym w USA wieloośrodkowym badaniu z randomizacją ACTT-1 (szczegółowe omówienie wraz z komentarzem: Remdesiwir w porównaniu z placebo u chorych na COVID-19 leczonych w szpitalu z powodu zapalenia dolnych dróg oddechowych – wstępne wyniki badania ACTT-1), koordynowanym przez amerykański National Institute of Allergy and Infectious Diseases, u chorych na COVID-19 wymagających leczenia szpitalnego stosowanie remdesiwiru, w porównaniu z podawaniem placebo, przyspieszyło ustępowanie objawów choroby o >30% (o 4 dni; 11 vs 15 dni). Skrócenie czasu do wyleczenia było największe w grupie pacjentów z zapaleniem płuc o ciężkim przebiegu. Największą korzyść zaobserwowano u chorych wymagających wyjściowo konwencjonalnej tlenoterapii bez wentylacji mechanicznej, u których remdesiwir zmniejszył ryzyko zgonu o 78% w ciągu 14 dni obserwacji. Na podstawie wyników badania ACTT-1 remdesiwir został w lipcu br. warunkowo zarejestrowany w UE do leczenia COVID-19 u dorosłych i młodzieży w wieku ≥12 lat o masie ciała ≥40 kg z zapaleniem płuc wymagającym tlenoterapii. Warunkowe dopuszczenie tego leku do obrotu w UE będzie obowiązywało maksymalnie rok, a po upływie tego czasu można je przedłużyć. Może też zostać w każdym momencie przekształcone w „standardowe” pozwolenie na dopuszczenie do obrotu lub wycofane, zależnie od pojawiających się nowych danych naukowych oraz bieżącej oceny bilansu ryzyka i korzyści wynikających z tej terapii. National Institutes of Health (NIH) zalecają w swoich wytycznych, aby z uwagi na ograniczoną dostępność remdesiwir stosować w pierwszej kolejności u chorych hospitalizowanych, wymagających tlenoterapii (ale nie tlenoterapii wysokoprzepływowej, nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji wspomaganej bądź pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej [ECMO]). Stosowanie remdesiwiru (wymaga podawania i.v.) jest ograniczone do placówek opieki zdrowotnej, a pacjenci powinni być ściśle monitorowani. Leczenie rozpoczyna się od dawki początkowej 200 mg (wlew i.v. trwający 30–120 min), a następnie podaje 100 mg co 24 godziny przez kolejne 4 dni; jeśli nie obserwuje się zadowalającej poprawy, leczenie można kontynuować do 10 dni od podania pierwszej dawki (całkowity czas leczenia powinien wynieść ≥5 dni, ale ≤10 dni).
We wrześniu br. European Medicines Agency (EMA) zatwierdziła stosowanie deksametazonu (6 mg co 24 h p.o. lub i.v.) przez maksymalnie 10 dni u dorosłych i młodzieżyw wieku ≥12 lat oraz masie ciała ≥40 kg, którzy w czasie leczenia COVID-19 wymagają tlenoterapii (w tym wentylacji mechanicznej). Podstawą decyzji EMA były wyniki brytyjskiego ramienia wielośrodkowego badania z randomizacją RECOVERY (szczegółowe omówienie wraz z komentarzem: Deksametazon w porównaniu z opieką standardową u chorych na COVID-19 leczonych w szpitalu – wstępne wyniki badania RECOVERY). W badaniu tym deksametazon zmniejszył o 36% ryzyko zgonu u chorych wymagających wyjściowo inwazyjnej wentylacji mechanicznej (95% CI: 19–49%) i o 18% u chorych wymagających wyjściowo nieinwazyjnych metod tlenoterapii (95% CI: 6–28%). Dodatkowo w tej drugiej podgrupie deksametazon zmniejszył o średnio 13% ryzyko wystąpienia wskazań do intubacji i mechanicznej wentylacji. Opierając się na analizie wyników 9 badań klinicznych z randomizacją, w tym badania RECOVERY, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała wytyczne dotyczące stosowania glikokortykosteroidów (GKS) u chorych na COVID-19, w których zalecono stosowanie GKS u pacjentów z ciężkim lub krytycznym przebiegiem zakażenia SARS-CoV-2 (zalecenie silne). W farmakoterapii tej grupy chorych oprócz deksametazonu WHO dopuszcza także wykorzystanie metyloprednizolonu 32 mg/d, prednizonu 40 mg/d lub hydrokortyzonu 50 mg co 8 godzin. WHO nie zaleca natomiast stosowania GKS u chorych na COVID-19 niespełniających kryteriów ciężkiego lub krytycznego przebiegu choroby (zalecenie słabe).
