Na podstawie wytycznych WHO, ECDC oraz danych dotyczących okresu zakaźności COVID-19 izolację należy przedłużyć w razie stwierdzenia objawów choroby, tj. gorączki lub objawów ze strony układu oddechowego bądź innych wykładników ciężkiego przebiegu zakażenia lub czynników ryzyka przedłużonego okresu wydalania wirusa zdolnego do replikacji (np. u osób w stanie immunosupresji). Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi w szczególnych sytuacjach klinicznych można podjąć decyzję o zakończeniu izolacji po dwukrotnym wykazaniu nieobecności wirusa w materiale z dróg oddechowych (ujemne wyniki 2 badań RT-PCR).
Przykłady sytuacji klinicznych podano w tabeli.
| Tabela. Kryteria przedłużenia izolacji u pacjentów z COVID-19 – przykłady sytuacji klinicznych | ||
|---|---|---|
| Sytuacja kliniczna | Decyzja o izolacji na podstawie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia | Zalecane postępowanie kliniczne, uwagi |
| pacjent: 17-letnia zdrowa dziewczyna
przebieg COVID-19: bezobjawowy, zakażenie SARS-CoV-2 rozpoznano na podstawie dodatniego wyniku wymazu wykonanego w ramach dochodzenia epidemiologicznego po istotnym narażeniu na zakażenie od chorej koleżanki ze szkoły 8. doba izolacji domowej: bez objawów zakażenia |
nie ma wskazań do przedłużenia izolacji | Pacjentka nie wymaga dalszej izolacji, powinna być jednak pouczona o konieczności noszenia maski i zachowywaniu dystansu. |
| pacjent: 20-letni student, zdrowy
przebieg COVID-19: lekki, skąpoobjawowy (utrata węchu i smaku, bez innych objawów zakażenia SARS-CoV-2); zakażenie SARS-CoV-2 potwierdzone badaniem RT-PCR 8. doba izolacji domowej: utrzymuje się zaburzenie węchu, nie ma innych objawów klinicznych |
nie ma wskazań do przedłużenia izolacji | Zakażenie o lekkim przebiegu, nie ma czynników ryzyka przedłużonego okresu zakaźności ani ciężkich i nagłych powikłań COVID-19. Choć utrzymują się nadal objawy choroby (utrata węchu), pacjent nie gorączkuje i nie kaszle, a ryzyko wydalania wirusa zdolnego do zakażania jest małe – nie wymaga dalszej izolacji, powinien być jednak pouczony o konieczności noszenia maski i zachowywaniu dystansu. |
| pacjent: 50-letni mężczyzna z otyłością i cukrzycą typu 2 przebieg COVID-19: objawowy (gorączka do 40°C, osłabienie, kaszel, SpO2 w chwili rozpoznania 95%), nie stwierdzono wskazań do hospitalizacji; zakażenie SARS-CoV-2 potwierdzone testem RT-PCR 8. doba izolacji domowej: pacjent nie gorączkuje, ale nadal kaszle, zgłasza osłabienie i gorszą tolerancję wysiłku |
przedłużenie izolacji, pacjent nie spełnia kryterium ustąpienia objawów, dodatkowo występują u niego czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby | Zakażenie SARS-CoV-2 o typowym przebiegu z objawami wirusowego zapalenia płuc – chory nie kwalifikuje się do zwolnienia z izolacji bez wykonania badania RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2. Utrzymujące się objawy mogą wskazywać na toczące się nadal zapalenie płuc. Chory wymaga też szczególnej opieki i częstego kontaktu z lekarzem prowadzącym, ponieważ należy do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu. Wskazane jest badanie przedmiotowe oraz monitorowanie pacjenta za pomocą obiektywnych wskaźników, takich jak SpO2 (wskazane codzienne wykonanie pulsoksymetrii i stały kontakt z lekarzem). U takich chorych nasilenie niewydolności oddechowej nie zawsze odpowiada zgłaszanemu przez chorego uczuciu duszności (chorzy mogą nie zgłaszać uczucia duszności mimo nasilonej niewydolności oddechowej). Monitorowanie takich pacjentów jest szczególnie istotne w 2. tygodniu choroby, kiedy stan kliniczny może się gwałtownie pogorszyć. W przypadku stwierdzenia cech niewydolności oddechowej lub podejrzenia powikłań (np. kardiologicznych) pacjenta należy niezwłocznie skierować do szpitala. |
| pacjent: 35-letnia kobieta po przeszczepieniu nerki
przebieg COVID-19: gorączka 39°C trwająca 3 dni, zmiany skórne na dystalnych częściach palców rąk (ustępujące w 5. dniu choroby), lekkie osłabienie; zakażenie SARS-CoV-2 potwierdzone badaniem RT-PCR 8. doba izolacji domowej: pacjentka nie zgłasza dolegliwości |
przedłużenie izolacji oraz jej zakończenie po wykonaniu badań RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2; występuje czynnik ryzyka przedłużonego wydalania wirusa zdolnego do replikacji i zakażania (immunosupresja związana z leczeniem po przeszczepieniu nerki) | Pomimo immunosupresji COVID-19 przebiega łagodnie. Nie można jednak pacjentki zwolnić z izolacji bez wykonania badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, ponieważ stan immunosupresji może się wiązać z przedłużonym wydalaniem wirusa zdolnego do zakażania. Pacjentka wymaga dalszego monitorowania, ze szczególnym uwzględnieniem oceny parametrów czynności przeszczepionej nerki, gdyż jednym z powikłań zakażenia SARS-CoV-2 może być niewydolność tego narządu. |
| pacjent: 44-letnia kobieta, bez chorób współistniejących, od ok. 20 lat (po zakażeniach układu oddechowego) utrzymuje się napadowy
kaszel ustępujący po krótkotrwałym leczeniu GKS wziewnym, astmę wykluczono
przebieg COVID-19: gorączka 38°C, objawy zapalenia zatok przynosowych, gardła i krtani, kaszel 8. doba izolacji domowej: ustąpiły wszystkie dolegliwości poza napadowym kaszlem |
do rozważenia przedłużenie izolacji, w razie dalszych wątpliwości zakończenie izolacji po wykonaniu badań RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 | Pacjentka z COVID-19 o łagodnym przebiegu, bez czynników ryzyka przedłużonego okresu wydalania wirusa zdolnego do replikacji. Nie gorączkuje, utrzymuje się jednak u niej kaszel. Jeżeli sytuacja się nie zmieni w ciągu kilku kolejnych dni (tj. będzie występował wyłącznie kaszel o typowym dla chorej charakterze kaszlu poinfekcyjnego), można zakończyć izolację po uzyskaniu ujemnych wyników 2 badań RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. W razie uzyskania dodatnich wyników oraz podejrzenia kaszlu poinfekcyjnego, bez czynników ryzyka przedłużonego wydalania wirusa zdolnego do zakażenia u pacjentki, wskazana jest konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych. Najprawdopodobniej pacjentka nie jest zakaźna mimo wykrycia RNA wirusa w materiale z dróg oddechowych. Kaszel poinfekcyjny stwierdzano u 15% pacjentów po przebyciu COVID-19, jego występowanie nie wiązało się z zakaźnością. |
| pacjent: 28-letnia lekarka, zdrowa, pracująca na oddziale hematoonkologicznym
przebieg COVID-19: subkliniczny (przez 1 dzień stan podgorączkowy i osłabienie) 8. doba od rozpoznania: bez żadnych objawów klinicznych; RNA SARS-CoV-2 wykrywany w wymazach z nosowej i ustnej części gardła przez 14 tyg. |
nie ma wskazań do przedłużenia izolacji zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia z 14.09.2020 r. | Pacjentka nie ma czynników ryzyka przedłużonej zaraźliwości. Prawdopodobieństwo, że po 8 dniach od rozpoznania wydala wirusa zdolnego do zakażenia innych osób, jest małe, dlatego może być zwolniona z izolacji. Powinna jednak zostać pouczona o konieczności noszenia maski oraz unikania bliskich kontaktów z innymi osobami. Ze względu na wykonywany zawód i kontakt z osobami o zwiększonej podatności na zakażenie i jego ciężki przebieg, nie powinna jednak wracać do pracy, dopóki wyniki wymazów nie będą ujemne. |
| COVID-19 – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroid(y), RT-PCR – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone za pomocą pulsoksymetru | ||
Piśmiennictwo:
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. 2008 nr 234, poz. 15702. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Guidelines for non-pharmaceutical interventions to reduce the impact of COVID-19 in the EU/EEA and the UK. 24 September 2020. ECDC: Stockholm; 2020. www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/ documents/covid-19-guidelines-non-pharmaceutical-interventions-september-2020. pdf (dostęp: 6.10.2020)
3. Centers for Disease Control and Prevention: Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (Interim Guidance) 10.08.2020. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients. html (dostęp: 6.10.2020)
4. World Health Organization: Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation. 17.06.2020 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10 665/332 451/ WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Discharge_From_Isolation-2020.1-eng.pdf?sequence=1&is- Allowed=y (dostęp: 6.10.2020)
5. ECDC: Guidance for discharge and ending isolation in the context of widespread community transmission of COVID-19 – first update 8 April 2020. ECDC: Stockholm; 2020. www. ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-guidance-discharge-and-ending-isolation (dostęp: 6.10.2020)
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 września 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego. Dz.U. 2020, po. 1506 (dostęp: 6.10.2020)
7. Ministerstwo Zdrowia RP: Komunikat Ministerstwa Zdrowia w sprawie wykonywania testów diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2 (COVID-19), publikacja 14.09.2020. www. gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministerstwa-zdrowia-w-sprawie-wykonywania-testow-diagnostycznych-w-kierunku-sars-cov-2-covid-19 (dostęp: 6.10.2020)
8. Ministerstwo Zdrowia RP: Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń zdrowotnych pacjentom podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (projekt z 2.10.2020).
9. https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12 338 856/katalog/12 725 936#12 725 936 (dostęp: 6.10.2020)
10. Latif A., Zehra S.R.E., Hassan M., Areesha: Post infection cough in patients of Covid-19. J. Infect. Dis. Prev. Med., 2020; 8: 205; doi: 10.35 248/ 2329–8731.20.8.205
11. Rozporządzenie MZ w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 z 8 października 2020 roku
12. Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego z 8 września 2020 roku
