56-letni mężczyzna z przełykiem Barretta i dysplazją małego stopnia

Gastroenterologia. 56-letni mężczyzna z przełykiem Barretta i dysplazją małego stopnia

14.01.2022
lek. Władysław Januszewicz
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Januszewicz W.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 56-letni mężczyzna z przełykiem Barretta i dysplazją małego stopnia. Med. Prakt., 2021; 12: 98–103

Skróty: APC (argon plasma coagulation) – koagulacja argonowa, EMR (endoscopic mucosal resection) – mukozektomia endoskopowa, HDE (high definition endoscopy) – endoskopia wysokiej rozdzielczości, IPP – inhibitor pompy protonowej, RFA (radiofrequency ablation) – ablacja prądem o częstotliwości radiowej

56-letni mężczyzna z nadwagą, nadciśnieniem tętniczym i chorobą refluksową przełyku (od ponad 10 lat leczony z dobrym efektem klinicznym inhibitorem pompy protonowej [IPP]), pozostający pod nadzorem w specjalistycznym ośrodku z powodu przełyku Barretta zgłosił się do poradni gastroenterologicznej w celu omówienia wyników gastroskopii. Ostatnie badanie wykazało długi segment przełyku Barretta (C3M4 według klasyfikacji praskiej1), bez widocznych zmian ogniskowych zarówno w endoskopii wysokiej rozdzielczości (HDE) w świetle białym (ryc. 1A), jak i w obrazowaniu wąskopasmowym (NBI; ryc. 1B).


Ryc. 1. Długi segment przełyku Barretta w endoskopii wysokiej rozdzielczości w świetle białym (A) i w obrazowaniu wąskopasmowym (B)

W licznych wycinkach pobranych z kilku poziomów przełyku Barretta wykazano metaplazję jelitową z dysplazją małego stopnia. Pacjent był zaniepokojony wynikiem badania, szczególnie że dysplazję stwierdzono już po raz drugi, a ponadto jego ojciec również chorował na chorobę refluksową i zmarł z powodu raka przełyku.

Pytanie

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

  1. wykonanie za 3 miesiące kolejnego badania endoskopowego
  2. wykonanie za 6 miesięcy kolejnego badania endoskopowego
  3. leczenie endoskopowe – koagulacja argonowa (APC) lub ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA)
  4. leczenie endoskopowe – mukozektomia (EMR)
  5. leczenie chirurgiczne – ezofagektomia

Komentarz

Przełyk Barretta to stan przedrakowy. Predysponuje do rozwoju raka gruczołowego przełyku – nowotworu, na którego zapadalność w krajach rozwiniętych zwiększa się w ostatnich dekadach.2 Do powstania przełyku Barretta dochodzi najczęściej u osób z wieloletnią chorobą refluksową przełyku. Przewlekły stan zapalny w dystalnej części przełyku wywołany przez cofającą się kwaśną treść żołądkową może prowadzić do powstania w tej okolicy metaplazji jelitowej, tj. zastąpienia prawidłowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym z obecnością komórek kubkowych.3 Stwierdzenie metaplazji jelitowej w badaniu histologicznym wycinków z przełyku stanowi warunek rozpoznania przełyku Barretta.4 Proces rozwoju nowotworu w przełyku Barretta przebiega w kilku etapach. W pierwszej kolejności na podłożu metaplazji jelitowej rozwija się dysplazja małego stopnia, następnie dysplazja dużego stopnia i ostatecznie rak gruczołowy. Przełyk Barretta bez dysplazji cechuje małe ryzyko progresji do raka (ok. 0,3% rocznie5). Obecność dysplazji znacznie zwiększa to ryzyko, nawet do 20% rocznie w przypadku dysplazji dużego stopnia.6,7 Dlatego też u osób, u których stwierdzono przełyk Barretta z dysplazją, zaleca się leczenie endoskopowe w celu zapobiegania dalszej przemianie nowotworowej.8-10 Eksperci American Gastroenterological Association (AGA) w przypadku potwierdzonej dysplazji małego stopnia uznają natomiast za uzasadnione dokonanie wyboru między leczeniem endoskopowym a kontynuacją nadzoru.11
Jedną z technik leczenia endoskopowego jest ablacja. Spośród kilku dostępnych technik w leczeniu przełyku Barretta najczęściej stosuje się koagulację argonową (APC) oraz ablację prądem o częstotliwości radiowej (RFA). Celem zabiegu jest termiczne zniszczenie nieprawidłowego nabłonka, tak by podczas regeneracji przełyk ponownie pokrył się prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Według aktualnych wytycznych leczenie ablacyjne zaleca się w następujących przypadkach:8-10

  1. przełyk Barretta z utrzymującą się dysplazją małego stopnia, bez widocznej zmiany ogniskowej (tzw. dysplazja płaska), potwierdzoną w ≥2 niezależnych badaniach endoskopowych
  2. przełyk Barretta z dysplazją dużego stopnia, bez widocznej zmiany ogniskowej
  3. w ramach leczenia uzupełniającego po resekcji endoskopowej zmiany ogniskowej z dysplazją lub z wczesnym rakiem w obrębie przełyku Barretta (po mukozektomii lub dyssekcji podśluzówkowej).
Przedstawiany chory to dobry kandydat do leczenia ablacyjnego (prawidłowa odpowiedź: C), ponieważ w co najmniej 2 niezależnych badaniach endoskopowych stwierdzono u niego dysplazję małego stopnia, nie ma on istotnych obciążeń internistycznych stanowiących przeciwwskazanie do zabiegu i jest zmotywowany do leczenia z obawy przed zachorowaniem na raka. Głównymi przeciwwskazaniami do endoskopowej ablacji (poza ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegów endoskopowych) są:12
  1. istotne klinicznie zaburzenia krzepnięcia krwi (wrodzone lub nabyte)
  2. leczenie przeciwkrzepliwe bez możliwości jego modyfikacji
  3. zwężenie przełyku
  4. żylaki przełyku
  5. aktywne zapalenie przełyku
  6. stan po radioterapii przełyku.
Alternatywne postępowanie, czyli dalszy nadzór endoskopowy, zaleca się częściej u osób starszych oraz chorych z licznymi obciążeniami (w ich sytuacji prawidłowe byłyby odpowiedzi A i B).8-10 W przypadku dysplazji małego stopnia zaleca się nadzór endoskopowy co 6 miesięcy.
Co ciekawe, wykazano jedynie umiarkowaną korzyść z leczenia RFA w porównaniu z dalszym nadzorem endoskopowym u chorych z potwierdzoną dysplazją małego stopnia. Wprawdzie w tej grupie chorych uzyskano istotnie mniejszy odsetek utrzymującej się dysplazji po 3 latach (34,3% vs 58,1%, p = 0,05), nie wykazano jednak istotnej statystycznie różnicy w progresji do ciężkiej dysplazji/raka (12,5% vs 26,2%, p = 0,15) u osób leczonych RFA w porównaniu z osobami objętymi wyłącznie nadzorem.13 Z tego powodu, choć leczenie RFA wciąż zaleca się w tej grupie chorych, przy podejmowaniu decyzji o jego zastosowaniu zawsze należy rozważyć związane z nim korzyści i ryzyko.
Kwalifikując chorego do zabiegu ablacyjnego, trzeba się upewnić, czy przełyk Barretta oceniano w ośrodku specjalistycznym (referencyjnym) przy użyciu odpowiedniego sprzętu (HDE z metodami zaawansowanego obrazowania). Trzeba też sprawdzić, czy dysplazję potwierdził patolog biegły w ocenie wycinków błony śluzowej w tej chorobie. Ponadto warto się upewnić, czy nie jest to dysplazja małego stopnia na podłożu aktywnego zapalenia przełyku (tzw. dysplazja reaktywna). W takim przypadku chory przed podjęciem decyzji o leczeniu endoskopowym wymaga optymalizacji leczenia choroby refluksowej (zwykle zwiększenia dawki inhibitora pompy protonowej [IPP]) i powtórzenia badania z ponowną oceną histologiczną wycinków pobranych po ustąpieniu cech zapalenia przełyku.
Inne wymienione metody leczenia – mukozektomia endoskopowa (EMR) i leczenie chirurgiczne – nie mają zastosowania u opisanego chorego. EMR mogłaby być wskazana wyłącznie w przypadku dysplazji w obrębie widocznej zmiany ogniskowej, czego u opisanego chorego nie stwierdzono (odpowiedź D jest nieprawidłowa). Leczenia chirurgicznego nie stosuje się u osób z dysplazją, lecz w celu leczenia raka w przełyku Barretta (odpowiedź E jest nieprawidłowa).
Chorego zakwalifikowano do RFA. W tej metodzie dochodzi do ablacji termicznej nabłonka przy użyciu prądu o częstotliwości radiowej. Według dostępnych badań skuteczność RFA w całkowitym usunięciu (eradykacji) metaplazji jelitowej mieści się w przedziale 75–88%, a dysplazji – w przedziale 88–92%.14-16

strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta:

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.