Co to jest „long COVID” i „post COVID syndrome”?

Jak cytować: Rymer W.: Następstwa zdrowotne COVID-19 i nowe warianty SARS-CoV-2. Med. Prakt., 2021; 1: 97–103

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) – Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, NICE – (brytyjski) National Institute for Health and Care Excellence, POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) – zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej, RPA – Republika Południowej Afryki, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Co to jest „long COVID” i „post COVID syndrome”? Jak często występuje to zjawisko? Jakie są objawy? Jakie jest postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne?

Większość osób, która była zakażona SARS-CoV-2 wraca w pełni do zdrowia w ciągu kilku tygodni. Zdarza się jednak, że objawy nie ustępują w pełni, lub nawet po łagodnie przebiegającej chorobie pacjent tygodniami zgłasza różnorakie dolegliwości. Termin „long COVID” został wprowadzony przez pacjentów i ugruntował się w mediach tradycyjnych i społecznościowych. Jako pierwsza określenia #LongCovid użyła na Twitterze Elisa Perego z Lombardii do opisania swojej długo trwającej choroby, podsumowując własne dolegliwości. W czerwcu termin ten przeniósł się z mediów społecznościowych do drukowanych, kiedy to opisano, jak doktor Jake Suett dołączył do grupy wsparcia pacjentów.¹

„Long COVID” i „post COVID syndrome” nie są jeszcze zatwierdzonymi powszechnie terminami medycznymi, jednak także w literaturze fachowej zaczynają się już pojawiać artykuły opisujące zjawisko przedłużających się ponad 3–4 tygodnie objawów lub różnych dolegliwości, które zgłaszają chorzy po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2.² Trisha Greenhalgh i wsp.³ w związku z brakiem oficjalnej definicji zaproponowali w swoim artykule następujący podział:
1) przedłużający się COVID-19 (extended COVID-19) – dla przypadków, w których objawy utrzymują się >3 tygodnie od ujawnienia się zakażenia,
2) przewlekły COVID-19 (chronic COVID-19) – w przypadku utrzymywania się dolegliwości >12 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów.
Autorzy tej pracy zasugerowali również, aby kryterium rozpoznania laboratoryjnego zakażenia SARS-CoV-2 nie było koniecznym warunkiem rozpoznania przedłużającego się lub przewlekłego COVID-19, jako że wiele osób nie jest testowanych lub badania wychodzą fałszywie ujemne, choć objawy kliniczne i wywiad epidemiologiczny wskazują na COVID-19. Z kolei brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w porozumieniu ze Scottish Intercollegiate Guidelines Network oraz The Royal College of General Practitioners w swoich wytycznych 30 października 2020 roku po raz pierwszy określił następujące postaci COVID-19:
1) ostry COVID-19 (acute COVID-19) – dolegliwości i objawy COVID-19 trwające do 4 tygodni
2) przedłużający się objawowy COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19) – dolegliwości i objawy COVID-19 trwające od 4 do 12 tygodni
3) zespół post-COVID-19 (post-COVID-19 syndrome) – dolegliwości i objawy, które rozwijają się w trakcie lub po COVID-9 i trwają >12 tygodni oraz nie wynikają z innego rozpoznania.⁴

Wielu autorów naukowych publikacji, które ukazały się na ten temat, szacuje, że około 10–20% osób, które przebyły COVID-19, zgłasza utrzymujące się >3 tygodni od zachorowania złe samopoczucie i brak powrotu do pełnego zdrowia, a 1–3% nadal po 12 tygodniach. Wieloośrodkowe badania ankietowe sugerują jednak, że ten odsetek jest wyższy.⁵ Wielu pacjentów wymagających hospitalizacji z powodu COVID-19 jest wypisywanych ze szpitali, zanim w pełni wróci do zdrowia. W grupie 384 osób badanych przez Mandal i wsp. (mediana wieku 59,9 roku, 66% z chorobami towarzyszącymi) pełny powrót do zdrowia następował przeciętnie dopiero po około 90 dniach (mediana) od zachorowania. 53% osób zgłaszało uczucie duszności, 34% kaszel, 69% zmęczenie, a 14,6% miało depresję. Spośród 244 chorych, u których wykonano kontrolne badanie RTG, tylko w 62% obraz był w pełni prawidłowy. U 2% nie nastąpiła poprawa, a u 9% wystąpiło znaczące pogorszenie wymagające pogłębienia diagnostyki pulmonologicznej. ² Okazuje się jednak, że przedłużające się dolegliwości po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2 odczuwają również osoby, które miały rozpoznaną łagodną postać choroby i nie mają dodatkowych obciążeń chorobowych. W przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych ankiecie telefonicznej obejmującej osoby dorosłe z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem, leczone ambulatoryjnie z powodu COVID-19, aż około 35% osób zgłosiło, że w ciągu 2–3 tygodni od wykonania badania w kierunku COVID-19 nadal nie powróciło do swojego zwykłego stanu zdrowia. Dotyczyło to również osób młodych i bez dodatkowych obciążeń chorobowych. Wśród zdrowych dotąd osób w wieku 18–34 lata co piąta nie powróciła do normalnego stanu zdrowia w tym czasie.⁶

Objawy zgłaszane przez pacjentów po przebyciu ostrego zakażenia są bardzo różne i obejmują m.in. objawy: ogólne (gorączka, ból, zmęczenie), ze strony układu oddechowego (kaszel, uczucie duszności), ze strony układu sercowo-naczyniowego (ucisk i ból w klatce piersiowej, kołatania serca), neurologiczno-psychiatryczne (zaburzenia neuropoznawcze opisywane przez pacjentów jako „mgła mózgowa”, zaburzenie koncentracji uwagi i pamięci, bóle głowy, zaburzenia snu, objawy obwodowej neuropatii [mrowienia i drętwienia], zawroty głowy, delirium [u starszych osób]), ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, biegunka, zaburzenia apetytu w tym anoreksja), ze strony narządu ruchu (bóle mięśni, bóle stawów), psychiatryczne (depresja, lęk), ze strony narządów zmysłów i gardła (bóle uszu, szumy uszne, zaburzenia węchu i smaku, ból gardła), skóry (osutki).⁴ Obserwowano również zaburzenia ze strony układu krzepnięcia oraz zaburzenia metaboliczne, na przykład pod postacią trudności w kontrolowaniu cukrzycy.³ Udokumentowane są również następstwa zakażenia SARS-CoV-2, takie jak zapalenie mięśnia sercowego i niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca i powikłania zakrzepowe.⁵ Opisano też poinfekcyjne zapalenie mózgu.⁷ Podobne objawy jak te ze strony układu oddechowego, układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego i innych opisywano również w przypadku zakażeń innymi koronawirusami powodującymi ciężkie zakażenia (SARS i MERS). Przyczyna utrzymujących się objawów jest nieznana, ale prawdopodobnie obejmuje kilka różnych mechanizmów patofizjologicznych, w tym reakcję zapalną z komponentą zapalenia naczyń.⁵ Autorzy niniejszego artykułu spotkali się również ze zgłaszaniem przez niektórych pacjentów pogorszenia widzenia w przebiegu COVID-19, jak również zapaleniem stawów, które utrzymywało się przez wiele tygodni po zakażeniu SARS-CoV-2.

Halpin i wsp. zwracają uwagę, że z punktu widzenia praktyki medycznej przewlekający się i przewlekły COVID-19, jako powikłania wieloukładowe wymagają wielopłaszczyznowego podejścia do chorego i zajęcia się nie tylko fizyczną stroną jego stanu zdrowia, ale też i poznawczą, psychologiczną, społeczną i zawodową.⁸ Postulują, aby pacjenci po przebyciu COVID-19 byli zbadani przez lekarza rodzinnego, a decyzja o rodzaju badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacjach specjalistycznych powinna być uwarunkowana informacjami płynącymi z badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania dodatkowe nie zawsze są konieczne, ale mogą pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwości oraz wykluczyć ciężkie powikłania, takie jak zawał mięśnia sercowego, choroba zakrzepowo-zatorowa itp. Zestawienie proponowanego postępowania diagnostycznego przedstawiono w ramce 1.