British Thoracic Society (BTS) zaleca, aby pacjenci, którzy byli hospitalizowani i wymagali tlenoterapii, zostali skontrolowani 4–6 tygodni po wypisie ze szpitala oraz by wykonać im RTG klatki piersiowej po 12 tygodniach i ocenić ich pod kątem zakrzepicy.9 Z kolei autorzy wytycznych NICE zwracają też uwagę, aby niezwłocznie do pilnej diagnostyki kierować osoby z objawami mogącymi wskazywać na potencjalnie zagrażające życiu powikłania, w tym: ciężką hipoksemią występującą podczas ćwiczeń, objawami ciężkiej choroby płuc, bólem w klatce piersiowej i wieloukładowym zespołem zapalnym (u dzieci).4 Pacjentów zgłaszających przewlekłe lub nawracające uczucie duszności warto dodatkowo zbadać pod kątem nieujawnionej hipoksji.8 Pacjent może monitorować wysycenie krwi tlenem (SpO2) samodzielnie w domu przy pomocy pulsoksymetru przez 3–5 dni. Dodatkowo można wykonać oznaczenie SpO2 w spoczynku i (o ile nie ma przeciwwskazań) po wykonywaniu przysiadów tak szybko, jak to możliwe, przez 1 minutę. Spadek saturacji o 3% wskazuje na zaburzenia i wymaga pogłębienia diagnostyki pulmonologicznej.8 W trakcie tego testu wskazane jest również dokonanie pomiaru tętna i oceny nasilenia uczucia duszności.4 W przypadku osób z objawami wskazującymi na zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS), na przykład kołataniem serca lub zawrotami głowy podczas stania, należy wykonywać pomiar ciśnienia krwi i tętna w pozycji stojącej i leżącej (3-minutowy aktywny test stania, 10-minutowy w przypadku podejrzenia POTS lub innej formy dysfunkcji autonomicznej).4
Postępowanie terapeutyczne jest uzależnione od stwierdzonych nieprawidłowości. Po wykluczeniu ciężkich powikłań COVID-19 postępowanie opiera się na leczeniu objawowym i wspomagającym rekonwalescencję. Zalecenia ogólne proponowane przez Halpin i wsp. dla wybranych objawów zestawiono w tabeli 1, a zalecenia dotyczące aktywności fizycznej w tabeli 2. Pacjenci, u których doszło do ciężkiego przebiegu COVID-19, mogą odnieść korzyści z rehabilitacji pulmonologicznej. Krajowa Izba Fizjoterapeutów przygotowała we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO) broszurę „Wsparcie w samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19” (https://www.mp.pl/covid19/zalecenia-pacjenci/ 250632,informator-dla-pacjentow-na-temat-samodzielnej- rehabilitacji-po-przebyciu-covid-19).
| Tabela 1. Postępowanie zalecane w wybranych dolegliwościach | ||
|---|---|---|
| Dolegliwość | Postępowanie | Uwagi |
| utrzymujący się kaszel (>1 tyg. wg definicji British Thoracic Society) | – w przypadku znanej przyczyny (np. nadkażenie bakteryjne) – postępowanie zgodnie z zaleceniami dotyczącymi danego schorzenia
– w pozostałych przypadkach – ćwiczenia oddechowe (techniki kontroli oddechu) |
technika „kontroli oddychania” ma na celu normalizację wzorców oddychania i zwiększenie wydolności mięśni oddechowych (w tym przepony), a co za tym idzie – zmniejszenie wydatkowania energii, zmniejszenie podrażnienia dróg oddechowych i zmniejszenie uczucia duszności i zmęczenia |
| uczucie duszności | ćwiczenia oddechowe | brak dostępnego leczenia farmakologicznego, jeśli nie ustalono przyczyny; wskazane wykluczenie nieujawnionej hipoksji; w przypadku stwierdzenia hipoksji – ocena wskazań do tlenoterapii |
| przewlekłe zmęczenie | brak określonego postępowania;
do rozważenia stopniowy powrót pacjenta do aktywności fizycznej, jeśli nie ma do niej przeciwwskazań (p. tab. 2), ale w przypadku nasilenia dolegliwości należy ją przerwać |
brak dostępnego leczenia farmakologicznego |
| gorączka | leki przeciwgorączkowe, np. paracetamol | |
| powikłania neurologiczne | – rzadko występujące, ale określone ciężkie powikłania, jak np. przebycie udaru – pacjent powinien być skierowany do neurologa i przez niego leczony
– bóle głowy, zawroty głowy i zaburzenia neuropoznawcze („mgła mózgowa”) – leczenie objawowe, udzielenie wsparcia |
w przypadku zaburzeń neuropoznawczych oraz depresji – do rozważenia ocena psychologa i psychiatry; należy pamiętać, że niektóre objawy COVID-19 mogą zaburzać testy wykorzystywane w ocenie psychologicznej (np. test PHQ9 służący do oceny nasilenia lęku i depresji) |
| Tabela 2. Zalecenia dotyczące rehabilitacji ruchowej i powrotu do aktywności fizycznej | |
|---|---|
| Przebieg COVID-19 | Zalecenie dotyczące aktywności fizycznej |
| przebieg bezobjawowy, osoby z kontaktu | Normalna aktywność fizyczna z zachowaniem zasad izolacji. |
| łagodne objawy | Ograniczenie aktywności fizycznej do lekkiego nasilenia (≤3 MET lub równoważne), ale należy ograniczać okresy siedzącego trybu życia. Należy zwiększyć okresy odpoczynku w przypadku nasilenia się objawów. Unikać przedłużonych i wyczerpujących treningów lub aktywności o dużej intensywności. |
| przebycie COVID-19 o łagodnym i umiarkowanym przebiegu | Przez pierwszy tydzień po chorobie wykonywać ćwiczenia rozciągające i wzmacniające o małej intensywności. Unikać treningów o dużej aktywności. W przypadku nasilania się dolegliwości – wydłużyć okres bez intensywnych ćwiczeń. |
| przebycie COVID-19 z następującymi objawami: bardzo nasilony ból gardła, bóle kostno-mięśniowe, duszność, uczucie wyczerpania, bóle w klatce piersiowej, kaszel, gorączka | Unikanie ćwiczeń fizycznych o nasileniu >3 MET lub równoważnym przez 2–3 tygodnie po ustąpieniu dolegliwości. |
| pacjenci, którzy mieli stwierdzoną limfopenię lub wymagali tlenoterapii | Należy skonsultować się ze specjalistą przed wznowieniem aktywności fizycznej. |
| pacjenci, u których wystąpił incydent sercowo-naczyniowy | Należy skonsultować się ze specjalistą przed wznowieniem aktywności fizycznej. | MET – ekwiwalent metaboliczny
na podstawie 8. i 10. poz. piśmiennictwa |
Piśmiennictwo:
1. Callard F., Perego E.: How and why patients made Long Covid. Soc. Sci. Med., 2021; 268: 113 426. doi: 10.1016/j.socscimed.2020.113 4262. Mandal S., Barnett J., Brill S.E. i wsp.; ARC Study Group. ‘Long-COVID’: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19. Thorax, 2020. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215 818
3. Greenhalgh T., Knight M., A’Court C. i wsp.: Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ, 2020; 370: m3026. doi: 10.1136/bmj.m3026
4. NICE: COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. data publikacji na stronie 18.12.2020. https://www.nice.org.uk/ guidance/ng188
5. Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. i wsp.: Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv. Res., 2020; 20: 1144. doi: 10.1186/s12 913-020-06 001-y
6. Tenforde M.W., Kim S.S., Lindsell C.J. i wsp.: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network – United States, March–June 2020. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 993–998. doi: http://dx.doi.org/10.15 585/mmwr.mm6930e1
7. Picod A., Dinkelacker V., Savatovsky J. i wsp.: SARS-CoV-2-associated encephalitis: arguments for a post-infectious mechanism. Crit. Care., 2020; 24: 658. doi: 10.1186/ s13 054-020-03 389-1
8. Halpin S., O’Connor R., Sivan M.: Long COVID and chronic COVID syndromes [published online ahead of print, 2020 Oct 9]. J. Med. Virol. 2020; 10.1002/jmv.26 587. doi:10.1002/ jmv.26 587
9. British Thoracic Society: British Thoracic Society guidance on respiratory follow up of patients with a clinico-radiological diagnosis of COVID-19 pneumonia. 2020. https://www.brit-thoracic. org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/resp-follow-up-guidance-post-covidpneumonia/
10. Barker-Davies R.M., O’Sullivan O., Senaratne K.P.P. i wsp.: The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br. J. Sports Med., 2020; doi: 10.1136/bjsports-2020-102 596
