Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Leczenie przeciwbólowe w protokole ERAS

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; NRS – analogowa skala numeryczna oceny bólu; TAP-block – blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha; USG – ultrasonografia

Informacje ogólne

Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS) opiera się na kilkunastu składowych, które stosowane łącznie umożliwiają zmniejszenie odsetka powikłań okołooperacyjnych oraz skrócenie czasu trwania hospitalizacji (koło ERAS, p. Med. Prakt. Chir., 2014; 4: 70 – przyp. red.). Jednym z jego podstawowych elementów jest właściwe leczenie przeciwbólowe.¹

Ból to subiektywne, negatywne wrażenie spowodowane uszkodzeniem tkanek i narządów. Obok ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca, częstości oddechu i temperatury ciała może stanowić piąty parametr określający funkcje życiowe chorego. Natężenie bólu jest wprost proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. Pojawia się po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej, a największe jego nasilenie obserwujemy w 1. i 2. dobie pooperacyjnej. Ból jest też powodem przedłużonego unieruchomienia chorego oraz opóźnienia wypisu ze szpitala. Właściwe postępowanie w bólu pooperacyjnym pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych, skraca czas hospitalizacji i zmniejsza koszt leczenia.

Do właściwego postępowania przeciwbólowego konieczny jest adekwatny pomiar jego natężenia. Dokonuje się go co 4–8 godzin, w spoczynku i w trakcie aktywności, a zalecaną skalą oceny bólu dla dorosłych jest 11-punktowa skala numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS). Oceniając natężenie bólu w NRS, prosimy chorego, żeby określił, jak silny jest ból, który aktualnie odczuwa, poprzez wskazanie odpowiedniej liczby w zakresie 0–10 (p. ryc.), przy czym 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 – najsilniejszy ból.

Ryc. NRS

Protokół ERAS zwraca szczególną uwagę na skuteczne leczenie przeciwbólowe umożliwiające wczesne rozpoczęcie rehabilitacji ruchowej. Związane jest to z unikaniem podaży opioidów, multimodalną terapią przeciwbólową oraz stosowaniem technik znieczuleń regionalnych. Takie postępowanie zmniejsza odpowiedź stresową na zabieg, a także przyspiesza powrót perystaltyki przewodu pokarmowego.²
Opioidy przez wiele lat uważano za podstawowe leki w opiece pooperacyjnej. Poza bardzo dobrym efektem przeciwbólowym są one jednak odpowiedzialne za wiele działań niepożądanych, między innymi sedację, zaparcia, porażenie błony mięśniowej żołądka i jelita cienkiego, hamowanie perystaltyki górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Opioidy mogą nasilać nudności i wymioty pooperacyjne, a także powodować retencję moczu.³
Udoskonalenie techniki chirurgicznej i rozwój znieczuleń regionalnych spowodowały, że stosowanie opioidów w protokole ERAS zarezerwowane jest tylko dla przypadków nieskuteczności innych metod leczenia przeciwbólowego.

Leki wymienione w ramce należy stosować jako elementy analgezji multimodalnej, aby łącząc substancje o różnym mechanizmie działania, uzyskać efekt addytywny i synergistyczny. W ciągu pierwszych 48–72 godzin leki podaje się o stałych porach, aby zapobiegać nieprawidłowej kontroli nasilenia bólu. (Podawanie leków na żądanie umożliwia powrót dolegliwości bólowych, a przerwy w analgezji mogą się wydłużać, kiedy chory oczekuje na podanie leku).

W 1. dobie leki podaje się dożylnie, a w kolejnych dobach – doustnie.
W razie braku odpowiedniej analgezji dodatkowo podaje się słaby opioid, na przykład tramadol 50–100 mg co 6 godzin (w powolnym kilkugodzinnym wlewie). Tramadol wykazuje synergistyczne działanie z metamizolem, zwiększając wzajemną skuteczność analgetyczną. Warto podkreślić, że zgłaszane objawy niepożądane związane z metamizolem najczęściej spowodowane są jego szybką podażą dożylną, a nie reakcją anafilaktyczną.

Analgezja regionalna stanowi formę analgezji z wyprzedzeniem, ponieważ zapobiega sensytyzacji obwodowej i rozwojowi zespołu bólu przewlekłego. Protokól ERAS nie jest zarezerwowany wyłącznie dla małoinwazyjnych zabiegów laparoskopowych. W przypadku pacjentów operowanych klasycznie preferowaną metodą leczenia przeciwbólowego jest znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym.
Należy podkreślić, że wybór dostępu operacyjnego ma wpływ na nasilenie dolegliwości bólowych. Przykładowo, liczne metaanalizy potwierdzają, że u chorych operowanych klasycznie mniejsze dolegliwości bólowe towarzyszą tym chorym, u których wykonuje się cięcia poprzeczne. Analgezja zewnątrzoponowa wykazuje znacznie większą skuteczność niż analgezja systemowa z opioidami. Poza działaniem przeciwbólowym zmniejsza śmiertelność oraz ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ogranicza również powikłania ze strony układu oddechowego i pokarmowego. Redukuje też konieczność przetaczania preparatów krwiopochodnych (p. metaanaliza Rodgersa⁴). Istotne jest także to, że analgezja zewnątrzoponowa nie zwiększa ryzyka zastoju moczu.

Znieczulenie zewnątrzoponowe – poza potwierdzonym skutecznym działaniem przeciwbólowym – powoduje także niekorzystne działania niepożądane.⁵ Stosunkowo często prowadzi do hipotensji, osłabienia przepływu narządowego (w tym w okolicy wykonanego operacyjnie zespolenia, a gojenie zespolenia zależy bezpośrednio od ciśnienia tętniczego). Obniżenie ciśnienia tętniczego wymusza nadmierną podaż płynów, powoduje zaburzenia równowagi płynowej, obrzęki i zmniejszenie utlenowania tkanek. Nadmierna podaż płynów skutkuje przedłużoną hospitalizacją. Liczne metaanalizy sugerują, że nawet 50% cewników zewnątrzoponowych może nie działać prawidłowo (najczęstszą podawaną przyczyną jest niewłaściwe położenie końcówki cewnika). Trudności towarzyszą także rehabilitacji ruchowej chorego z cewnikiem zewnątrzoponowym. W zależności od stężenia stosowanej bupiwakainy obserwuje się czasem zaburzenia czucia i blokadę motoryczną w kończynach dolnych.

To wszystko powoduje, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest złotym standardem w przypadku zabiegów klasycznych, a także tych małoinwazyjnych, w przypadku których ryzyko konwersji do zabiegu otwartego jest bardzo duże. W pozostałych przypadkach dysponujemy innymi formami analgezji.
W razie zastosowania cewnika zewnątrzoponowego analgezja tego rodzaju prowadzona jest najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin. Cewnik usuwa się najpóźniej w 3. dobie.

Badania porównawcze znieczulenia zewnątrzoponowego, infiltracji miejsc wprowadzenia trokarów i blokad regionalnych (TAP-block) nie wykazują przewagi żadnej z wymienionych metod, jeśli chodzi o efekt przeciwbólowy.
Analgezja podpajęczynówkowa, popularna w Wielkiej Brytanii, stosowana jest w przypadku zabiegów laparoskopowych, kiedy to dolegliwości bólowe najsilniej odczuwane są w 1. dobie. W zależności od dawki diamorfiny (w Polsce niedostępna) efekt przeciwbólowy utrzymuje się przez 6–24 godzin. Metoda ta wymaga krótkiego czasu (20–30 min), jaki musi upłynąć od znieczulenia do jego ustabilizowania, aby nie doszło do tzw. wysokiego bloku w trakcie zabiegu z nisko opuszczoną głową.
W razie gdy blokady centralne nie są niezbędne, w leczeniu przeciwbólowym można zastosować blokady regionalne, wykonywane obecnie pod kontrolą USG.

Informacje szczegółowe – formy postępowania przeciwbólowego

TAP-block

Blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha może być wykonana techniką ukierunkowaną na punkty anatomiczne w trójkącie Petita (pomiędzy grzebieniem kości biodrowej, tylnym brzegiem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i przednim brzegiem mięśnia najszerszego grzbietu) metodą dwukrotnego spadku oporu (polega ona w skrócie na wykorzystaniu igły Tuohy’ego, która przy wkłuwaniu umożliwia wyczucie zmniejszenia oporu po przejściu przez strukturę anatomiczną; pierwszy spadek oporu następuje po przebiciu rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, drugi – po przebiciu rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego i wejściu w płaszczyznę mięśnia poprzecznego brzucha – przyp. red.). Gałęzie nerwów międzyżebrowych – podążając w kierunku linii pośrodkowej – przebiegają na przednio-bocznej powierzchni ściany brzucha między mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym. Lek znieczulenia miejscowego (20 ml 0,25%–0,375% bupiwakainy) podaje się pod powięź mięśnia skośnego wewnętrznego. Mimo dobrej wizualizacji w USG rozprzestrzeniania się środka znieczulenia miejscowego wzdłuż mięśnia poprzecznego brzucha TAP-block nie zapewni pełnej blokady sensorycznej ściany brzucha.⁹ Ten rodzaj blokady wykorzystuje się jako element multimodalnej analgezji, obok innych leków nieopioidowych. Może być także stosowany przez samego operatora, który podaje lek znieczulenia miejscowego pod kontrolą kamery laparoskopu.

Wlewy lidokainy

Dożylne wlewy lidokainy¹⁰ odgrywają istotną rolę w odpowiednim efektywnym leczeniu przeciwbólowym. Zmniejszają dolegliwości bólowe i nudności, wywołują efekt przeciwzapalny i zapobiegają bólowi neuropatycznemu. Stosowane są w krajach anglosaskich (protokół przeciwbólowy: 1 mg/kg masy ciała w wolnym wlewie co 6 h).

Ketamina

Antagonista receptorów NMDA w niewielkiej subanestetycznej dawce (0,1–0,2 mg/kg mc.) uwrażliwia receptory NMDA, zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Podawanie ketaminy w niewielkich dawkach pozwala uniknąć efektów niepożądanych takich jak sedacja, zaburzenia psychotyczne czy koszmary senne.

Gabapentyna/Pregabalina^11,12

Leki przeciwdrgawkowe stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego podawane jednorazowo przed zabiegiem operacyjnym (600–1200 mg) zmniejszają zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe i zapobiegają konwersji bólu ostrego do bólu przewlekłego.

Inne aspekty postępowania przeciwbólowego

Ważnym aspektem prawidłowego leczenia przeciwbólowego jest także utrzymywanie normotermii (stosowanie mat albo koców grzewczych). Stopień nasilenia bólu u chorych jest wtedy mniejszy. Odpowiednie leczenie przeciwbólowe wiąże się także ze zmniejszoną częstotliwością występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów. Deksametazon stosowany w profilaktycznej dawce, poza tym że ma działanie przeciwwymiotne, zmniejsza ryzyko rozwoju bólu neuropatycznego oraz zapotrzebowanie na leki w okresie pooperacyjnym.
Pacjenta wypisuje się do domu po uzyskaniu dobrej kontroli bólu przy wykorzystaniu leków doustnych.

Podsumowanie

Właściwe leczenie przeciwbólowe jest niezbędnym elementem protokołu ERAS. Należy podkreślić, że odpowiednia multimodalna terapia przeciwbólowa bez udziału opioidów jest nie tylko możliwa do stosowania, ale i pozwala na wczesną rehabilitację, co z kolei prowadzi do szybszego powrotu chorych do pełnej aktywności.