Mężczyzna z dolegliwościami bólowymi w nadbrzuszu i wymiotami

Hepatologia. 44-letni mężczyzna z wodobrzuszem

02.09.2015
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, dr hab. n. med. Michał Kukla, lek. Marta Dobras, dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M., Kukla M., Dobras M., Nowakowska-Duława E.: Praktyka kliniczna – hepatologia: 44-letni mężczyzna z wodobrzuszem. Med. Prakt., 2015; 5: 106–111

Skróty: ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, SAAG (serum–ascites albumin gradient) – gradient albuminowy surowica – płyn puchlinowy, USG – ultrasonografia

Opis przypadku

44-letni mężczyzna zgłosił się do kliniki z powodu dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, wymiotów treścią pokarmową, które 2-krotnie były podbarwione krwią, narastania obwodu brzucha oraz spadku masy ciała o 15 kg w ciągu 3 miesięcy. Chory skarżył się również na utratę łaknienia, wodnistą biegunkę oraz ogólne osłabienie z towarzyszącą dusznością wysiłkową.

Pierwsze dolegliwości pojawiły się przed około 4 miesiącami – chory wiązał je z wcześniej rozpoznaną przepukliną kresy białej. W toku diagnostyki przed planowaną operacją przepukliny stwierdzono w badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej znaczną ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej. Na tej podstawie chory nie został zakwalifikowany do zabiegu. Do tej pory pacjent nie chorował. Przez 20 lat palił papierosy (ok. 20 sztuk dziennie). Poza tym przyznał się do regularnego picia alkoholu w ilości do 3 piw dziennie i 2–6 kieliszków mocnego alkoholu tygodniowo. Wywiad nie ujawnił występowania poważnych chorób w rodzinie. Lekarz kierujący rozpoznał zdekompensowaną alkoholową marskość wątroby.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono teleangiektazje na skórze klatki piersiowej, ściszenie szmeru pęcherzykowego i stłumienie wypuku obustronnie u podstawy płuc. Powłoki brzucha były wysklepione powyżej poziomu klatki piersiowej; badanie ujawniło objaw chełbotania oraz przepuklinę kresy białej. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 19,6 kg/m2. Badania laboratoryjne krwi wykonane w 1. dniu hospitalizacji przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Badania laboratoryjne krwi
Parametr Wynik Norma
hemoglobina (g/dl) 14,5 13,5–16,5
erytrocyty (mln/µl) 4,8 4,2–5,7
leukocyty (tys./µl) 12,9 4,0–10,0
płytki krwi (tys./µl) 445 130–400
wskaźnik INR 1,1 0,8–1,2
ALT (IU/l) 5 <45
AST (IU/l) 12 <45
fosfataza zasadowa (IU/l) 80 38–126
GGTP (IU/l) 18 <55
bilirubina całkowita (mg/dl) 0,6 0,3–1,2
lipaza (U/l) 100 21–67
amylaza (U/l) 966 <90
CRP (mg/l) 27,5 <5
sód (mmol/l) 140 136–146
glukoza (mg/dl) 108 74–106
kreatynina (mg/dl) 0,8 0,84–1,25
białko całkowite (g/dl) 5,4 6,6–8,3
albumina (g/dl) 2,7 3,5–5,2
CEA (ng/ml) 2,17 0–5
CA19-9 (U/ml) 3,3 0–37

USG jamy brzusznej ujawniła powiększoną wątrobę o zwiększonej echogeniczności, odpowiadającej stłuszczeniu wątroby. Pęcherzyk żółciowy nie zawierał złogów, a drogi żółciowe nie były poszerzone. Śledziona była miernie powiększona (13,2 × 5,5 cm). Ze względu na obecność płynu w jamie brzusznej ocena innych narządów była niemożliwa. Nakłuto powłoki brzuszne i usunięto około 100 ml przejrzystego ciemnobrązowego płynu. Wyniki badań laboratoryjnych płynu puchlinowego przedstawiono w tabeli 2. Badanie cytologiczne płynu ujawniło obecność makrofagów i komórek międzybłonka.

Tabela 2. Badania laboratoryjne płynu puchlinowego
Parametr Wynik
hemoglobina (g/dl) 0,1
erytrocyty (tys./µl) 10
leukocyty (tys./µl) 790
glukoza (mg/dl) 107
amylaza (U/l) 10 506
dehydrogenaza mleczanowa (U/l) 172
białko całkowite (g/dl) 3,4
albumina (g/dl) 2,4

W badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono w dolnej części przełyku kilka linijnych nadżerek – najdłuższa mierzyła 15 mm (nadżerkowe zapalenie przełyku w stopniu B według klasyfikacji Los Angeles). Błona śluzowa trzonu żołądka była mozaikowana, a części przedodźwiernikowej – pstra, miejscami zaczerwieniona. Odźwiernik był obrzęknięty. Błona śluzowa opuszki dwunastnicy i części zstępującej dwunastnicy były ogniskowo hemoglobizaczerwienione, bez widocznych ubytków. Wynik testu ureazowego był ujemny.

Pytanie 1

Jakie mogą być przyczyny wodobrzusza?

Wodobrzusze oznacza patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej. Najczęstszą przyczyną wodobrzusza jest marskość wątroby, rzadziej choroba nowotworowa z rozsiewem do otrzewnej (np. rak jajnika, żołądka, trzustki), prawokomorowa niewydolność serca lub ciężka hipoalbuminemia w przebiegu zespołu nerczycowego, skrajnego niedożywienia bądź enteropatii wysiękowej. Do rzadkich przyczyn wodobrzusza należą: zespół Budda i Chiariego, endometrioza, pierwotne zakażenia otrzewnej, układowe zapalenia naczyń, gruźlicze zapalenie otrzewnej oraz przewlekłe lub ostre zapalenie trzustki. Osobną grupę stanowią przyczyny jatrogenne, takie jak wyciek żółci lub chłonki po uszkodzeniu, odpowiednio, przewodów żółciowych lub naczyń chłonnych. W rzadkich przypadkach u chorych na nowotwór wodobrzusze jest wynikiem nadciśnienia wrotnego spowodowanego odczynem desmoplastycznym wątroby na liczne przerzuty nowotworowe do tego narządu (np. w raku piersi) lub guzkowy rozrost regeneracyjny wątroby po chemioterapii.

Wodobrzusze ze względu na stopień zaawansowania dzieli się na łagodne (wykrywane tylko za pomocą USG), umiarkowane (możliwe do stwierdzenia w badaniu przedmiotowym, gdy objętość płynu przekracza 500 ml) oraz masywne (ze znacznie powiększonym obwodem brzucha, napiętymi powłokami, często z towarzyszącą przepukliną pępkową, widocznymi naczyniami krwionośnymi powłok oraz utrudnionym oddychaniem).Wodobrzusze ze względu na stopień zaawansowania dzieli się na łagodne (wykrywane tylko za pomocą USG), umiarkowane (możliwe do stwierdzenia w badaniu przedmiotowym, gdy objętość płynu przekracza 500 ml) oraz masywne (ze znacznie powiększonym obwodem brzucha, napiętymi powłokami, często z towarzyszącą przepukliną pępkową, widocznymi naczyniami krwionośnymi powłok oraz utrudnionym oddychaniem).

Pytanie 2

Jakie są wskazania do paracentezy diagnostycznej i jakie należy zlecić badania?

Wskazaniem do diagnostycznej paracentezy jest wodobrzusze, które pojawiło się po raz pierwszy w życiu albo nawróciło lub pojawiły się dodatkowe objawy takie jak ból brzucha, gorączka, hipotensja lub zaburzenia świadomości. Wymienione objawy są cechą zakażenia bakteryjnego płynu puchlinowego z towarzyszącą bakteriemią. Paracentezę diagnostyczną należy również wykonać w przypadku podejrzenia krwawienia do jamy otrzewnej.

Badanie ogólne płynu obejmuje ocenę makroskopową oraz pomiary stężenia hemoglobiny, liczby leukocytów i erytrocytów. Płyn słomkowy może wskazywać na wodobrzusze w przebiegu marskości wątroby, niewydolności serca lub zespołu nerczycowego. Liczba neutrofilów >250/µl przemawia za samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, lecz płyn może być nadal klarowny. Gdy liczba leukocytów przekracza 5000/µl, staje się on mętny, a przy liczbie przekraczającej 50 000/µl jest ropny. Taki wygląd płynu jest najczęściej objawem wtórnego zapalenia bakteryjnego otrzewnej, zwykle w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego lub perforacji uchyłku jelitowego. Płyn zawierający w 1 µl około 10 000 erytrocytów ma zabarwienie różowe, a płyn krwisty zawiera ich zwykle ponad 20 000. Płyn krwisty (haemoperitoneum) może być objawem uszkodzenia naczynia powstałego podczas punkcji otrzewnej lub agresywnego procesu chorobowego o charakterze nowotworowym lub gruźliczym. Płyn ciemnobrązowy występuje u pacjentów z dużą bilirubinemią oraz w następstwie perforacji pęcherzyka żółciowego lub jelita cienkiego. Mleczny płyn w jamie otrzewnej jest konsekwencją uszkodzenia naczyń chłonnych. Wodobrzusze chłonkowe można pomylić z płynem ropnym, a decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej ma pomiar stężenia triglicerydów. Płyn w przebiegu choroby nowotworowej może być słomkowy, krwisty, mętny lub mleczny.

Przewaga limfocytów przemawia za przewlekłym procesem zapalnym i powinna budzić podejrzenie gruźliczego zapalenia otrzewnej. Deaminaza adenozynowa jest enzymem związanym z proliferacją i różnicowaniem limfocytów. Aktywność tego enzymu w płynie puchlinowym przekraczająca 40 IU/l przemawia za gruźliczym zapaleniem otrzewnej.

W przypadku wodobrzusza trzustkowego płyn może przybierać zabarwienie herbaciane z powodu rozpadu zawartych w nim erytrocytów. Płyn u chorego z krwotoczną postacią ostrego zapalenia trzustki może mieć kolor czarny.

Badania biochemiczne przydatne w diagnostyce wodobrzusza oraz ich interpretację przedstawiono w tabeli 3. W przeciwieństwie do płynu opłucnowego, oznaczanie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w płynie puchlinowym ma niewielkie znaczenie diagnostyczne.

Tabela 3. Interpretacja badań biochemicznych płynu puchlinowego
Parametr Wartość Interpretacja
SAAG ≥1,1 nadciśnienie wrotne (marskość wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby, liczne przerzuty do wątroby)
<1,1 rozsiew nowotworowy do otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, wodobrzusze trzustkowe, zapalenie błon surowiczych, zespół nerczycowy
białko całkowite (g/dl) >2,5 nadciśnienie wrotne zawątrobowe (zespół Budda i Chiariego, zaciskające zapalenie osierdzia), wtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej
<2,5 przemawia za marskością wątroby
<1,0 zwiększone ryzyko samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej w marskości wątroby (deficyt układu dopełniacza)
glukoza (stosunek płyn/surowica) <1 wskazuje na obecność zużywających glukozę leukocytów, bakterii lub komórek nowotworowych (w przypadku perforacji jelit glukoza może być niewykrywalna)
~1 w innych stanach
dehydrogenaza mleczanowa (stosunek płyn/surowica) 0,4–0,5 niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby
>1 samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej w marskości wątroby lub nowotwór
amylaza (stosunek płyn/surowica) >1 choroby trzustki
~6 perforacja przewodu pokarmowego
~0,4 niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby
bilirubina (stosunek płyn/surowica) >1 perforacja dróg żółciowych
triglicerydy (mg/dl) >200 wodobrzusze chłonkowe
SAAG – gradient albuminowy surowica–płyn puchlinowy

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.