Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Hepatologia – postępy 2019

24.07.2020
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M.: Hepatologia – postępy 2019. Med. Prakt., 2020; 5: 71–80

Skróty: ALT – aminotransferaza alaninowa, AF (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków, AN – analogi nukleozydów/nukleodytów, ASA – kwas acetylosalicylowy, AST – aminotransferaza asparaginianowa, AZW – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, DAA (direct acting antivirals) – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, DM2 – cukrzyca typu 2, GKS –glikokortykosteroid(y), HbA1c – hemoglobina glikowana, HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCC (hepatocellular carcinoma) – rak wątrobowokomórkowy, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, HR – hazard względny, HVPG (hepatic venous pressure gradient) – gradient ciśnień w żyłach wątrobowych, MDR (multidrug resistance) – oporność na wiele leków, MMF (mycophenolate mofetil) – mykofenolan mofetylu, MRI-PDFF (magnetic resonance imaging proton density fat fraction) – rezonans magnetyczny metodą gęstości protonów frakcji tłuszczowej, NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, NAS – NAFLD Activity Score, NASH (non-alcoholic steatohepatitis) – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, NASH CRN – Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network, OCA (obeticholic acid) – kwas obeticholowy, OIT – oddział intensywnej terapii, ONW – ostra niewydolność wątroby, PSC (primary sclerosing cholangitis) – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, RCT – badanie z randomizacją, SBP (spontaneous bacterial peritonitis) – samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, THR-β (thyroid hormone receptor β) – receptor β dla hormonów tarczycy, VEGF (vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.03.2019 r. do 27.01.2020 r.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) stanowi zagrożenie cywilizacyjne z powodu dużej częstości występowania i zwiększonego ryzyka niewydolności wątroby, niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i nowotworów. Według danych z Europy dotyczących pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej u chorych z NAFLD względne ryzyko rozwoju marskości wątroby wynosi 4,73, raka wątrobowokomórkowego – 3,51, a predyktorem tych powikłań jest cukrzyca typu 2 (DM2).1
Aminotransferazy mają ograniczone znaczenie w wykrywaniu zaawansowanych postaci NAFLD. Analiza bazy danych NASH Clinical Research Network (NASH CRN) ujawniła 534 przypadki biopsyjnie potwierdzonej NAFLD u chorych z prawidłową aktywnością aminotransferaz w surowicy. U 19% z nich stwierdzono włóknienie wątroby 2 lub 3 stopnia, a u 7% marskość wątroby. W przewidywaniu marskości większe znaczenie od aktywności aminotransferaz mają stosunek aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) do aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy oraz liczba płytek krwi.2
Xiao i wsp. przeprowadzili metaanalizę obejmującą 64 artykuły, dotyczącą oceny przydatności diagnostycznej wskaźników obliczanych na podstawie wyników badań laboratoryjnych i elastografii.3-5 NAFLD Fibrosis Score i FIB-4 wykazywały najlepszą skuteczność w wykrywaniu zaawansowanego włóknienia wątroby, a najlepszymi badaniami służącymi do określania jego stopnia były elastografia ultradźwiękowa fali poprzecznej i elastografia rezonansu magnetycznego.
Głównym celem leczenia chorych z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) i zaawansowanym włóknieniem wątroby jest eliminacja NASH i/lub regresja włóknienia. Aktualnie w 3. fazie badań klinicznych oceniane są: cenikriwirok (antagonista receptorów CCR2/CCR5), elafibranor (agonista receptora PPAR α/δ), resmetirom (selektywny agonista receptora β dla hormonów tarczycy [THR-β]), aramchol (modulator desaturazy stearylo-CoA) i kwas obeticholowy (OCA).
OCA jest ligandem jądrowego receptora X farnezoidowego, który w badaniach doświadczalnych wykazywał właściwości przeciwzapalne i przeciwzwłóknieniowe. Jest też pierwszym lekiem, który w dobrze zaprojektowanym badaniu klinicznym hamował włóknienie u chorych z NASH. W amerykańskim wieloośrodkowym badaniu z randomizacją (RCT) oceniono wpływ stosowania OCA na obraz histologiczny wątroby u 1968 chorych z NASH i włóknieniem w stopniu od 1. do 3. Po 18 miesiącach leczenia stwierdzono regresję włóknienia o ≥1 stopień bez nasilenia NASH lub ustąpienie NASH bez postępu włóknienia u 18% i 23% chorych otrzymujących odpowiednio 10 mg i 25 mg OCA (w porównaniu z 12% chorych otrzymujących placebo).5 Za pozytywną odpowiedź uznawano zmniejszenie liczby punktów w skali aktywności NAFLD (NAFLD Activity Score, NAS) o ≥2, bez pogorszenia stopnia włóknienia.6 OCA podawany w dawce 25 mg/d zmniejszał liczbę punktów w skali NAS u 45% chorych (vs 21% w grupie placebo; p <0,01). Loomba i wsp. za czynniki przewidujące korzystny efekt OCA uznali: wyjściową wartość w skali NAS >5 pkt, wyjściowe stężenie triglicerydów ≤154 mg/dl, wyjściowy INR ≤1, wyjściową aktywność AST ≤49 IU/l oraz zmniejszenie aktywności ALT w 24. tygodniu leczenia ≥17 IU/l.6

NAFLD ma związek z insulinoopornością, stanem przedcukrzycowym lub DM2. Nowe leki przeciwcukrzycowe nie tylko zmniejszają glikemię, ale również wywierają inne efekty metaboliczne, stąd istnieje duże zainteresowanie wpływem tych leków na NAFLD. Badacze z Japonii ocenili wpływ 24-tygodniowej terapii dapagliflozyną, inhibitorem kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, na stopień stłuszczenia i włóknienia wątroby.7 Badaniem objęto 57 chorych z NAFLD i DM2, których przydzielono losowo do grupy eksperymentalnej (dapagliflozyna 5 mg/d; n = 33) oraz kontrolnej (placebo; n = 24). W grupie otrzymującej dapagliflozynę stwierdzono znamienne zmniejszenie aktywności ALT i objętości tłuszczu trzewnego, a stłuszczenie wątroby mierzone metodą kontrolowanego tłumienia fali ultradźwiękowej zmniejszyło się z 314 db/m do 290 db/m (p = 0,04). Sztywność wątroby w tym czasie zmniejszyła się z 9,49 kPa do 8,01 kPa, a w grupie 14 chorych z pomiarem wyjściowym >8 kPa (klinicznie istotne włóknienie) – z 14,7 kPa do 11,0 kPa (p = 0,015). W grupie placebo nie zaobserwowano takiego efektu. Autorzy zastrzegają, że badanie to nie wyjaśnia, czy zmniejszenie stopnia stłuszczenia i włóknienia wątroby było bezpośrednim skutkiem działania dapagliflozyny na wątrobę, czy też zjawiskiem wtórnym do redukcji masy ciała i tłuszczu trzewnego.

Aktualnie podstawą leczenia NAFLD jest zmiana stylu życia prowadząca do zmniejszenia masy ciała, równocześnie jednak poszukuje się intensywnie leków, które mogłyby wspomóc to postępowanie. Resmetirom to lek doustny, który selektywnie pobudza THR-β, a przez to wzmaga metabolizm wątrobowy lipidów i zmniejsza ich lipotoksyczność. W wieloośrodkowym RCT przeprowadzonym w USA oceniono skuteczność stosowania resmetiromu doustnie w dawce 80 mg/d, w porównaniu z placebo, przez 36 tygodni.8 Do badania zakwalifikowano 125 chorych ze stłuszczeniem wątroby (zawartość wątrobowa tłuszczu >10% oceniana za pomocą rezonansu magnetycznego metodą gęstości protonów frakcji tłuszczowej [MRI-PDFF]) oraz z histologicznie potwierdzonym NASH i włóknieniem w stopniach od 1. do 3. Punktem oceny końcowej była zmiana zawartości tłuszczu w pomiarze MRI-PDFF w 12. i 36. tygodniu terapii. Ponadto w 36. tygodniu leczenia wykonywano kolejną biopsję wątroby. W grupie chorych, którzy otrzymywali resmetirom (n = 78), obserwowano znamienne zmniejszenie zawartości tłuszczu w wątrobie: o 33% po 12 tygodniach leczenia (vs 10% w grupie placebo; MD –22,5%; 95% CI: od –32,9 do –12,2) i o 37% po 36 tygodniach leczenia (vs 8,5% w grupie placebo; MD –28,8%; 95% CI: od –42 do –15,7). U niektórych chorych resmetirom powodował przejściową biegunkę i nudności.

Badacze z Egiptu w prospektywnym badaniu obserwacyjnym ocenili wyniki gastrektomii rękawowej wykonanej u 94 otyłych osób z NASH.9 Pierwszą biopsję wątroby wykonano podczas zabiegu, a kolejną po 12 miesiącach. Po roku od operacji zaobserwowano zmniejszenie wskaźnika masy ciała (BMI) z 44,5 kg/m2 do 34,2 kg/m2, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie stężenia lipidów i hemoglobiny glikowanej (HbA1c). W badaniu histologicznym stwierdzono znamienne zmniejszenie liczby punktów w skali aktywności NAFLD z 5,2 do 2,63. Zanotowano też zmniejszenie stopnia stłuszczenia, nasilenia zwyrodnienia balonowego hepatocytów i stopnia włóknienia. Wyniki tego badania wskazują, że gastrektomia rękawowa jest skuteczną metodą leczenia NASH u osób z otyłością olbrzymią.

Marskość wątroby i powikłania nadciśnienia wrotnego

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest najczęściej występującym zakażeniem bakteryjnym u chorych z wodobrzuszem. Konsekwencje nierozpoznanego lub nieskutecznie leczonego SBP to niewydolność wątroby, nerek i innych narządów. W przeszłości uznano za zasadne prowadzenie pierwotnej (w przypadku małego stężenia białka w płynie puchlinowym) i wtórnej (po epizodzie SBP) przewlekłej profilaktyki antybiotykowej. Od tego czasu w etiologii SBP odnotowano zwiększenie udziału bakterii Gram-dodatnich, szczepów opornych na wiele antybiotyków oraz grzybów. Badacze z USA ocenili dwie klinicznie równoważne populacje chorych poddanych pierwotnej i wtórnej profilaktyce SBP.10 Przewlekle stosowany antybiotyk nie chronił żadnej z tych grup przed rozwojem SBP. W 3-miesięcznej obserwacji w grupie poddanej pierwotnej profilaktyce częstość występowania SBP była mniejsza, lecz chorzy częściej wymagali leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT; 31% vs 21%; p = 0,05) i częściej niż u chorych poddanych profilaktyce wtórnej dochodziło u nich do rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (48% vs 30%; p = 0,04) i zgonu (35% vs 22%; p = 0,02). Wyniki tego badania wskazują na potrzebę zrewidowania zaleceń dotyczących profilaktyki SBP.
Badacze z Hiszpanii analizowali w prospektywnym badaniu obserwacyjnym zmiany epidemiologiczne w zakresie występujących w Europie zakażeń bakteryjnych u chorych hospitalizowanych z powodu niewyrównanej marskości wątroby lub ostrej niewydolności nakładającej się na przewlekłą chorobę wątroby. Do badania włączono 2 grupy chorych: 1146 chorych z krajów Europy Zachodniej, Południowej i Północnej w 2011 roku i 883 chorych z krajów Europy Południowej, Wschodniej i Zachodniej w latach 2017–2018.11 W pierwszej grupie u 455 chorych doszło do rozwoju 520 zakażeń (39,7%), najczęściej do SBP, zakażenia układu moczowego i zapalenia płuc. W niemal połowie przypadków udało się uzyskać wzrost bakterii w posiewie, a 29,2% wyizolowanych szczepów bakterii było opornych na wiele antybiotyków (MDR). Z rozwojem oporności na antybiotyki wiązało się złe rokowanie oraz niepowodzenie „klasycznej” antybiotykoterapii (cefalosporyna I, II lub III generacji, amoksycylina z kwasem klawulanowym, chinolon). Czynnikami ryzyka zakażenia szczepami MDR(+) były: zakażenie wewnątrzszpitalne, przyjęcie na OIT oraz niedawna hospitalizacja. Częstość zakażeń szczepami MDR(+) w drugiej populacji chorych wynosiła 23% (392 zakażenia u 284 chorych), w 38% przypadków udało się uzyskać dodatni wynik posiewu.
Klinicznie istotne nadciśnienie wrotne, które jest predyktorem dekompensacji marskości wątroby, definiuje się jako wartość gradientu ciśnień w żyłach wątrobowych (HVPG) ≥10 mm Hg. Badacze z Hiszpanii wysunęli hipotezę, że zastosowanie nieselektywnego β-blokera w okresie wyrównanej marskości wątroby może mieć znaczenie w prewencji dekompensacji i powikłań marskości.12 W przeprowadzonym w 8 ośrodkach RCT o akronimie PREDESCI 8 chorzy z wyrównaną marskością wątroby (80% w klasie A w klasyfikacji Childa i Pugha) i klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym (HVPG ≥10 mm Hg), bez żylaków przełyku dużego ryzyka (tj. bez żylaków lub z małymi żylakami bez czerwonych znamion na ich powierzchni) otrzymywali nieselektywny β-bloker albo placebo (szczegółowe omówienie tego badania – p. Med. Prakt. 7-8/2019 – przyp. red.). W zależności od wyniku pomiaru HVPG 20 minut po podaniu propranololu i.v. (0,15 mg/kg mc.) chorych, u których stwierdzono zmniejszenie HVPG o >10% w porównaniu z wartością wyjściową, przydzielono do grupy przewlekle otrzymujących propranolol p.o., a chorych niespełniających tego warunku do grupy otrzymującej karwedilol p.o. Dawkę β-blokera (lub placebo) stosowaną w badaniu ustalano indywidualnie podczas 3-tygodniowej fazy otwartej. W grupie otrzymującej propranolol zaczynano od dawki 40 mg 2 × dz., a następnie zwiększano ją do maks. 160 mg 2 × dz. (śr. 95 mg/d).
W grupie otrzymującej karwedilol leczenie rozpoczynano od dawki 6,25 mg 1 × dz., a następnie zwiększano ją do ≤25 mg 1 × dz. (śr. 19,5 mg/d). Dawkę leku dobierano tak, aby utrzymać częstotliwość rytmu serca >55/min i skurczowe ciśnienie tętnicze >90 mm Hg. Główny złożony punkt końcowy badania obejmował dekompensację marskości wątroby (wodobrzusze, krwawienie z przewodu pokarmowego związane z nadciśnieniem wrotnym lub jawna encefalopatia wątrobowa) i zgon. Po 37 miesiącach obserwacji (mediana) stwierdzono, że długotrwałe stosowanie nieselektywnego β-blokera, w porównaniu z placebo, wiązało się z mniejszym ryzykiem dekompensacji marskości wątroby lub zgonu (głównie poprzez zmniejszenie ryzyka rozwoju wodobrzusza; 16% vs 27%; HR 0,51; 95% CI: 0,26–0,97) przy podobnej częstości objawów niepożądanych.
U chorych z niewyrównaną marskością wątroby albumina jest nie tylko optymalnym „wypełniaczem” łożyska naczyniowego, ale też absorbentem endotoksyn, powoduje skurcz naczyń trzewnych i chroni nerki. W międzynarodowym europejskim badaniu pilotażowym Pilot-PRECIOSA u 18 chorych z niewyrównaną marskością wątroby bez zakażenia bakteryjnego oceniono wpływ 12-tygodniowego stosowania dożylnych wlewów 20% roztworu albuminy na stężenie albuminy w osoczu, hemodynamiczne parametry sercowo-naczyniowe, nadciśnienie wrotne oraz wykładniki laboratoryjne stanu zapalnego.13 Albuminę podawano w dawce małej (1 g/kg mc. co 2 tyg.) lub dużej (1,5 g/kg mc. co tydz.). Normalizację stężenia albuminy oraz zmniejszenie stężenia prozapalnych cytokin i czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) w surowicy, a także poprawę wskaźników hemodynamicznych bez istotnej zmiany ciśnienia wrotnego uzyskano tylko u chorych otrzymujących dużą dawkę albuminy. Badanie to dowodzi, że albumina i.v. może zmniejszać ryzyko wystąpienia przewlekłego zapalenia u chorych z niewyrównaną marskością wątroby.

Leki przeciwkrzepliwe stosuje się rutynowo w prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków (AF), jednak przepisywanie tych leków chorym z marskością wątroby budzi obawy. Badacze z USA sprawdzili, czy leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z marskością wątroby i AF zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych.14
W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 7 badań kohortowych obejmujących 19 798 chorych z marskością wątroby i AF leki przeciwkrzepliwe stosowano w 8,3–53,9% przypadków, co wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu o 42% (HR 0,58; 95% CI: 0,35–0,96), bez znamiennego zwiększenia ryzyka krwawienia (HR 1,45; 95% CI: 0,96–2,17). Bezpośrednio działające doustne antykoagulanty były pod tym względem bezpieczniejsze od warfaryny.

Zakrzepica żyły wrotnej jest częstym powikłaniem marskości wątroby. Badacze z Włoch porównali chorych z zakrzepicą żyły wrotnej leczonych (n = 81) i nieleczonych (n = 101) przeciwkrzepliwie. 15 Antykoagulacja zapobiegała powiększaniu się skrzepliny, a częściowa lub całkowita rekanalizacja naczynia częściej występowała u chorych leczonych niż nieleczonych przeciwkrzepliwie (całkowita rekanalizacja u 56,8% vs 25,7%). Wykazano też korzystny wpływ leczenia przeciwkrzepliwego na przeżywalność chorych (HR 0,30; 95% CI: 0,10–0,91), bez zwiększenia częstości występowania krwawień, a odstawienie antykoagulantu wiązało się z nawrotem zakrzepicy.
Po wykonaniu paracentezy z usunięciem ponad 5 litrów płynu zaleca się przetoczenie 20% roztworu albuminy (8 g albuminy na każdy litr upuszczonego płynu) w celu prewencji zaburzeń hormonalno-hemodynamicznych. Postępowanie to znacznie zwiększa koszty leczenia chorych z wodobrzuszem opornym na leczenie diuretykami. Midodryna jest doustnym lekiem wazokonstrykcyjnym (który pobudza receptor α1-adrenergiczny). Lek ten przeciwdziała typowej dla schyłkowej marskości wątroby wazodylatacji obwodowej, zwiększając efektywną objętość krwi w centralnym łożysku naczyniowym i poprawiając przepływ nerkowy krwi. Badacze z Egiptu ocenili skuteczność midodryny w prewencji zespołu poupustowego jako mniej kosztownej alternatywy dla albuminy.16
W tym celu zbadano parametry laboratoryjne i hemodynamiczne u 75 chorych z niewyrównaną marskością wątroby, których po paracentezie przydzielono losowo do jednej z 3 grup otrzymujących odpowiednio: albuminę (jednorazowo we wlewie i.v.), midodrynę p.o. przez 2 dni albo midodrynę p.o. przez 30 dni. Między badanymi grupami nie stwierdzono znamiennych różnic w zakresie częstości występowania zespołu wątrobowo-nerkowego, hiponatremii oraz zgonów po 6 i 30 dniach od paracentezy. W grupie leczonej midodryną przez 30 dni stwierdzono znamiennie większe wydalanie nerkowe sodu i poprawę perfuzji nerkowej. Koszty leczenia midodryną były znacznie mniejsze niż w przypadku podawania albuminy.

Bolesne kurcze mięśni łydek występują u 29–88% chorych z marskością wątroby i są dokuczliwym objawem, dla którego nie ma skutecznego leczenia. Metokarbamol jest lekiem miorelaksacyjnym, którego skuteczność i bezpieczeństwo, w porównaniu z placebo, oceniono w RCT obejmującym 100 chorych z marskością wątroby na podłożu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), którzy skarżyli się na bolesne kurcze mięśni występujące ≥3 razy w tygodniu.17 W grupie chorych leczonych metokarbamolem po 1 miesiącu stwierdzono znamienne zmniejszenie częstości występowania, czasu trwania i nasilenia skurczów. Spośród objawów niepożądanych najczęściej obserwowano: senność (u 24%), uczucie suchości w jamie ustnej (u 18%) i nudności (u 10%).

Choroby wątroby z autoimmunizacji

U około 10–20% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AZW) występuje pierwotny brak odpowiedzi na standardowe leczenie immunosupresyjne lub nietolerancja tego leczenia. Informacje na temat leczenia drugiej linii w AZW są skąpe. Badacze z USA przeprowadzili przegląd systematyczny z metaanalizą 12 badań obserwacyjnych obejmujących 397 chorych z AZW, w którym ocenili skuteczność i bezpieczeństwo podawania mykofenolanu mofetylu (MMF) jako terapii ratunkowej.18 MMF stosowano przez 12 do 47 miesięcy (mediana 34 mies.) w dawkach 0,5–4,0 g/d. Wskaźnik odpowiedzi na MMF wynosił 58%, a częstość objawów niepożądanych 14% (u 8% były one przyczyną odstawienia leku). Odpowiedź na leczenie MMF u chorych nietolerujących standardowej terapii była istotnie lepsza niż u tych, u których standardowa terapia okazała się nieskuteczna (82% vs 32%). Z kolei badacze ze Szwecji stosowali MMF u 22 chorych z AZW, którzy nie tolerowali azatiopryny i/lub glikokortykosteroidów (GKS; 14,6% badanej populacji), nie uzyskali remisji w wyniku tego leczenia (5,2%) lub u których te leki były nietolerowane i nieskuteczne (3,1%).19 Leczenie MMF rozpoczęto od dawki 20 mg/kg mc./d, którą zwiększano maksymalnie do 3 g/d. Podczas średnio 71 miesięcy obserwacji efekt terapeutyczny uzyskano u 10 chorych (45%) po upływie 3–30 tygodni. MMF był szczególnie przydatny u chorych z nietolerancją azatiopryny (skuteczność ok. 60%). Z obu tych badań wynika, że MMF jest skuteczny u około 50% chorych z AZW, u których zawodzi leczenie standardowe, zwłaszcza w przypadku nietolerancji azatiopryny.

Witamina D wykazuje właściwości immunomodulacyjne, przeciwzapalne, przeciwutleniające i przeciwzwłóknieniowe, a receptory dla niej znajdują się na komórkach odpowiedzialnych za reakcje immunologiczne. Niedobór witaminy D obserwowano w wielu chorobach autoimmunizacyjnych. W takim przypadku można zastosować analogi witaminy D o dużej sile działania, małym efekcie kalcemicznym i niewymagające hydroksylacji wątrobowej (np. kalcyfediol). W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym wśród 209 chorych z AZW istotny niedobór witaminy D (stężenie w surowicy <10 ng/ml) stwierdzono u 42 (20%) chorych.20 W tej grupie częściej obserwowano brak odpowiedzi na standardowe leczenie immunosupresyjne (59% vs 41%; p = 0,04), definiowany jako brak normalizacji aktywności aminotransferaz i stężenia IgG w surowicy. Niedobór witaminy D wiązał się też ze zwiększonym ryzykiem progresji AZW do marskości (HR 3,40; 95% CI: 1,30–8,87) oraz ryzykiem zgonu z powodu choroby wątroby lub konieczności przeszczepienia tego narządu (HR 5,26; 95% CI: 1,54–18,0). U chorych z małym stężeniem witaminy D w surowicy pomimo jej suplementacji rokowanie nadal było gorsze niż u chorych z prawidłowym stężeniem tej witaminy.

AZW, której etiologia jest słabo poznana, może współwystępować z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi. Choroba IgG4-zależna, znana od niedawna, obejmuje różne narządy (głównie trzustkę i drogi żółciowe), a w jej leczeniu szczególnie skuteczne są GKS. Badacze z Turcji wykonali barwienia immunohistochemiczne bioptatów wątroby, pochodzących od 40 dzieci z AZW typu 1 (n = 34) lub typu 2 (n = 6), w kierunku obecności plazmocytów IgG4-pozytywnych.21 U 6 (15%) rozpoznano „AZW zależne od IgG4” na podstawie obecności ponad 10 komórek IgG4(+) w polu widzenia mikroskopu. U tych chorych czas potrzebny do normalizacji aktywności aminotransferaz podczas leczenia GKS był znamiennie krótszy niż u pozostałych.

Francuscy radiolodzy przeanalizowali przebieg kliniczny pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) u 205 chorych w zależności od obecności torbielowatych poszerzeń wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.22 Występowały one u 7,3% chorych, którzy w chwili rozpoznania PSC mieli średnio 23 lata. Średni czas przeżycia w tej grupie chorych był znamiennie krótszy niż u chorych bez torbielowatych poszerzeń dróg żółciowych (10,7 roku vs 23,4 roku; HR 3,8; 95% CI: 1,7–8,3), a połowa chorych wymagała przeszczepienia wątroby po 40 miesiącach (mediana) od rozpoznania choroby. Badanie histologiczne bioptatów z usuniętej wątroby ujawniało nacieki zapalne w ścianie torbieli jako najbardziej prawdopodobną przyczynę tej patologii.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.