Jak cytować: Bugajski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 45-letnia kobieta z bólem brzucha, objawami refluksu żołądkowo-przełykowego i przewlekłą biegunką. Med. Prakt., 2022; 2: 98–100
Skróty: IPP – inhibitor pompy protonowej, MEN1 (multiple endocrine neoplasia type 1) – zespół mnogich nowotworów gruczołów dokrewnych typu 1, ZZE – zespół Zollingera i Ellisona
Opis przypadku
Do poradni gastroenterologicznej zgłosiła się 42-letnia kobieta, u której od około 4 lat występują objawy choroby refluksowej przełyku pod postacią zgagi, odbijania i kwaśnego smaku w jamie ustnej. Objawy te pojawiają się głównie w godzinach wieczornych i nocnych. Ponadto prawie od początku ich występowania towarzyszy im dość silny, nawracający ból brzucha zlokalizowany w nadbrzuszu, którego natężenie zmniejsza się po zjedzeniu posiłku. Początkowo pacjentka stosowała doraźnie leki zobojętniające, następnie inhibitor pompy protonowej (IPP) w dawce standardowej (przepisany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej). Mniej więcej rok temu do objawów dołączyła biegunka – do 5 wodnistych wypróżnień na dobę, bez patologicznych domieszek i bez utraty masy ciała. Przed miesiącem wystąpiły 2 epizody fusowatych wymiotów – kobieta zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono niedokrwistości, pacjentka była hemodynamicznie stabilna, a wymioty ustąpiły samoistnie. Zalecono wówczas konsultację gastroenterologiczną i planową gastroskopię oraz podwojono dawkę IPP.
W badaniu przedmiotowym brzucha przeprowadzonym w ramach konsultacji w poradni gastroenterologicznej stwierdzono jedynie bolesność podczas palpacji w nadbrzuszu środkowym, a w badaniu per rectum ślad smolistego stolca na rękawiczce. Pacjentkę skierowano na gastroskopię w trybie pilnym.
Pytania i odpowiedzi
W endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono zmiany zapalne w przełyku (pod postacią okrężnego owrzodzenia obejmującego całą dolną i środkową jego część; ryc. 1), podejrzenie przerostu błony śluzowej żołądka oraz liczne owrzodzenia w dwunastnicy (zarówno w opuszce, jak i w części zstępującej; ryc. 2). W wycinkach stwierdzono aktywne zmiany zapalne w dwunastnicy, wynik testu ureazowego był ujemny, a w przełyku uwidoczniono owrzodzenia bez cech infekcji wirusowej.
Ryc. 1. Owrzodzenie w przełyku
Ryc. 2. Owrzodzenie w dwunastnicy
Pytanie 1
Obraz endoskopowy nasuwa podejrzenie (wybierz najtrafniejsze)
- choroby refluksowej przełyku
- choroby wrzodowej żołądka
- choroby wrzodowej dwunastnicy
- chłoniaka przewodu pokarmowego
- zespołu Zollingera i Ellisona
Pytanie 2
Brak owrzodzeń w żołądku jest spowodowany
- wcześniejszym stosowaniem IPP
- ochronnym wpływem gastryny na błonę śluzową żołądka
- ochronnym wpływem prostaglandyn na błonę śluzową żołądka
- refluksem niekwaśnym, który nie uszkadza żołądka
- obecnością innych zmian zapalnych w żołądku (obrzęk i przekrwienie błony śluzowej)
Obraz endoskopowy – owrzodzenia w dwunastnicy i przełyku, ale nie w żołądku – nasuwa podejrzenie zespołu Zollingera i Ellisona (ZZE).
ZZE jest spowodowany guzem wydzielającym gastrynę. Guz wydzielający gastrynę (gastrinoma) wywodzi się z komórek neuroendokrynnych przewodu pokarmowego, które się znajdują w trzustce (najwięcej), dwunastnicy i w bliższym odcinku jelita czczego. Gastryna jest jednym z najważniejszych hormonów odpowiedzialnych za funkcje trawienne: pobudza wydzielanie kwasu solnego i pepsynogenu w żołądku, stymuluje proliferację komórek błony śluzowej żołądka i (w mniejszym stopniu) dwunastnicy oraz dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a dodatkowo wzmaga aktywność motoryczną całego przewodu pokarmowego. Zwiększone wydzielanie gastryny jest reakcją fizjologiczną na zmniejszoną produkcję soku żołądkowego, co obserwuje się w czasie zakażenia Helicobacter pylori, w trakcie leczenia IPP, u osób z zapaleniem zanikowym błony śluzowej żołądka, a także po wagotomii. W wymienionych stanach stężenie gastryny jest zwiększone nieznacznie, reaguje na bodźce fizjologiczne (sprzężenie zwrotne) i rzadko prowadzi do poważnych następstw. W przypadku ZZE produkcja gastryny jest stała i nie mają na nią wpływu typowe czynniki hamujące, co powoduje, że stężenie gastryny we krwi jest stale znacznie zwiększone i stymuluje ciągłą produkcję kwasu solnego, czego konsekwencją jest choroba wrzodowa dwunastnicy – wskutek zwiększonej objętości kwaśnej treści przedostającej się do dwunastnicy, przekraczającej możliwości zobojętnienia przez wodorowęglany soku trzustkowego, co z kolei może prowadzić do zespołu złego trawienia i wchłaniania (spowodowanego inaktywacją enzymów trzustkowych w środowisku kwaśnym), który się objawia biegunką. W żołądku chorych z ZZE zwykle nie obserwuje się zmian patologicznych ze względu na wzmożoną proliferację komórek błony śluzowej (jest to mechanizm „samoobrony”).
