Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów - strona 2

03.04.2020
lek. Maciej Mikiewicz1, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1,2
1 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie, 2 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Po wstępnym nastawieniu parametrów wentylacji postępuj zgodnie z poniższymi wskazówkami.
1. Sprawdź saturację i utrzymuj ją w przedziale 88–95%, postępując zgodnie z diagramem na rycinie 1.
2. Sprawdź stosunek I:E i utrzymuj go w przedziale od 1:1,5 do 1:2.


Ryc. 1. Sposób korekcji SpO2

Stosunek I:E to proporcja czasowa wdechu do wydechu. W większości sytuacji klinicznych adekwatną wartością jest 1:2 (wdech trwający o połowę krócej niż wydech). W zależności od producenta respiratora parametr ten:
1) może być ustawiony przez obsługującego respirator bezpośrednio („na sztywno”)
2) może się zmieniać automatycznie, najczęściej podczas zmiany częstości oddechów.
Z tego powodu po każdej zmianie częstości oddechów należy skontrolować stosunek I:E.
Jeżeli I:E nie mieści się w przedziale 1:1,5–1:2, postępuj według diagramu na rycinie 2.
3. Skontroluj wartość ciśnienia szczytowego (Ppeak).


Ryc. 2. Sposób korekcji stosunku I:E

Głównym celem wentylacji oszczędzającej płuca jest utrzymanie odpowiednich ciśnień w drogach oddechowych, by zminimalizować ryzyko uszkodzenia płuc. Maksymalna akceptowalna wartość Ppeak to 35 cm H2O. Jeżeli przekracza 35 cm H2O, zmniejsz objętość oddechową (VT) do 6–7 ml/kg PBW oraz zwiększ częstość oddechów (f/min) o 5.
4. Po 30 minutach od rozpoczęcia wentylacji z zadanymi ustawieniami wykonaj gazometrię krwi tętniczej.
Sprawdź wartość pH i utrzymuj ją w przedziale 7,25–7,45, postępując według diagramu na rycinie 3. Pamiętaj, aby po każdej zmianie f/min skontrolować stosunek I:E i utrzymywać go w przedziale 1:1,5–1:2.


Ryc. 3. Sposób korekcji pH

Sprawdź wartość PaO2 i utrzymuj ją w przedziale 55–80 mm Hg, postępując zgodnie z diagramem na rycinie 4. Pamiętaj, aby po każdej zmianie PEEP skontrolować wartość Ppeak.


Ryc. 4. Sposób korekcji PaO2

5. Po zrealizowaniu punktów 1–4 zaplanuj kontrolną gazometrię krwi tętniczej po 60 minutach i po uzyskaniu wyniku wróć do punktu 4.
W przypadku osiągnięcia stabilizacji parametrów wymiany gazowej, tj.:
1) PaO2 55–80 mm Hg
2) pCO2 35–45 mm Hg (dopuszcza się większe wartości, jeżeli pH nie wynosi <7,25)
3) pH 7,25–7,45
zleć kontrolną gazometrię krwi tętniczej za 6–12 godzin.

Analgosedacja

Praktycznie każdy chory z ARDS wentylowany mechanicznie będzie wymagał analgosedacji, najczęściej za pomocą ciągłego wlewu leku wywołującego sedację (midazolamu lub propofolu) wraz z lekiem przeciwbólowym (opioidem, np. fentanylem lub oksykodonem). Pogłębienie analgosedacji polega na podaniu dodatkowego bolusa i ewentualnym zwiększeniu prędkości wlewu leków.

Rozwiązywanie najczęstszych problemów

Alarm wysokiego ciśnienia szczytowego (Ppeak) w drogach oddechowych

1. Upewnij się, że nie występuje dyssynchronia między pacjentem a respiratorem (własny oddech pacjenta może się nakładać na oddech respiratora – pacjent „kłóci się z respiratorem”) – jeśli tak, to należy pogłębić analgosedację, a w niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie blokady nerwowo-mięśniowej.
2. Sprawdź, czy rurka intubacyjna jest drożna i niezagięta.
3. Jeśli rurka intubacyjna jest zatkana – odessij wydzielinę z dróg oddechowych.
4. Wyklucz zbyt głębokie położenie rurki intubacyjnej (intubację jednego z oskrzeli głównych).
5. Wyklucz obturację dolnych dróg oddechowych.
6. Radiogram (RTG) lub badanie ultrasonograficzne (USG) klatki piersiowej może ujawnić inną przyczynę wysokiego Ppeak, na przykład odmę opłucnową.
7. Ze względu na ryzyko zakażenia nie osłuchuj klatki piersiowej pacjenta z COVID-19 w celu ustalenia przyczyny wysokiego Ppeak.

Nagły duży spadek saturacji (SpO2)

1. Sprawdź, czy układ respiratora nie uległ rozłączeniu, a pulsoksymetr jest dobrze założony, i zobacz, jakie alarmy wyświetlają się na respiratorze.
2. Skontroluj położenie rurki intubacyjnej i wyklucz ekstubację.
3. Sprawdź, czy rurka intubacyjna jest drożna i niezagięta.
4. Jeśli rurka intubacyjna jest zatkana – odessij wydzielinę z dróg oddechowych.
5. Wykonaj gazometrię krwi tętniczej.
6. Wyklucz odmę opłucnową za pomocą USG i/lub RTG klatki piersiowej.
7. Sprawdź ciśnienie tętnicze – czy spadek saturacji nie jest spowodowany głębokim wstrząsem i hipoperfuzją.
8. Ze względu na ryzyko zakażenia nie osłuchuj klatki piersiowej pacjenta z COVID-19 w celu ustalenia przyczyny spadku SpO2.

Sytuacje szczególne

W razie braku efektu postępowania przedstawionego powyżej (narastanie Ppeak, kwasicy lub pCO2, spadek SpO2 lub pO2) w skrajnych przypadkach wentylacji oszczędzającej płuca dopuszcza się:
1) zmniejszenie objętości oddechowej nawet do 4 ml/kg PBW
2) zmniejszenie stosunku I:E nawet do 1:1
3) tolerowanie wartości pCO2 60–70 mm Hg (tzw. hiperkapnia permisywna).
Prowadzenie wentylacji w ten sposób wymaga jednak ścisłego nadzoru osoby doświadczonej w obsłudze respiratora.

Przypadek kliniczny

Podczas dyżuru na oddziale chorób wewnętrznych odbierasz telefon z informacją, że za 15 minut ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) zostanie przetransportowany pacjent z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19. Sprawdzasz gotowość sali jednoosobowej oraz respiratora, wraz z zespołem zabezpieczacie się zgodnie z procedurami w środki ochrony indywidualnej. Specjalista medycyny ratunkowej przekazuje ci zaintubowanego pacjenta poddanego analgosedacji ciągłym wlewem midazolamu i fentanylu, oraz krótkie informacje: chory to 65-letni mężczyzna, leczący się na nadciśnienie tętnicze, bez uczuleń w wywiadzie. Do pogorszenia stanu doszło w czasie kwarantanny w domu. Otrzymujesz również wynik gazometrii krwi tętniczej wykonanej na SOR podczas wentylacji workiem samorozprężalnym 100% tlenem: pH 7,29, pO2 70 mm Hg, pCO2 52 mm Hg.
Kontynuujesz analgosedację oraz podłączasz chorego do respiratora – ustawiasz tryb objętościowy A/C. Początkowe ustawienia: VT 530 ml (pacjent ma 170 cm wzrostu), f/min 16, FiO2 1,0, PEEP 10 cm H2O. Kontrolujesz SpO2 – wynosi 100%, wobec czego stopniowo zmniejszasz FiO2 do 0,5 i SpO2 ustala się na poziomie 93%.
Kontrolujesz ciśnienie szczytowe (Ppeak) – wynosi 29 cm H2O. Po 30 minutach wykonujesz kontrolną gazometrię krwi tętniczej i uzyskujesz wynik: pH 7,35, pO2 50 mm Hg, pCO2 45 mm Hg. Wartość pH mieści się w przedziale 7,25–7,45, odczytujesz zatem wartość wentylacji minutowej (MV) – wynosi 8,5 l/min (VT × f/min).
Zmniejszasz VT do 6 ml/kg PBW, ustawiając na 400 ml, następnie częstość oddechów (f/min) zwiększasz do 21, tak aby utrzymać MV na stałym poziomie 8,5 l/min (400 ml × 21/min). Przechodzisz do następnego kroku: pO2 jest za mała, dotychczasowe ustawienia to PEEP 10 cm H2O, FiO2 0,5 – posługując się tabelą FiO2/PEEP, stopniowo zwiększasz PEEP do 16 cm H2O. Kontrolujesz Ppeak – wynosi 32 cm H2O.
Po godzinie wykonujesz kontrolną gazometrię krwi tętniczej i otrzymujesz wynik: pH 7,33, pO2 79 mm Hg, pCO2 42 mm Hg. Uzyskałeś więc stabilizację parametrów wymiany gazowej, pacjent jest nadal ściśle monitorowany, zlecasz kolejną gazometrię za 8 godzin.

strona 2 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest