Intensywna terapia. Podstawy wentylacji mechanicznej chorych na COVID-19 dla nieanestezjologów - strona 2

Po wstępnym nastawieniu parametrów wentylacji postępuj zgodnie z poniższymi wskazówkami.
1. Sprawdź saturację i utrzymuj ją w przedziale 88–95%, postępując zgodnie z diagramem na rycinie 1.
2. Sprawdź stosunek I:E i utrzymuj go w przedziale od 1:1,5 do 1:2.

Ryc. 1. Sposób korekcji SpO₂

Stosunek I:E to proporcja czasowa wdechu do wydechu. W większości sytuacji klinicznych adekwatną wartością jest 1:2 (wdech trwający o połowę krócej niż wydech). W zależności od producenta respiratora parametr ten:
1) może być ustawiony przez obsługującego respirator bezpośrednio („na sztywno”)
2) może się zmieniać automatycznie, najczęściej podczas zmiany częstości oddechów.
Z tego powodu po każdej zmianie częstości oddechów należy skontrolować stosunek I:E.
Jeżeli I:E nie mieści się w przedziale 1:1,5–1:2, postępuj według diagramu na rycinie 2.
3. Skontroluj wartość ciśnienia szczytowego (P_peak).

Ryc. 2. Sposób korekcji stosunku I:E

Głównym celem wentylacji oszczędzającej płuca jest utrzymanie odpowiednich ciśnień w drogach oddechowych, by zminimalizować ryzyko uszkodzenia płuc. Maksymalna akceptowalna wartość P_peak to 35 cm H₂O. Jeżeli przekracza 35 cm H₂O, zmniejsz objętość oddechową (VT) do 6–7 ml/kg PBW oraz zwiększ częstość oddechów (f/min) o 5.
4. Po 30 minutach od rozpoczęcia wentylacji z zadanymi ustawieniami wykonaj gazometrię krwi tętniczej.
Sprawdź wartość pH i utrzymuj ją w przedziale 7,25–7,45, postępując według diagramu na rycinie 3. Pamiętaj, aby po każdej zmianie f/min skontrolować stosunek I:E i utrzymywać go w przedziale 1:1,5–1:2.

Ryc. 3. Sposób korekcji pH

Sprawdź wartość PaO₂ i utrzymuj ją w przedziale 55–80 mm Hg, postępując zgodnie z diagramem na rycinie 4. Pamiętaj, aby po każdej zmianie PEEP skontrolować wartość P_peak.

Ryc. 4. Sposób korekcji PaO₂

5. Po zrealizowaniu punktów 1–4 zaplanuj kontrolną gazometrię krwi tętniczej po 60 minutach i po uzyskaniu wyniku wróć do punktu 4.
W przypadku osiągnięcia stabilizacji parametrów wymiany gazowej, tj.:
1) PaO₂ 55–80 mm Hg
2) pCO₂ 35–45 mm Hg (dopuszcza się większe wartości, jeżeli pH nie wynosi <7,25)
3) pH 7,25–7,45
zleć kontrolną gazometrię krwi tętniczej za 6–12 godzin.

Analgosedacja

Praktycznie każdy chory z ARDS wentylowany mechanicznie będzie wymagał analgosedacji, najczęściej za pomocą ciągłego wlewu leku wywołującego sedację (midazolamu lub propofolu) wraz z lekiem przeciwbólowym (opioidem, np. fentanylem lub oksykodonem). Pogłębienie analgosedacji polega na podaniu dodatkowego bolusa i ewentualnym zwiększeniu prędkości wlewu leków.

Rozwiązywanie najczęstszych problemów

Alarm wysokiego ciśnienia szczytowego (P_peak) w drogach oddechowych

1. Upewnij się, że nie występuje dyssynchronia między pacjentem a respiratorem (własny oddech pacjenta może się nakładać na oddech respiratora – pacjent „kłóci się z respiratorem”) – jeśli tak, to należy pogłębić analgosedację, a w niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie blokady nerwowo-mięśniowej.
2. Sprawdź, czy rurka intubacyjna jest drożna i niezagięta.
3. Jeśli rurka intubacyjna jest zatkana – odessij wydzielinę z dróg oddechowych.
4. Wyklucz zbyt głębokie położenie rurki intubacyjnej (intubację jednego z oskrzeli głównych).
5. Wyklucz obturację dolnych dróg oddechowych.
6. Radiogram (RTG) lub badanie ultrasonograficzne (USG) klatki piersiowej może ujawnić inną przyczynę wysokiego P_peak, na przykład odmę opłucnową.
7. Ze względu na ryzyko zakażenia nie osłuchuj klatki piersiowej pacjenta z COVID-19 w celu ustalenia przyczyny wysokiego P_peak.

Nagły duży spadek saturacji (SpO₂)

1. Sprawdź, czy układ respiratora nie uległ rozłączeniu, a pulsoksymetr jest dobrze założony, i zobacz, jakie alarmy wyświetlają się na respiratorze.
2. Skontroluj położenie rurki intubacyjnej i wyklucz ekstubację.
3. Sprawdź, czy rurka intubacyjna jest drożna i niezagięta.
4. Jeśli rurka intubacyjna jest zatkana – odessij wydzielinę z dróg oddechowych.
5. Wykonaj gazometrię krwi tętniczej.
6. Wyklucz odmę opłucnową za pomocą USG i/lub RTG klatki piersiowej.
7. Sprawdź ciśnienie tętnicze – czy spadek saturacji nie jest spowodowany głębokim wstrząsem i hipoperfuzją.
8. Ze względu na ryzyko zakażenia nie osłuchuj klatki piersiowej pacjenta z COVID-19 w celu ustalenia przyczyny spadku SpO₂.

Sytuacje szczególne

W razie braku efektu postępowania przedstawionego powyżej (narastanie P_peak, kwasicy lub pCO₂, spadek SpO₂ lub pO₂) w skrajnych przypadkach wentylacji oszczędzającej płuca dopuszcza się:
1) zmniejszenie objętości oddechowej nawet do 4 ml/kg PBW
2) zmniejszenie stosunku I:E nawet do 1:1
3) tolerowanie wartości pCO₂ 60–70 mm Hg (tzw. hiperkapnia permisywna).
Prowadzenie wentylacji w ten sposób wymaga jednak ścisłego nadzoru osoby doświadczonej w obsłudze respiratora.

Przypadek kliniczny

Podczas dyżuru na oddziale chorób wewnętrznych odbierasz telefon z informacją, że za 15 minut ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) zostanie przetransportowany pacjent z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19. Sprawdzasz gotowość sali jednoosobowej oraz respiratora, wraz z zespołem zabezpieczacie się zgodnie z procedurami w środki ochrony indywidualnej. Specjalista medycyny ratunkowej przekazuje ci zaintubowanego pacjenta poddanego analgosedacji ciągłym wlewem midazolamu i fentanylu, oraz krótkie informacje: chory to 65-letni mężczyzna, leczący się na nadciśnienie tętnicze, bez uczuleń w wywiadzie. Do pogorszenia stanu doszło w czasie kwarantanny w domu. Otrzymujesz również wynik gazometrii krwi tętniczej wykonanej na SOR podczas wentylacji workiem samorozprężalnym 100% tlenem: pH 7,29, pO₂ 70 mm Hg, pCO₂ 52 mm Hg.
Kontynuujesz analgosedację oraz podłączasz chorego do respiratora – ustawiasz tryb objętościowy A/C. Początkowe ustawienia: VT 530 ml (pacjent ma 170 cm wzrostu), f/min 16, FiO₂ 1,0, PEEP 10 cm H₂O. Kontrolujesz SpO₂ – wynosi 100%, wobec czego stopniowo zmniejszasz FiO₂ do 0,5 i SpO₂ ustala się na poziomie 93%.
Kontrolujesz ciśnienie szczytowe (P_peak) – wynosi 29 cm H₂O. Po 30 minutach wykonujesz kontrolną gazometrię krwi tętniczej i uzyskujesz wynik: pH 7,35, pO₂ 50 mm Hg, pCO₂ 45 mm Hg. Wartość pH mieści się w przedziale 7,25–7,45, odczytujesz zatem wartość wentylacji minutowej (MV) – wynosi 8,5 l/min (VT × f/min).
Zmniejszasz VT do 6 ml/kg PBW, ustawiając na 400 ml, następnie częstość oddechów (f/min) zwiększasz do 21, tak aby utrzymać MV na stałym poziomie 8,5 l/min (400 ml × 21/min). Przechodzisz do następnego kroku: pO₂ jest za mała, dotychczasowe ustawienia to PEEP 10 cm H₂O, FiO₂ 0,5 – posługując się tabelą FiO₂/PEEP, stopniowo zwiększasz PEEP do 16 cm H₂O. Kontrolujesz P_peak – wynosi 32 cm H₂O.
Po godzinie wykonujesz kontrolną gazometrię krwi tętniczej i otrzymujesz wynik: pH 7,33, pO₂ 79 mm Hg, pCO₂ 42 mm Hg. Uzyskałeś więc stabilizację parametrów wymiany gazowej, pacjent jest nadal ściśle monitorowany, zlecasz kolejną gazometrię za 8 godzin.