Intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów

Jak cytować: Mikiewicz M., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów. Med. Prakt., 2020; 4: 96–100

Skróty: A/C (assist control) – wentylacja kontrolowana, ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CMV (continuous mandatory ventilation) – ciągła wentylacja wymuszona, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, FiO₂ (fraction of inspired oxygen) – stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, f/min – częstość oddechów na minutę, MV (minute ventilation) – wentylacja minutowa, PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu, PBW (predicted body weight) – należna masa ciała, pCO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla, Pinsp (inspiratory pressure) – ciśnienie wdechowe, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, P_peak (peak airway pressure) – ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych, RKZ – równowaga kwasowo-zasadowa, SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, SpO₂ – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem, VT (tidal volume) – objętość oddechowa

Wprowadzenie

Obsługa respiratora stanowi poważne wyzwanie dla większości lekarzy niespecjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii. Duża liczba parametrów wymagających odpowiedniej interpretacji i umiejętnego nastawienia, skomplikowane wykresy na ekranie respiratora w połączeniu z ciężkim stanem pacjenta wywołują uzasadnione obawy i niejednokrotnie skutecznie zniechęcają do obsługi tego urządzenia.
Zwiększanie się liczby chorych na COVID-19, którzy wymagają intensywnej terapii z potencjalną potrzebą wentylacji mechanicznej, może wkrótce doprowadzić do tego, że zabraknie lekarzy umiejących obsługiwać respiratory. Niniejsze opracowanie ma na celu przybliżenie podstaw wentylacji mechanicznej w sposób umożliwiający lekarzom różnych specjalności obsługę respiratora w sytuacjach, w których doświadczony specjalista nie będzie natychmiast dostępny. Zawiera ono pewne uproszczenia (np. zamiast ciśnienia plateau używamy ciśnienia szczytowego [P_peak], proponujemy też wyłącznie tryb objętościowy wentylacji), ale mamy nadzieję, że podane wskazówki pozwolą podjąć niezbędne działania ratujące życie chorego w sytuacji wyższej konieczności.

Wentylacja oszczędzająca płuca u chorych na COVID-19

Większość chorych na COVID-19 wymagających wentylacji mechanicznej będzie miała objawy zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS; kryteria rozpoznania – p. ramka 1). W ARDS zaleca się stosowanie protekcyjnej wentylacji mechanicznej, której celem jest minimalizacja uszkodzenia pęcherzyków płucnych.

Najczęściej stosowanym sposobem dostarczenia wdechu podczas wentylacji chorych z ARDS jest tryb objętościowy (podstawowe sposoby dostarczania objętości oddechowej – p. ramka 2), którego użycie w formie uproszczonej zostanie przedstawione poniżej.

Wentylacja kontrolowana (A/C), ciągła wentylacja wymuszona (CMV) i synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa (SIMV) to tryby wentylacji, w których objętość oddechowa jest dostarczana niezależnie od własnego napędu oddechowego pacjenta. Każdy z tych trybów może dostarczać oddech w sposób objętościowy lub ciśnieniowy i każdego można użyć z powodzeniem do wentylacji chorego z ARDS. Omawianie różnic między tymi trybami przekracza zakres niniejszego opracowania.
Uwaga: u każdego pacjenta z niewydolnością oddechową należy wyjściowo wykonać gazometrię krwi tętniczej.
Wyjściowe ustawienia respiratora w ARDS (tryb objętościowy):
1) wybierz jeden z trybów – A/C, CMV, SIMV (w zależności od respiratora)
2) początkowa objętość oddechowa – 8 ml/kg należnej masy ciała (PBW – p. tab.)
3) częstość oddechów (f/min) – 12–16 (wyższe pCO₂ → więcej oddechów)
4) stężenie tlenu – 100%
5) dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) – 10 cm H₂O (PEEP to ciśnienie utrzymywane na końcu wydechu, ma rozprężyć pęcherzyki płucne i zapobiec ich zapadaniu się na końcu wydechu).