Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby wątroby związane z alkoholem

12.09.2019
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M.: Choroby wątroby związane z alkoholem. Omówienie wytycznych European Association for the Study of the Liver 2018 oraz wytycznych American College of Gastroenterology 2018. Med. Prakt., 2019; 3: 73–82

Skróty: AH (alcoholic hepatitis) – alkoholowe zapalenie wątroby, ALC (alcoholic liver cirrhosis) – alkoholowa marskość wątroby, ALD (alcoholic liver disease) – alkoholowa choroba wątroby, GE – glukuronid etylowy, GKS – glikokortykosteroid(y), HCC (hepatocellular carcinoma) – rak wątrobowokomórkowy, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Wprowadzenie

Na całym świecie alkohol jest przyczyną 7,6% zgonów mężczyzn i 4,0% zgonów kobiet. Najwięcej spożywa się go w Europie – rocznie 10,9 litra na osobę. Od około 25 lat średnie spożycie alkoholu w Europie Środkowo-Wschodniej utrzymuje się na niezmienionym poziomie, w Europie Zachodniej i Południowej się zmniejszyło, a w Wielkiej Brytanii i Finlandii wzrosło. Alkohol jest toksyną, która oddziałuje szkodliwie na wiele narządów i odgrywa rolę w rozwoju ponad 200 chorób i typów urazów. Zgony związane z nadmiernym spożywaniem alkoholu spowodowane są najczęściej chorobami układu sercowo-naczyniowego, w dalszej kolejności skutkami urazów mechanicznych (w tym w wypadkach komunikacyjnych), chorób układu pokarmowego (głównie marskości wątroby) oraz nowotworów. Przyczynami zgonów związanych z wątrobą są: marskość, alkoholowe zapalenie oraz rak wątrobowokomórkowy (HCC). Ryzyko wystąpienia HCC w marskiej wątrobie wynosi 3–10% i jest szczególnie duże u osób otyłych i palących papierosy.
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, stłuszczenie wątroby na podłożu zespołu metabolicznego oraz alkohol są obecnie najważniejszymi przyczynami marskości wątroby. W ostatnim czasie liczba chorych kwalifikowanych do przeszczepienia wątroby zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) zmniejszyła się dzięki dostępowi do skutecznych terapii, coraz więcej osób choruje natomiast na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (NAFLD) i alkoholową chorobę wątroby (ALD). W Unii Europejskiej 41% zgonów z powodu chorób wątroby ma podłoże alkoholowe, a w 46% przyczyna jest nieznana, ale prawdopodobnie bardzo często związana również z alkoholem.
Koszty społeczne i ekonomiczne nadmiernego spożycia alkoholu są olbrzymie (w Unii Europejskiej w 2003 r. oszacowano je na 125 mld euro, co stanowiło 1,3% PKB), stąd ALD staje się ważnym wyzwaniem cywilizacyjnym. Niestety nie przekłada się to na finansowanie badań naukowych nad ALD, na ten cel przeznacza się bowiem zaledwie 5% funduszy inwestowanych w hepatologię. Ponadto w wielu krajach, w tym w Polsce, daje się odczuć niedostatki organizacyjne w zakresie opieki nad pacjentami z problemem alkoholowym. Leczeniem chorych z ALD powinny się zajmować zespoły wielodyscyplinarne, z udziałem psychologów i specjalistów terapii uzależnień. Ze względu na duże rozpowszechnienie choroby takie zespoły powinny działać we wszystkich dużych szpitalach. Praca z chorymi na ALD wymaga umiejętności analizowania podłoża alkoholizmu, z uwzględnieniem takich przyczyn, jak bezsenność, przewlekły ból czy depresja endogenna. Ponadto trzeba pamiętać, że stany lękowe i depresja mogą być maskowane przez chorobę alkoholową. Należy respektować autonomię tych chorych i wystrzegać się postawy konfrontacyjnej lub osądzającej.
Doceniając epidemiologiczną, medyczną i ekonomiczną wagę problemu, European Association for the Study of the Liver (EASL) oraz American College of Gastroenterology (ACG) opublikowały w 2018 roku wytyczne postępowania w ALD.1,2 W niniejszym artykule przedstawiam wybrane zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia różnych postaci ALD, odnosząc się do możliwości ich realizacji w Polsce.

Czy istnieje bezpieczna dla wątroby ilość alkoholu spożywanego regularnie?

Pytanie dotyczące bezpiecznej dla wątroby ilości spożywanego alkoholu jest odwieczne i trudno na nie udzielić precyzyjnej odpowiedzi. Aktualnie jesteśmy raczej skłonni twierdzić, że istnieją, różne dla obu płci, progi hepatotoksyczności alkoholu, niż uznawać, że jego toksyczność zależy liniowo od dawki. Wczesnymi cechami histologicznymi, które stanowią zapowiedź niekorzystnego przebiegu ALD, są mieszane (wielko- i drobnokropelkowe) stłuszczenie hepatocytów, neutrofilowe nacieki zapalne w wątrobie oraz zmiany cholestatyczne. Przyjmuje się, że graniczną dobową ilością wypijanego alkoholu, powyżej której zdecydowanie rośnie ryzyko wystąpienia ALD, są 2 jednostki dla kobiet i 3 jednostki dla mężczyzn, a tygodniową odpowiednio 7 i 14 jednostek (1 jednostka alkoholu odpowiada 10 g etanolu). Spożywanie 100 g etanolu dziennie zwiększa ryzyko wystąpienia marskości wątroby 26-krotnie. Należy jednak podkreślić, że do poważnego uszkodzenia wątroby dochodzi tylko u 10–35% osób przewlekle nadużywających alkoholu, co wskazuje na współudział czynników genetycznych i środowiskowych. Czynnikami ryzyka są płeć żeńska, palenie papierosów, picie alkoholu poza posiłkami, zwiększone stężenie żelaza w wątrobie, niedobór α1-antytrypsyny, współistniejące zakażenie HCV, otyłość, cukrzyca, polimorfizmy genu PNPLA3, TM6SF2MBOAT7 oraz niektóre leki (np. metotreksat). Dlatego też osobom otyłym i chorującym na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C odradza się picie alkoholu, nawet w umiarkowanych ilościach. Udowodniono z kolei, że picie 1–2 filiżanek kawy dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju alkoholowej marskości wątroby o połowę. Argumentem przemawiającym za szkodliwym wpływem regularnego picia alkoholu, nawet w małych ilościach, jest zwiększenie częstości występowania raka piersi u kobiet spożywających dziennie nie więcej niż 10 g etanolu. Przedmiotem szczególnego zainteresowania jest wpływ, jaki wywiera na wątrobę epizodyczne upijanie się, tj. wypicie w ciągu 2 godzin ≥5 jednostek alkoholu przez mężczyznę i ≥4 jednostek przez kobietę, typowe dla osób młodocianych. Badanie fińskie przeprowadzone na 6000 osób bez chorób wątroby w wywiadzie, spośród których 25% spełniało kryteria upijania się, wykazało, że takie spożywanie alkoholu w odstępach tygodniowych lub nawet miesięcznych zwiększało ryzyko wystąpienia zdekompensowanej choroby wątroby odpowiednio 3,45 i 2,26-krotnie. Ryzyko to było jeszcze większe u osób z zespołem metabolicznym (ryzyko względne 4,29).

Czy można zmniejszyć populację osób narażonych na rozwój alkoholowej choroby wątroby?

Instytucje rządowe dysponują instrumentami, które mogą służyć do walki z problemem alkoholizmu, jednak niechętnie z nich korzystają, obawiając się strat wynikających z uszczuplenia wpływów z akcyzy oraz zwolnień pracowniczych w przemyśle piwowarskim i spirytusowym. Tymczasem analizy ekonomiczne jasno wskazują, że koszty związane z ryzykownym piciem alkoholu znacznie przekraczają jakiekolwiek zyski. Metodami, które efektywnie zmniejszają globalne spożycie alkoholu, są – co potwierdziły doświadczenia skandynawskie – wysokie opodatkowanie i wysokie ceny minimalne produktów alkoholowych, regulacje prawne utrudniające dostęp do alkoholu osobom młodocianym, karanie nietrzeźwych kierowców oraz ustawowe ograniczenia w reklamie.

Rozpoznawanie czynników ryzyka i wczesnych postaci alkoholowej choroby wątroby

Wiele osób nie przyznaje się do nadużywania alkoholu z obawy przed utratą godności osobistej i obniżeniem samooceny. Pacjenci z ALD pytani o ilość i częstość picia alkoholu nierzadko stosują jeden z kilku wybiegów, na przykład bagatelizują jego ilość („jak wszyscy”, „przecież jestem kierowcą”, „tylko z okazji imienin”) lub rodzaj („tylko piwo”), nierzadko też starają się zwrócić uwagę na inne potencjalne czynniki uszkadzające wątrobę (leki, narażenie zawodowe na toksyny). Problemem alkoholowym należy się zainteresować, zwłaszcza jeśli pacjent uległ wypadkowi, ma problemy zawodowe, cierpi na chorobę psychiczną lub nałogowo pali papierosy.
Do rozpoznawania ryzykownego dla zdrowia picia alkoholu służą różne kwestionariusze. Najlepiej oceniany jest AUDIT (punktacja 0–40), który składa się z 10 pytań: 3 dotyczą ilości i regularności picia alkoholu, kolejne 3 – oceny uzależnienia od alkoholu, a ostatnie 4 – związanych z nim problemów zdrowotnych. Jeśli pacjent uzyska >8 punktów, oznacza to, że pije w sposób ryzykowny dla zdrowia, a >20 punktów – że jest uzależniony od alkoholu. W ocenie ryzykownego picia alkoholu równie przydatna jest wersja skrócona do 3 pierwszych pytań (AUDIT-C). Badania wskazują, że dobrym testem przesiewowym jest zadanie jednego pytania: „Jak często wypijasz 6 lub więcej „drinków” (jednostek alkoholu) przy jednej okazji?” – dopiero w przypadku uzyskania odpowiedzi pozytywnej należy wypełnić cały kwestionariusz AUDIT. Polscy lekarze podchodzą do kwestionariuszy z dużą rezerwą, widząc w nich (niesłusznie) dodatkowe obciążenie administracyjne. W celu ich spopularyzowania należałoby zatem propagować najkrótszą wersję.
Dobrymi, chociaż mało swoistymi wyznacznikami nadmiernego spożycia alkoholu są: wskaźnik de Ritisa (stosunek aktywności aminotransferazy asparaginianowej [AST] do aktywności aminotransferazy alaninowej [ALT] w surowicy) >1, duża objętość erytrocytu oraz zwiększone stężenie immunoglobuliny A w surowicy. Przyczynami tych nieprawidłowości są odpowiednio: niedobór witaminy B6 i przedostawanie się do krwi mitochondrialnej AST, niedobór kwasu foliowego oraz spowodowane alkoholem uszkodzenie bariery śluzówkowej jelita cienkiego.

Badania wskazują, że ALD rozpoznaje się z dużym opóźnieniem, po wielu latach uzależnienia od alkoholu. Głównym wyzwaniem wydaje się obecnie wykrycie uszkodzenia wątroby, zanim osiągnie stadium uznawane za nieodwracalne. Do tego konieczna jest znajomość czynników ryzyka ALD i uwzględnianie ich w diagnozowaniu każdego chorego konsultowanego w placówce podstawowej opieki zdrowotnej i szpitalnym oddziale ratunkowym. Obustronny obrzęk ślinianek, niedożywienie i sarkopenia, pajączki naczyniowe, przykurcz Dupuytrena czy ginekomastia świadczą już najczęściej o marskości wątroby. Na wcześniejszych etapach choroba bywa bezobjawowa, chociaż u niektórych osób ze stłuszczeniem wątroby pojawiają się nudności i utrata łaknienia. Pomocne mogą się okazać rutynowe badania laboratoryjne i USG jamy brzusznej, trzeba jednak pamiętać, że aktywność enzymów wątrobowych może być prawidłowa nawet w zaawansowanych postaciach ALD, zwłaszcza po okresie dłuższej abstynencji. Wcześniejsze stadia można rozpoznać na podstawie paneli badań laboratoryjnych (ELF, FibroTest, FIB-4 czy FORNS), które wykrywają włóknienie wątroby. Trzeba jednak zaznaczyć, że wartość diagnostyczna większości z nich była weryfikowana u chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby lub NAFLD, a więc ich przydatność w rozpoznawaniu ALD nie została dobrze udokumentowana. Wyniki nieprawidłowe lub niepozwalające wykluczyć zaawansowanego włóknienia powinny stanowić wskazanie do badania elastograficznego (p. Gastroenterologia: 55-letni mężczyzna z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C – przyp. red.). Niestety w Polsce dostęp do tych metod nie jest powszechny.

Biopsja wątroby i badania nieinwazyjne

Biopsję wątroby w ALD wykonuje się wyłącznie w przypadku niespójnych wyników badań nieinwazyjnych lub w razie podejrzenia współistnienia innego czynnika etiologicznego choroby wątroby, co się zdarza u około 20% osób z nieprawidłowymi wynikami badań wątrobowych pijących regularnie alkohol. W ALD typową lokalizacją zmian histopatologicznych (stłuszczenie, włóknienie, zwyrodnienie balonowe, ciałka Mallory’ego) jest centralna część zrazika wątrobowego, czasem z włóknieniem małych żył (phlebosclerosis). Stłuszczenie hepatocytów, uznawane za najbardziej typową patologię, może być nieobecne na etapie marskości, w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby lub po długotrwałej abstynencji. Żadna z wymienionych cech histopatologicznych nie jest w pełni swoista dla ALD, mogą one bowiem występować w NAFLD, polekowym uszkodzeniu wątroby lub jej autoimmunologicznym zapaleniu. W zaawansowanych postaciach ALD może występować cholestaza z proliferacją przewodzików żółciowych, która odpowiada za zwiększoną aktywność GGT w surowicy, bez związku z wpływem alkoholu na ten enzym.

Rozpoznawanie i leczenie alkoholowego zapalenia wątroby

Alkoholowe zapalenie wątroby (AH) charakteryzuje się nagłym wystąpieniem żółtaczki, często z objawami przedmiotowymi dekompensacji wątroby (wodobrzusza i/lub encefalopatii) u chorego nadużywającego alkoholu (spożycie etanolu u mężczyzn >3 j./d, u kobiet >2 j./d) przez ponad 5 lat, a ostatni raz nie dawniej niż przed 4 tygodniami. Najważniejszym objawem AH jest nasilająca się żółtaczka, często z gorączką (bez objawów zakażenia), ponadto osłabienie, utrata masy ciała i niedożywienie. W badaniach laboratoryjnych występuje leukocytoza z przewagą neutrofilów, hiperbilirubinemia oraz zwiększona aktywność aminotransferaz z przewagą AST (zwykle <400 IU/l, AST/ALT >1,5). W ciężkim AH można stwierdzić wydłużenie czasu protrombinowego, hipoalbuminemię i małopłytkowość. Wątroba jest powiększona i może być bolesna przy palpacji. Nasilenie zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), który się rozpoznaje m.in. na podstawie przyśpieszonego oddechu i tętna, idzie w parze z dużym ryzykiem rozwoju niewydolności nerek, a następnie niewydolności wielonarządowej. Co ciekawe, AH często występuje u chorych, którzy zmniejszyli intensywność picia alkoholu lub czasowo od niego odstąpili. W 10–20% przypadków rozpoznanie AH jest błędne, a stanami klinicznymi naśladującymi tę chorobę są dekompensacja marskości z powodu zakażenia bakteryjnego lub sepsy, polekowe lub niedokrwienne uszkodzenie wątroby oraz migrujący złóg żółciowy. Badaniem potwierdzającym AH jest biopsja wątroby, wykonuje się ją jednak rzadko z uwagi na upośledzoną krzepliwość krwi. Innym problemem diagnostycznym jest możliwość łatwego przeoczenia AH u chorego ze zdekompensowaną marskością wątroby ze względu na podobny obraz kliniczny tych stanów.
Istnieje kilka skal oceniających ciężkość AH: Maddrey Discriminant Function (MDF), Mayo End-stage Liver Disease Score (MELD), Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS), ABIC (Age, serum Bilirubin, INR, serum Creatinine), wskaźnik Lille – ich wartość rokownicza jest podobna, ponieważ bierze się w nich pod uwagę te same lub zbliżone parametry. Punktacja MELD, która sprawdza się w krótkoterminowej prognozie przeżycia u chorych z marskością wątroby, może być też właściwym wyborem u chorych z AH. Wynik >20 w skali MELD, a >32 w skali MDF definiuje ciężką postać AH, która się wiąże z dużą 90-dniową umieralnością. Rokowniczo duże znaczenie mają zmiany parametrów wątrobowych (bilirubina, INR) w pierwszym tygodniu hospitalizacji. Niezależnie od ciężkości AH podstawę leczenia stanowi abstynencja alkoholowa. W leczeniu ciężkich postaci AH nie odnotowano dużego postępu. Stosuje się suplementację witamin B (z uwagi na ryzyko wystąpienia encefalopatii Wernickego) i cynku, rifaksyminę z laktulozą (w encefalopatii wątrobowej) oraz ograniczenie sodu w diecie (w przypadku wodobrzusza).
Dieta powinna być wysokoenergetyczna (35–40 kcal/kg mc./d), ubogosodowa i zawierać 1,2–1,5 g białka/kg mc. U osób, które nie tolerują takiej diety, zaleca się podawanie pokarmu przez sondę dojelitową. Wykazano, że niedożywienie zwiększa podatność chorych z AH na zakażenia bakteryjne, które są w tej chorobie główną przyczyną zgonów. Z obawy przez zakażeniem cewnika naczyniowego na ogół nie zaleca się żywienia pozajelitowego. Chorzy, którzy przebyli AH, utrzymują abstynencję i nadal stosują dietę wysokoenergetyczną, są narażeni na postęp choroby wątroby spowodowany nadwagą i NAFLD.
Rozważne stosowanie leków moczopędnych, utrzymywanie prawidłowego nawodnienia z zastosowaniem wlewów albuminy oraz unikanie leków nefrotoksycznych i ß-blokerów pozwala zapobiec rozwojowi ostrego uszkodzenia nerek, do którego łatwo dochodzi w AH. Glikokortykosteroidy (GKS) u części chorych z ciężkim przebiegiem AH poprawiają krótkoterminową (28-dniową) przeżywalność, nie mają jednak istotnego wpływu na przeżywalność średnio- i długoterminową. Lekiem z wyboru jest prednizolon podawany doustnie (40 mg/d) lub – gdy nie jest to możliwe – metyloprednizolon podawany dożylnie (32 mg/d), gdyż leki te do osiągnięcia efektu terapeutycznego nie wymagają metabolizmu wątrobowego. Stosowanie GKS wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego bądź nasilenia już istniejącego zakażenia, a więc decydujące znaczenie ma wstępna ocena pacjenta w kierunku utajonej infekcji (badanie bakteriologiczne moczu, krwi, płynu puchlinowego, plwociny oraz ocena skóry). Aktywne zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub gruźlica stanowią przeciwwskazanie do stosowania GKS. Wskazuje się na potrzebę oceny skuteczności GKS po 7, a nawet już po 4 dniach stosowania za pomocą wskaźnika Lille, dzięki któremu można podzielić populację leczoną GKS na odpowiadającą na leczenie w pełni (wskaźnik Lille ≤0,16), częściowo (0,16–0,56) lub nieodpowiadającą w ogóle (≥0,56). GKS należy odstawić, gdy wskaźnik Lille ≥0,45, a u chorych z odpowiedzią zadowalającą (<0,45) stosować lek przez miesiąc, po czym odstawić nagle lub stopniowo w ciągu kolejnych 3 tygodni. Pozytywną odpowiedź na GKS obserwuje się u 40–50% chorych. Należy pamiętać, że zwiększona skłonność do zakażeń utrzymuje się kilka tygodni po odstawieniu GKS. Prowadzone są badania kliniczne oceniające skuteczność w AH takich leków i zabiegów, jak N-acetylocysteina i.v. (przeciwutleniacz), erytropoetyna i czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (GCSF; potencjalne źródło komórek progenitorowych dla wątroby), dializa pozaustrojowa i przeszczepienie mikrobioty jelitowej, lecz na razie dowody na ich korzystny wpływ na przeżywalność są niewystarczające. Nie zaleca się natomiast stosowania inhibitorów TNF-α ani pentoksyfiliny.
Posocznica u chorych z AH może być skąpoobjawowa, a wyniki posiewów krwi ujemne. Mimo to może ona spowodować ostrą martwicę cewek nerkowych. Z tego powodu antybiotykoterapię empiryczną należy rozpoczynać wcześnie. W razie podejrzenia zakażenia bakteryjnego trzeba ustalić, czy jest ono pochodzenia szpitalnego (objawy po 48 h od przyjęcia do szpitala), czy wiąże się z placówką ochrony zdrowia (objawy do 48 h od przyjęcia do szpitala u chorego, który był hospitalizowany w ciągu ostatnich 6 mies., odwiedził placówkę medyczną w ostatnich 30 dniach lub przebywał w zakładzie opiekuńczym). W obu przypadkach należy podejrzewać zakażenie szczepem wielolekoopornym. Zwykle w leczeniu sepsy stosuje się piperacylinę z tazobaktamem, a w razie nadwrażliwości na penicyliny – wankomycynę i meropenem. Wśród zakażeń grzybiczych, które u chorych z AH występują stosunkowo często, szczególnie groźna jest aspergiloza inwazyjna. Rozpoznaje się ją na podstawie oznaczenia stężenia galaktomannanu w surowicy. Mała dostępność tego testu i trudności w doborze antybiotyku przesądzają o złym rokowaniu.

Włóknienie i marskość wątroby

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.