Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza – biała księga European Association for Palliative Care - strona 2

Pojęcia i definicje

W tej części dokumentu przedstawiono definicje pojęć: opieka paliatywna, eutanazja, PAS, niepodejmowanie lub zaprzestanie terapii daremnej oraz sedacja paliatywna.

1. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opieka paliatywna to postępowanie, które poprawia jakość życia pacjentów i ich rodzin zmagających się z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia dzięki wczesnemu rozpoznaniu, właściwej ocenie i leczeniu bólu oraz innych dolegliwości natury fizycznej, psychospołecznej i duchowej.²⁶
Zgodnie z definicją WHO opieka paliatywna afirmuje życie, a umieranie traktuje jako naturalny proces; jej intencją nie jest ani przyspieszanie, ani opóźnianie śmierci. Opieka paliatywna oferuje system wsparcia, by pomóc choremu żyć aktywnie, jak tylko to możliwe, aż do śmierci.
W całej Europie opieka paliatywna jest rozwijającą się i uznaną częścią opieki zdrowotnej. Jednocześnie trwają dyskusje dotyczące tego, jakie działania obejmuje opieka paliatywna oraz gdzie się zaczyna i gdzie kończy (w jakim stadium i rodzaju choroby, z jakim rokowaniem, z uwzględnieniem miejsca opieki).^27,28 Opieka paliatywna ma zastosowanie we wczesnym okresie przebiegu choroby w połączeniu z innymi terapiami mającymi na celu przedłużenie życia, takimi jak chemioterapia lub radioterapia, oraz obejmuje badania diagnostyczne potrzebne do lepszego rozpoznania i opanowania dokuczliwych powikłań klinicznych. W podejściu do opieki paliatywnej i jej organizacji²⁹ istnieją różnice regionalne, krajowe i kulturowe. Te różne punkty widzenia znajdują swe odzwierciedlenie także w praktyce.³⁰

2. Eutanazja jest definiowana następująco: lekarz (lub inna osoba) w sposób zamierzony zabija człowieka, podając środki letalne na jego dobrowolną i świadomą prośbę.
Określenie „zabójstwo na życzenie” w odniesieniu do eutanazji stosuje się do opisu działania zwykle według następującej procedury: wstrzyknięcie barbituranu w celu wywołania śpiączki, a następnie wstrzyknięcie środka zwiotczającego mięśnie w celu zatrzymania oddychania, co powoduje śmierć pacjenta. Czy eutanazja może być usprawiedliwionym zabiciem na życzenie to już inna kwestia, którą rozpatrzymy później. Istnieje wyraźne rozróżnienie między tym co „jest” i tym, co „powinno” być.³¹
Zabicie osoby z użyciem farmaceutyków bez jej zgody, czyli wtedy, kiedy nie jest ona w stanie jej wyrazić albo wbrew jej woli, nie jest eutanazją lecz morderstwem. Eutanazja może być wyłącznie dobrowolna. ³²
W związku z tym powinno się zrezygnować z często używanego określenia „eutanazja dobrowolna”, ponieważ może ono błędnie sugerować, że istnieją formy eutanazji, które nie są dobrowolne. W piśmiennictwie, jak również w debacie publicznej stosuje się czasem rozróżnienie między tzw. eutanazją czynną i eutanazją bierną. W naszej opinii to rozróżnienie jest niewłaściwe. Uważamy, tak jak w Holandii,³³ że każda eutanazja jest z definicji eutanazją czynną, a więc eutanazja „bierna” stanowi sprzeczność samą w sobie (oksymoron).
Choć powyższe stwierdzenie uzyskało wysoki poziom zgody w procesie Delphi, nie udało się osiągnąć konsensusu w tej kwestii wśród członków zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej w Europie. Różnice zdań zdawały się koncentrować na wyborze słowa „zabijanie”; ponadto w niektórych komentarzach twierdzono, że tylko lekarz może być uprawniony do wykonywania eutanazji, nikt inny.

3. Samobójstwo wspomagane definiuje się następująco: osoba umyślnie pomaga innej osobie zakończyć życie, na jej dobrowolną i świadomą prośbę.
W przeciwieństwie do eutanazji, w której sprawstwo spoczywa na innej osobie podającej środki letalne, w samobójstwie wspomaganym sprawstwo spoczywa na osobie, która pragnie zakończyć swoje życie. Proces podejmowania decyzji pozostaje w gestii osoby, która chce zakończyć swoje życie, i w tym punkcie samobójstwo nie różni się od eutanazji.
Sytuacja, gdy osoba dobrowolnie zaprzestaje jeść i pić, nie jest określana jako samobójstwo wspomagane, ponieważ nie wymaga pomocy ze strony innej osoby.

4. PAS jest definiowane w następujący sposób: lekarz umyślnie pomaga osobie zakończyć życie poprzez zapewnienie – na jej dobrowolną i świadomą prośbę – dostępu do środków letalnych, które ona sama może sobie podać.
Lekarz może być nakłaniany do pomocy w samobójstwie, ponieważ do wystawienia recepty lub udzielenia porady w zakresie stosowania środków letalnych jest potrzebna jego wiedza medyczna. Istnieją jednak swoiste problemy dotyczące PAS. Lekarze zazwyczaj traktują przynoszenie ulgi w cierpieniu lub wyleczenie pacjenta jako jedyny cel swojego działania, dlatego kiedy się angażują w proces zakończenie życia pacjentów, może to poważnie zagrozić właściwej relacji między nimi a pacjentami.
Żeby tego uniknąć, największy związek lekarzy w Holandii (KNMG) opracował stanowisko w sprawie roli lekarza w eutanazji i PAS, określając zadania i obowiązki wynikające z realizacji tych działań.³⁴
Medykalizacja PAS jest poddawana krytyce jako etap procesu odchodzenia medycyny od jej roli opiekuńczej w stronę działań biznesowych, mających na celu zaspokojenie zapotrzebowania na konkretne usługi medyczne.³⁵ Jednocześnie przedstawia się koncepcje alternatywne, w których eutanazję i PAS miałyby świadczyć osoby niebędące lekarzami.³⁶ Opisano także różnice między szwajcarskim niemedycznym modelem prawnym i medycznym modelem prawnym w stanie Oregon, dotyczące roli osoby pomagającej w samobójstwie, jak również stanu zdrowia osoby popełniającej samobójstwo. ³⁷ W Holandii rola lekarza w obecnej formie pomocy w umieraniu została w ostatnim czasie zakwestionowana za sprawą kampanii społecznej promującej pracowników niemedycznych przygotowanych do roli doradców, którzy pomagają pacjentowi doprecyzować życzenie śmierci i zastosować środek letalny dostarczony przez lekarza. Pojawia się także pojęcie autoeutanazji, w której pacjenci mogliby zakończyć własne życie przy wsparciu swoich dzieci.³⁸
W ocenie PAS istotny jest nie tylko wymiar etyczny, ale także prawny. Na przykład w Niemczech lekarze (podobnie do rodziców, współmałżonków lub funkcjonariuszy policji) mają status gwaranta dobrostanu swoich pacjentów i są zobowiązani do podejmowania większego wysiłku w celu zapobieżenia samobójstwu, niż się tego oczekuje od innych osób. Mogą zatem odpowiadać za zabójstwo przez zaniechanie, jeśli pomogą pacjentowi w samobójstwie. Dodatkowo PAS może być karane z powództwa cywilnego.

5. Decyzje o nieleczeniu (NTD) określa się następująco: niepodjęcie lub zaprzestanie leczenia osoby z powodu medycznej daremności tej terapii albo na dobrowolną i świadomą prośbę tej osoby.
Zgodnie z przyjętą definicją NTD nie powinny być utożsamiane z eutanazją, ponieważ ich intencją nie jest przyspieszenie śmierci, ale raczej zaakceptowanie śmierci jako zjawiska naturalnego poprzez zaniechanie nieskutecznych, daremnych, bardzo uciążliwych lub niechcianych procedur przedłużających życie.³⁹
NTD mogą się wiązać z daremnością terapii – na przykład decyzja o nieleczeniu antybiotykami umierającego chorego na zapalenie płuc i raka płuca. Innym przykładem może być decyzja o niepodjęciu chemioterapii czwartego rzutu u pacjenta z szybko postępującą chorobą nowotworową i z niedostateczną reakcją na dotychczas stosowane leczenie, jeśli ta chemioterapia niesie duże ryzyko skutków ubocznych lub zwiększa ryzyko zgonu wskutek leczenia. Decyzję o nieleczeniu z powodu daremności terapii należy przedyskutować z pacjentem i jego opiekunami. Mogą się pojawić problemy z pacjentami, którzy z powodu uporu lub desperacji podtrzymują życzenie daremnego leczenia.
Oprócz odstąpienia od terapii daremnej NTD mogą także dotyczyć decyzji pacjenta o niepodejmowaniu lub wstrzymaniu terapii. Stawia to często zespół terapeutyczny przed wyzwaniami o charakterze moralnym, na przykład kiedy pacjent z niewydolnością nerek decyduje się przerwać leczenie hemodializami lub jeśli pacjent z chorobą neuronu ruchowego i z całkowitą niewydolnością oddychania prosi o zaprzestanie mechanicznej wentylacji. Jednak procedura NTD sama w sobie nie jest sztucznym zakończeniem życia (jak to ma miejsce w przypadku eutanazji), ale raczej przyzwoleniem na nieuchronną śmierć będącą następstwem choroby. Prośby pacjentów o NTD wymagają otwartej i nacechowanej wrażliwością rozmowy, by mieć pewność, że pacjent i jego opiekunowie zostali odpowiednio poinformowani o konsekwencjach NTD i je rozumieją.

6. Sedację paliatywną definiuje się jako monitorowane stosowanie leków w celu wywołania stanu ograniczenia lub utraty świadomości (nieprzytomność), aby złagodzić cierpienie oporne na inne metody leczenia, w sposób etycznie akceptowany przez pacjenta, jego rodzinę i personel medyczny.⁴⁰
Sedacja paliatywna jest praktyką akceptowaną etycznie, kiedy jest stosowana we właściwych sytuacjach.⁴⁰ Biała księga EAPC na temat sedacji przedstawia ją jako ważną i niezbędną terapię u wybranych pacjentów w obszarze opieki paliatywnej, która łagodzi cierpienie oporne na inne metody leczenia. Jednak takie podejście wymaga uważności w odniesieniu do proporcjonalności, stosowania zasad dobrej praktyki lekarskiej oraz rozpatrzenia potencjalnego ryzyka i problematycznych sposobów postępowania, które mogą prowadzić do praktyk szkodliwych i nieetycznych.
Należy rzetelnie rozważyć potencjalne konflikty i problemy. Wskazanie, planowanie i zastosowanie sedacji powinno być oparte na jednomyślności w zespole terapeutycznym oraz na zgodzie między zespołem a pacjentem, i w większości przypadków także jego opiekunami. Szczegółowe wskazówki zostały zawarte w dokumencie EAPC dotyczącym sedacji paliatywnej.⁴⁰
Definicja sedacji paliatywnej stanowi przedmiot wielu dyskusji, dotyczących wskazań medycznych, procesu podejmowania decyzji, norm etycznych, celów, form oraz założeń filozoficznych. Dyskusje te są także związane z różnymi kontekstami kulturowymi i organizacyjnymi, na przykład czy warunek konieczny dotyczący aspektu etycznego zawarty w ostatniej części definicji EAPC jest właściwy, czy też powinien zostać usunięty?⁴⁰
Choć stwierdzenie to uzyskało wysoki poziom zgody w procesie Delphi, nie udało się osiągnąć pełnego konsensusu wśród członków zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej w Europie. Warunek konieczny dotyczący aspektu etycznego wywołał wiele dyskusji zarówno wśród uczestników panelu, jak i wśród autorów tego dokumentu.

Podstawy filozoficzne opieki paliatywnej i przyjmowane podstawowe wartości

7. W opiece paliatywnej powszechnie uznawana i szanowana jest immanentna wartość każdej osoby jako autonomicznej i unikatowej jednostki w społeczeństwie. O ile to możliwe, pacjent zachowuje swoje prawo do samostanowienia w zakresie podejmowania decyzji dotyczących miejsca opieki, metod leczenia i dostępu do specjalistycznej opieki paliatywnej.²⁸
W wyniku analiz definicji opieki paliatywnej stwierdzono, że główne jej cele stanowią: przynoszenie ulgi, zapobieganie cierpieniu oraz poprawa jakości życia pacjenta.⁴¹ Cele te opierają się na powszechnie uznawanych wartościach podstawowych, jak poszanowanie autonomii. Szczególny nacisk kładzie się na możliwość podejmowania decyzji dotyczących miejsca opieki, możliwości leczenia i dostępu do specjalistycznej opieki paliatywnej, przypisując tu istotną rolę podmiotowości pacjenta. W centrum opieki paliatywnej znajduje się istota ludzka. Opieka paliatywna powinna być realizowana w sposób pełny szacunku, otwarty i wrażliwy na wartości osobiste, kulturowe i religijne pacjenta, na jego wierzenia i praktyki, jak również z przestrzeganiem obowiązującego w każdym państwie prawa. Opieka paliatywna jest przede wszystkim skoncentrowana na pacjencie i uwarunkowana jego potrzebami indywidualnymi oraz rodzinnymi. Mogłaby być preferowana orientacja salutogenetyczna, podkreślająca możliwości i predyspozycje pacjentów, a nie tylko ich problemy.