Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (cz. 4)

Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część IV: Choroby czynnościowe odbytnicy i odbytu

15.02.2019
Na podstawie: S.S. Rao, A.E. Bharucha, G. Chiarioni, R. Felt-Bersma, Ch. Knowles, A. Malcolm, A. Wald: Anorectal disorders
dr n. med. Małgorzata Szczepanek, dr n. med. Grzegorz Goncerz
Gastroenterology, 2016; 150: 1430–1442

Opracowali: dr n. med. Małgorzata Szczepanek, dr n. med. Grzegorz Goncerz
Konsultowała dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak, Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety, Warszawa

Jak cytować: Szczepanek M., Goncerz G.: Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część IV: Choroby czynnościowe odbytnicy i odbytu. Med. Prakt., 2018; 10: 59–68

Skróty: CZD – czynnościowe zaburzenia defekacji, EMG – elektromiografia, MR – rezonans magnetyczny, NBO – napadowy ból odbytu, NS – nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca

Definicja i epidemiologia

Nietrzymanie stolca (NS) definiuje się jako nawracające niekontrolowane wydalanie stolca występujące przez ≥3 miesiące. Brudzenie bielizny kałem może świadczyć o braku higieny, wypadaniu guzków krwawniczych lub odbytnicy, a nie o rzeczywistym NS, ale ze względów praktycznych jest zaliczane do NS. NS uważa się za patologiczne po nauczeniu się przez dziecko korzystania z toalety, co zwykle następuje około 4. roku życia. Na podstawie starannie zebranego wywiadu należy wykluczyć wydalanie przejrzystego śluzu. NS nie obejmuje nietrzymania gazów, gdyż trudno określić, kiedy izolowane wydalanie gazów jest nieprawidłowe.
NS ma wiele możliwych przyczyn i występuje w stanach, które powodują biegunkę, zmniejszają pojemność magazynową okrężnicy i odbytnicy oraz/lub osłabiają mięśnie dna miednicy. Najczęstszymi przyczynami są:
1) osłabienie zwieraczy odbytu:
   a) urazowe – okołoporodowe, operacyjne (np. wycięcie guzków krwawniczych, sfinkterotomia wewnętrzna, operacje przetok odbytu)
   b) nieurazowe – twardzina układowa, idiopatyczne zwyrodnienie zwieracza wewnętrznego odbytu
   c) neuropatia – obwodowa (np. nerwu sromowego) lub uogólniona (np. cukrzycowa)
2) choroby dna miednicy – wypadanie odbytnicy, zespół nadmiernego obniżenia mięśni krocza
3) choroby wpływające na pojemność i/lub czucie w odbytnicy:
   a) choroby zapalne – popromienne zapalenie odbytnicy, choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
   b) operacje odbytu i odbytnicy (zbiornik jelitowy, resekcja przednia odbytnicy)
   c) osłabienie odbioru bodźców czuciowych z odbytnicy
   d) nadwrażliwość odbytnicy
4) choroby ośrodkowego układu nerwowego – otępienie, udar, guzy mózgu, stwardnienie rozsiane, uszkodzenia rdzenia kręgowego
5) choroby psychiczne, zaburzenia zachowania
6) zaburzenia jelit
   a) zespół jelita drażliwego, biegunka po usunięciu pęcherzyka żółciowego
   b) zaparcie i zaleganie stolca z niekontrolowanym wyciekiem płynnej treści.
Czynnikami ryzyka wystąpienia NS są m.in. biegunka, uchyłek odbytnicy, starszy wiek, cukrzyca, uszkodzenie zwieraczy, zmniejszona aktywność fizyczna, naglące parcie na stolec, palenie tytoniu, otyłość, wysiłkowe nietrzymanie moczu.

<
Tabela. Kryteria diagnostyczne chorób czynnościowych odbytnicy i odbytu według wytycznych rzymskich IV
nietrzymanie stolcaa
nawracające epizody niekontrolowanego wydalania stolca u osoby w wieku ≥4 lat
czynościowy ból odbytnicy i odbytu
zespół dźwigaczy odbytub

Musi być spełnione każde z poniższych:
1) przewlekły lub nawracający ból w okolicy odbytnicy
2) napady bólu trwają ≥30 min
3) tkliwość podczas pociągania mięśnia łonowo-odbytniczego
4) wykluczenie innych przyczyn bólu odbytnicy, takich jak choroby zapalne jelit, ropień międzyzwieraczowy, szczelina, zakrzepica guzka krwawniczego, zapalenie gruczołu krokowego, kokcygodynia (ból kości guzicznej) i poważne nieprawidłowości budowy dna miednicy
nieokreślony czynnościowy ból odbytnicy i odbytu
Spełnione są kryteria zespołu dźwigaczy odbytu, ale nie występuje tkliwość podczas pociągania ku tyłowi mięśnia łonowo-odbytniczego.
napadowy ból odbytuc
Musi być spełnione każde z poniższych:
1) nawracający ból zlokalizowany w odbytnicy i niezwiązany z defekacją
2) napady bólu trwają sekundy lub minuty, maks. 30 min
3) ból odbytu ani odbytnicy nie występuje pomiędzy napadami
4) wykluczono inne przyczyny bólu odbytnicy, takie jak choroby zapalne jelit, ropień międzyzwieraczowy, szczelina, zakrzepica guzka krwawniczego, zapalenie gruczołu krokowego, kokcygodynia (ból kości guzicznej) oraz poważne nieprawidłowości budowy dna miednicy
czynnościowe zaburzenia defekacjib
1) Chory musi spełniać kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego i/lub zespołu jelita drażliwego z dominującym zaparciem.
2) Podczas powtarzanych prób defekacji muszą wystąpić cechy upośledzonego wydalania w 2 z 3 następujących badań:
   a) test wydalania balonu
   b) manometria lub powierzchniowa elektromiografia (EMG)
   c) badanie obrazowe
nieodpowiednia siła propulsywna podczas defekacji
Spełnione kryteria czynnościowych zaburzeń defekacji oraz nieodpowiednia siła propulsywna mierzona za pomocą manometrii z nieodpowiednim skurczem lub brakiem skurczu zwieraczy odbytu i/lub mięśni dna miednicyd
defekacja dyssynergiczna
Spełnione kryteria czynnościowych zaburzeń defekacji oraz niewłaściwa siła skurczu mięśni dna miednicy mierzona za pomocą powierzchniowej elektromiografii (EMG) lub manometrii zwieraczy odbytu z odpowiednią siłą propulsywną podczas próby defekacji.d
a Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 mies. W badaniach naukowych należy wziąć pod uwagę wystąpienie objawu przed ≥6 mies. z 2–4 epizodami nietrzymania stolca w ciągu 4 tyg.
b Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 mies. z początkiem objawów ≥6 mies. przed rozpoznaniem.
c Do celów badań naukowych kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 mies., z początkiem objawów 6 mies. przed rozpoznaniem.
d Wartości prawidłowe dla tych pomiarów zależą od wieku, płci oraz stosowanej metody.

Przyczyny i patomechanizm

Kontrola trzymania stolca zależy od kilku mechanizmów, w tym od czynników anatomicznych (sploty żylne, integralność zwieraczy odbytu i mięśni łonowo-odbytniczych), odbioru bodźców czuciowych z odbytnicy i odbytu, podatności ściany odbytnicy na rozciąganie, unerwienia, konsystencji stolca, aktywności ruchowej i czynników psychologicznych. Najczęstszą nieprawidłowością w NS jest osłabienie zwieraczy odbytu. Niewydolność zwieracza wewnętrznego odbytu charakteryzuje się jego nadmiernym samoistnym rozluźnieniem lub obniżonym ciśnieniem spoczynkowym (związanym z zaburzeniami strukturalnymi, tj. ubytkami [po urazie okołoporodowym] i/lub jego ścieńczeniem [twardzina układowa, starszy wiek]).
Niewydolność zwieracza zewnętrznego odbytu może wynikać z jego uszkodzenia, neuropatii, miopatii lub zmniejszonego przewodnictwa korowo-rdzeniowego. Oprócz zwieraczy odbytu w trzymaniu stolca uczestniczą mięśnie dźwigacze odbytu (zwłaszcza mięśnie łonowo-odbytnicze) poprzez mechanizm zastawkowy, a zwieracze odbytu i sploty tętniczo-żylne (sploty hemoroidalne) uszczelniają kanał odbytu.
NS u mężczyzn, zwykle mające charakter brudzenia kałem lub wycieku kału, a nie masywnego nietrzymania, może występować przy prawidłowej czynności zwieraczy, w wyniku jatrogennego uszkodzenia odbytu (np. po zabiegach proktologicznych), w przebiegu defekacji dyssynergicznej (w której wysokie ciśnienie spoczynkowe w odbycie nie pozwala na wydalenie kału podczas defekacji i zostaje on wydalony z opóźnieniem), po radioterapii lub w razie izolowanego osłabienia zwieracza wewnętrznego odbytu.

Rozpoznanie

Wywiad

Ważne jest taktowne i umiejętne przeprowadzenie wywiadu, ustalenie wagi problemu, stopnia kontroli oddawania stolca i sytuacji predysponujących do NS, w tym charakteru wypróżnień: ich rodzaju (stałe, płynne, nietrzymanie gazów), objętości i częstości. Brudzenie bielizny wskazuje na większą nieszczelność niż plamienie; w dalszej kolejności można sprecyzować stopień nieszczelności (tj. brudzenie bielizny lub mebli/pościeli). Sączenie to przeciekanie małej ilości stolca.
Ważne jest ustalenie, jak i jakie stolce oddaje chory, w czym mogą pomóc bristolska skala uformowania stolca (p. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (cz. 3) przyp. red.) i dzienniczek defekacji.
W wywiadzie należy uwzględnić: przyczyny, które mogą nasilić NS poprzez rozluźnienie konsystencji stolca (leki przeczyszczające, słodziki), przebyte operacje odbytu i odbytnicy, palenie papierosów oraz choroby układowe powodujące NS (stwardnienie rozsiane, neuropatię cukrzycową czy twardzinę układową). Czynniki powodujące zaparcie mogą poprzez zatrzymywanie stolca predysponować do niekontrolowanego wycieku płynnej treści.
Nietrzymanie stolca o konsystencji stałej wskazuje na większe osłabienie zwieraczy odbytu niż nietrzymanie tylko płynnego stolca. Chorzy z NS związanym z naglącym parciem odczuwają potrzebę oddania stolca, ale nie są w stanie zdążyć do toalety. Bierne NS (bez świadomości konieczności wypróżnienia) wiąże się z obniżeniem ciśnienia spoczynkowego w obrębie zwieraczy odbytu.

Badanie przedmiotowe

Należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe z oceną jamy brzusznej, a u chorych z NS i objawami neurologicznymi – także ukierunkowane badanie neurologiczne.
Podczas oglądania okolicy odbytu można stwierdzić blizny po przebytym zabiegu chirurgicznym lub urazie okołoporodowym, ziejący odbyt, zabrudzenie lub zapalenie skóry okolicy odbytu. Brak odruchu odbytniczego (skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu w odpowiedzi na delikatne dotykanie skóry okolicy odbytu) wskazuje na dysfunkcję nerwów.
Badanie palcem per rectum należy przeprowadzić w ułożeniu na lewym boku i przed wykonaniem wlewki doodbytniczej lub podaniem środków przeczyszczających. Tym badaniem można stwierdzić osłabienie i/lub nieprawidłowości zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego, zaleganie stolca oraz dyssynergię bańki odbytnicy podczas symulowanej defekacji.

Badania pomocnicze

Wybór badań pomocniczych zależy od obrazu klinicznego, prawdopodobnej przyczyny, ciężkości objawów i ich wpływu na jakość życia oraz odpowiedzi na leczenie zachowawcze.
Endoskopową ocenę błony śluzowej odbytnicy i esicy lub pełną kolonoskopię z ewentualną biopsją błony śluzowej można rozważyć u chorych z biegunką lub niedawną zmianą rytmu wypróżnień.
Manometria odbytowo-odbytnicza umożliwia ocenę mechanizmów utrzymania i wydalania stolca poprzez określenie: 1) spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu (które w ok. 70% zależy od czynności zwieracza wewnętrznego odbytu); 2) ciśnienia skurczowego (które zależy od siły i czasu skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni łonowo-odbytniczych); 3) odbytniczo-odbytowego odruchu hamującego; 4) progowej objętości rozciągnięcia odbytnicy, przy której powstaje pierwsze uczucie wypełnienia oraz utrzymujące się uczucie konieczności defekacji, a także maksymalnej tolerowanej objętości; 5) czy próba defekacji łączy się ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego i rozluźnieniem mięśni dna miednicy (prawidłowo) czy z paradoksalnym skurczem mięśni dna miednicy; 6) podatności odbytnicy poprzez ocenę zależności ciśnienia i objętości podczas stopniowego pompowania balonu.
Endosonografia odbytu pozwala stwierdzić ścieńczenie i/lub wady zwieraczy odbytu, które często nie są rozpoznawane klinicznie, a mogą zostać skorygowane operacyjnie. Ponadto wiarygodnie wykrywa ona nieprawidłowości anatomiczne lub ścieńczenie zwieracza wewnętrznego i jest badaniem pierwszego wyboru w jego obrazowaniu w diagnostyce NS. Interpretacja obrazów zwieracza zewnętrznego jest trudniejsza. Dodatkowych informacji może dostarczyć USG przezpochwowa.
Defekografia jest przydatna tylko u wybranych chorych z NS, szczególnie przed operacją, w celu wykrycia lub potwierdzenia zmian strukturalnych dna miednicy.
Rezonans magnetyczny (MR) miednicy mniejszej jest jedyną techniką obrazowania, która umożliwia ocenę struktury zwieraczy odbytu i ruchomości dna miednicy (tj. przedziałów przedniego, środkowego i tylnego) w czasie rzeczywistym bez ekspozycji na promieniowanie jonizujące. MR jest bardziej przydatny w rozpoznawaniu zaniku zwieracza zewnętrznego i ziejącego odbytu, co jest objawem nie tylko uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu, ale także uszkodzenia splotów żylnych lub odnerwienia odbytu.
Badanie neurofizjologiczne pozwala ocenić zaburzenia w unerwieniu ruchowym i czuciowym odbytu, odbytnicy i mięśni dna miednicy. Obejmuje test latencji obwodowej nerwu sromowego, elektromiografię (EMG), testy czuciowe odbytu i odbytnicy oraz badanie ruchowych potencjałów wywołanych.

Leczenie

Luźna konsystencja stolca jest głównym czynnikiem ryzyka NS, korzystna może być zatem zmiana stosowanych leków, w tym przeczyszczających. Zmiana diety (np. dieta z ograniczeniem laktozy lub fruktozy) może u niektórych chorych doprowadzić do normalizacji konsystencji stolca. Spośród suplementów błonnika jedynie babka płesznik (nie guma arabska ani karboksymetyloceluloza) zmniejszała NS w porównaniu z placebo. Loperamid (2–4 mg 30 min przed posiłkiem) może poprawić konsystencję stolca i zwiększyć napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, co prowadzi do zmniejszenia NS. Difenoksylat w połączeniu z atropiną może być alternatywą dla loperamidu, ale przy jego stosowaniu mogą występować objawy niepożądane wynikające z działania przeciwcholinergicznego. W badaniu otwartym z udziałem 18 chorych amitryptylina (20 mg/d) łagodziła NS u większości chorych.
Chorzy z zaparciem, zaleganiem kału i z niekontrolowanym wyciekiem płynnej treści zwykle odczuwają poprawę po zwiększeniu opróżniania jelita. Na przykład codzienne przyjmowanie osmotycznego środka przeczyszczającego (laktuloza 10 ml 2 × dz.) w połączeniu z lewatywą raz w tygodniu było skuteczne u większości chorych z NS w wieku podeszłym, również tych z otępieniem. Rozluźnienie stolca może jednak nasilić NS.
W jednym badaniu z randomizacją leczenie z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) było skuteczniejsze niż ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla).
U chorych, u których zarówno modyfikacja wypróżnień, jak i biofeedback nie dały pożądanego efektu, praktycznym rozwiązaniem jest okresowe ręczne opróżnianie odbytnicy. Należy je rozważyć szczególnie u chorych z neurogennym zaburzeniem czynności jelit. U niektórych chorych z wyciekaniem kału mogą być przydatne specjalne zatyczki do odbytu.
Metody leczenia inwazyjnego NS obejmują stymulację nerwów rdzeniowych krzyżowych oraz podśluzówkowe wstrzykiwanie do odbytu dekstranomeru w stabilizowanym kwasie hialuronowym (NASHA Dx). Chirurgiczna naprawa zwieracza odbytu wydaje się nieskuteczna w dłuższej perspektywie czasowej.

Czynnościowy ból odbytnicy i odbytu

Opisano 3 rodzaje czynnościowego bólu odbytnicy i odbytu:
1) zespół dźwigaczy odbytu
2) nieokreślony ból odbytnicy i odbytu
3) napadowy ból odbytu (proctalgia fugax).
Różnicowanie przeprowadza się, biorąc pod uwagę czas trwania bólu oraz występowanie tkliwości okolicy odbytu. Często stany te nakładają się na siebie.

Zespół dźwigaczy odbytu

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.