45-letnia kobieta z bólem brzucha, objawami refluksu żołądkowo-przełykowego i przewlekłą biegunką

18.03.2022
dr n. med. Marek Bugajski
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jak cytować: Bugajski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 45-letnia kobieta z bólem brzucha, objawami refluksu żołądkowo-przełykowego i przewlekłą biegunką. Med. Prakt., 2022; 2: 98–100

Skróty: IPP – inhibitor pompy protonowej, MEN1 (multiple endocrine neoplasia type 1) – zespół mnogich nowotworów gruczołów dokrewnych typu 1, ZZE – zespół Zollingera i Ellisona

Opis przypadku

Do poradni gastroenterologicznej zgłosiła się 42-letnia kobieta, u której od około 4 lat występują objawy choroby refluksowej przełyku pod postacią zgagi, odbijania i kwaśnego smaku w jamie ustnej. Objawy te pojawiają się głównie w godzinach wieczornych i nocnych. Ponadto prawie od początku ich występowania towarzyszy im dość silny, nawracający ból brzucha zlokalizowany w nadbrzuszu, którego natężenie zmniejsza się po zjedzeniu posiłku. Początkowo pacjentka stosowała doraźnie leki zobojętniające, następnie inhibitor pompy protonowej (IPP) w dawce standardowej (przepisany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Mniej więcej rok temu do objawów dołączyła biegunka – do 5 wodnistych wypróżnień na dobę, bez patologicznych domieszek i bez utraty masy ciała. Przed miesiącem wystąpiły 2 epizody fusowatych wymiotów – kobieta zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono niedokrwistości, pacjentka była hemodynamicznie stabilna, a wymioty ustąpiły samoistnie. Zalecono wówczas konsultację gastroenterologiczną i planową gastroskopię oraz podwojono dawkę IPP.

W badaniu przedmiotowym brzucha przeprowadzonym w ramach konsultacji w poradni gastroenterologicznej stwierdzono jedynie bolesność podczas palpacji w nadbrzuszu środkowym, a w badaniu per rectum ślad smolistego stolca na rękawiczce. Pacjentkę skierowano na gastroskopię w trybie pilnym.

Pytania i odpowiedzi

W endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono zmiany zapalne w przełyku (pod postacią okrężnego owrzodzenia obejmującego całą dolną i środkową jego część; ryc. 1), podejrzenie przerostu błony śluzowej żołądka oraz liczne owrzodzenia w dwunastnicy (zarówno w opuszce, jak i w części zstępującej; ryc. 2). W wycinkach stwierdzono aktywne zmiany zapalne w dwunastnicy, wynik testu ureazowego był ujemny, a w przełyku uwidoczniono owrzodzenia bez cech infekcji wirusowej.


Ryc. 1. Owrzodzenie w przełyku


Ryc. 2. Owrzodzenie w dwunastnicy

Pytanie 1

Obraz endoskopowy nasuwa podejrzenie (wybierz najtrafniejsze)

  1. choroby refluksowej przełyku
  2. choroby wrzodowej żołądka
  3. choroby wrzodowej dwunastnicy
  4. chłoniaka przewodu pokarmowego
  5. zespołu Zollingera i Ellisona

Pytanie 2

Brak owrzodzeń w żołądku jest spowodowany

  1. wcześniejszym stosowaniem IPP
  2. ochronnym wpływem gastryny na błonę śluzową żołądka
  3. ochronnym wpływem prostaglandyn na błonę śluzową żołądka
  4. refluksem niekwaśnym, który nie uszkadza żołądka
  5. obecnością innych zmian zapalnych w żołądku (obrzęk i przekrwienie błony śluzowej)

Obraz endoskopowy – owrzodzenia w dwunastnicy i przełyku, ale nie w żołądku – nasuwa podejrzenie zespołu Zollingera i Ellisona (ZZE).

ZZE jest spowodowany guzem wydzielającym gastrynę. Guz wydzielający gastrynę (gastrinoma) wywodzi się z komórek neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, które się znajdują w trzustce (najwięcej), dwunastnicy i w bliższym odcinku jelita czczego. Gastryna jest jednym z najważniejszych hormonów odpowiedzialnych za funkcje trawienne: pobudza wydzielanie kwasu solnego i pepsynogenu w żołądku, stymuluje proliferację komórek błony śluzowej żołądka i (w mniejszym stopniu) dwunastnicy oraz dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a dodatkowo wzmaga aktywność motoryczną całego przewodu pokarmowego. Zwiększone wydzielanie gastryny jest reakcją fizjologiczną na zmniejszoną produkcję soku żołądkowego, co obserwuje się w czasie zakażenia Helicobacter pylori, w trakcie leczenia IPP, u osób z zapaleniem zanikowym błony śluzowej żołądka, a także po wagotomii. W wymienionych stanach stężenie gastryny jest zwiększone nieznacznie, reaguje na bodźce fizjologiczne (sprzężenie zwrotne) i rzadko prowadzi do poważnych następstw. W przypadku ZZE produkcja gastryny jest stała i nie mają na nią wpływu typowe czynniki hamujące, co powoduje, że stężenie gastryny we krwi jest stale znacznie zwiększone i stymuluje ciągłą produkcję kwasu solnego, czego konsekwencją jest choroba wrzodowa dwunastnicy – wskutek zwiększonej objętości kwaśnej treści przedostającej się do dwunastnicy, przekraczającej możliwości zobojętnienia przez wodorowęglany soku trzustkowego, co z kolei może prowadzić do zespołu złego trawienia i wchłaniania (spowodowanego inaktywacją enzymów trzustkowych w środowisku kwaśnym), który się objawia biegunką. W żołądku chorych z ZZE zwykle nie obserwuje się zmian patologicznych ze względu na wzmożoną proliferację komórek błony śluzowej (jest to mechanizm „samoobrony”).

strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta:
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.