Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów

03.04.2020
lek. Maciej Mikiewicz1, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1,2
1 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie, 2 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Mikiewicz M., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów. Med. Prakt., 2020; 4: 96–100

Skróty: A/C (assist control) – wentylacja kontrolowana, ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CMV (continuous mandatory ventilation) – ciągła wentylacja wymuszona, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, FiO2 (fraction of inspired oxygen) – stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, f/min – częstość oddechów na minutę, MV (minute ventilation) – wentylacja minutowa, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu, PBW (predicted body weight) – należna masa ciała, pCO2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla, Pinsp (inspiratory pressure) – ciśnienie wdechowe, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, Ppeak (peak airway pressure) – ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych, RKZ – równowaga kwasowo-zasadowa, SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem, VT (tidal volume) – objętość oddechowa

Wprowadzenie

Obsługa respiratora stanowi poważne wyzwanie dla większości lekarzy niespecjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii. Duża liczba parametrów wymagających odpowiedniej interpretacji i umiejętnego nastawienia, skomplikowane wykresy na ekranie respiratora w połączeniu z ciężkim stanem pacjenta wywołują uzasadnione obawy i niejednokrotnie skutecznie zniechęcają do obsługi tego urządzenia.
Zwiększanie się liczby chorych na COVID-19, którzy wymagają intensywnej terapii z potencjalną potrzebą wentylacji mechanicznej, może wkrótce doprowadzić do tego, że zabraknie lekarzy umiejących obsługiwać respiratory. Niniejsze opracowanie ma na celu przybliżenie podstaw wentylacji mechanicznej w sposób umożliwiający lekarzom różnych specjalności obsługę respiratora w sytuacjach, w których doświadczony specjalista nie będzie natychmiast dostępny. Zawiera ono pewne uproszczenia (np. zamiast ciśnienia plateau używamy ciśnienia szczytowego [Ppeak], proponujemy też wyłącznie tryb objętościowy wentylacji), ale mamy nadzieję, że podane wskazówki pozwolą podjąć niezbędne działania ratujące życie chorego w sytuacji wyższej konieczności.

Wentylacja oszczędzająca płuca u chorych na COVID-19

Większość chorych na COVID-19 wymagających wentylacji mechanicznej będzie miała objawy zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS; kryteria rozpoznania – p. ramka 1). W ARDS zaleca się stosowanie protekcyjnej wentylacji mechanicznej, której celem jest minimalizacja uszkodzenia pęcherzyków płucnych.

Ramka 1

Kryteria rozpoznania zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS; wg definicji berlińskiej)
1) nagły początek – w ciągu tygodnia od zachorowania bądź pojawienia się lub nasilenia wcześniej obecnych objawów podmiotowych ze strony układu oddechowego
2) obustronne nacieki na radiogramie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej lub w obrazie tomografii komputerowej, których nie można w pełni wyjaśnić obecnością płynu w jamach opłucnej, niedodmą lub występowaniem zmian guzowatych
3) ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2)/stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) ≤300 mm Hg podczas wentylacji mechanicznej
4) bez objawów niewydolności lewokomorowej lub przeciążenia objętościowego (przewodnienia)

Najczęściej stosowanym sposobem dostarczenia wdechu podczas wentylacji chorych z ARDS jest tryb objętościowy (podstawowe sposoby dostarczania objętości oddechowej – p. ramka 2), którego użycie w formie uproszczonej zostanie przedstawione poniżej.

Ramka 2

Podstawowe sposoby dostarczania objętości oddechowej
Tryb objętościowy: ustawianym parametrem respiratora jest objętość oddechowa (VT) w mililitrach. Tryb ten cechuje się stałą objętością dostarczaną z każdym wdechem, niezależnie od mechanicznych właściwości płuc. Ciśnienie generowane przez respirator w czasie kolejnych wdechów może się zmieniać.
Tryb ciśnieniowy: ustawianym parametrem respiratora jest ciśnienie wdechowe (Pinsp). Tryb ten cechuje się utrzymaniem stałego ciśnienia przez cały okres wdechu, co się wiąże z możliwością zmiany objętości oddechowej w czasie kolejnych oddechów.

TrybObjętość oddechowaCiśnienie wdechowe
objętościowy stała zmienne
ciśnieniowy zmienna stałe

Wentylacja kontrolowana (A/C), ciągła wentylacja wymuszona (CMV) i synchronizowana przerywana wentylacja obowiązkowa (SIMV) to tryby wentylacji, w których objętość oddechowa jest dostarczana niezależnie od własnego napędu oddechowego pacjenta. Każdy z tych trybów może dostarczać oddech w sposób objętościowy lub ciśnieniowy i każdego można użyć z powodzeniem do wentylacji chorego z ARDS. Omawianie różnic między tymi trybami przekracza zakres niniejszego opracowania.
Uwaga: u każdego pacjenta z niewydolnością oddechową należy wyjściowo wykonać gazometrię krwi tętniczej.
Wyjściowe ustawienia respiratora w ARDS (tryb objętościowy):
1) wybierz jeden z trybów – A/C, CMV, SIMV (w zależności od respiratora)
2) początkowa objętość oddechowa – 8 ml/kg należnej masy ciała (PBW – p. tab.)
3) częstość oddechów (f/min) – 12–16 (wyższe pCO2 → więcej oddechów)
4) stężenie tlenu – 100%
5) dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) – 10 cm H2O (PEEP to ciśnienie utrzymywane na końcu wydechu, ma rozprężyć pęcherzyki płucne i zapobiec ich zapadaniu się na końcu wydechu).

Tabela. Określanie adekwatnych objętości oddechowych na podstawie wzrostu pacjenta (wg ARDSnet)
Wzrost [cm]PBW [kg] Objętość pojedynczego oddechu (ml/kg)a
4 5 6 7 8
mężczyźni: 50 + (0,91 × [wzrost w cm – 152,4])
150 48 192 240 288 336 383
155 52 210 262 315 367 420
160 57 228 285 342 399 456
165 62 246 308 369 431 492
170 66 264 330 396 462 528
175 71 282 353 424 494 565
180 75 300 376 451 526 601
185 80 319 398 478 558 637
190 84 337 421 505 589 673
195 89 355 444 532 621 710
200 93 373 466 559 653 746
kobiety: 45,5 + (0,91 × [wzrost w cm – 152,4])
150 43 174 217 261 304 347
155 48 192 240 288 336 384
160 52 210 262 315 367 420
165 57 228 285 342 399 456
170 62 246 308 369 431 492
175 66 264 330 397 463 529
180 71 282 353 424 494 565
185 75 301 376 451 526 601
190 80 319 398 478 558 637
195 84 337 421 505 589 674
200 89 355 444 532 621 710
a preferuje się wartości 6–8 ml/kg PBW
PBW – należna masa ciała
na podstawie: www.ardsnet.org

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest