Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2020/2021 (Cz. 1)

10.09.2021
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.09.2020 r. do 26.04.2021 r.

Jak cytować: Daniluk J., Dąbrowski A.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2020/2021. Med. Prakt., 2021; 6: 55–76

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AET (acid exposure time) – czas ekspozycji na działanie kwasu, AGA – American Gastroenterological Association, aHR (adjusted hazard ratio) – skorygowany hazard względny, ASA – kwas acetylosalicylowy, ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ChRP – choroba refluksowa przełyku, COVID-19 – choroba wywołana przez SARS-CoV-2, DOPP – dolny odcinek przewodu pokarmowego, ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FAP (familial adenomatous polyposis) – rodzinna polipowatość gruczolakowata, FODMAP (fermentable oligosacharides, disaharides, monosacharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, GKS – glikokortykosteroid(y), GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, KZJG – kolagenowe zapalenie jelita grubego, LZJG – limfocytowe zapalenie jelita grubego, MZJG – mikroskopowe zapalenie jelita grubego, NChZJ – nieswoista choroba zapalna jelit, NNŻ – niedokrwistość z niedoboru żelaza, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OZT – ostre zapalenie trzustki, OZWR – ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RJG – rak jelita grubego, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej typu 2, SCN (serous cystic neoplasms) – surowicze nowotwory torbielowate trzustki, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) – zespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim, SSRI – wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, TFF3 (trefoil factor 3) – czynnik trójlistny 3, TK – tomografia komputerowa, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ZUJG – zapalenie uchyłków jelita grubego

Choroba refluksowa przełyku

Szacuje się, że w krajach zachodnich choroba refluksowa przełyku (ChRP) występuje u 20– 30% populacji dorosłych. Wytyczne większości towarzystw gastroenterologicznych pozwalają na wstępne rozpoznanie ChRP (zgodnie z konsensusem z Montrealu) na podstawie danych z wywiadu i wdrożenie leczenia inhibitorem pompy protonowej (IPP). Zaleca się, aby stosować IPP jak najkrócej i w jak najmniejszych, skutecznych dawkach. Ocenia się, że u <50% chorych kwalifikowanych w ten sposób do terapii IPP nie zapewniają pełnej kontroli objawów. Jak dotychczas nie ma jednak metody identyfikowania pacjentów, u których można odstawić IPP bez ryzyka nawrotu objawów ChRP. W opublikowanym niedawno badaniu do identyfikacji kandydatów do odstawienia IPP wykorzystano bezprzewodowe monitorowanie refluksu za pomocą kapsułki Bravo, która rejestruje pH w dystalnej części przełyku.1 Do badania (z podwójnie ślepą próbą) prowadzonego w 2 ośrodkach przez ponad 3 lata zakwalifikowano 100 pacjentów (wiek śr. 49 lat; 41 mężczyzn) z uporczywą zgagą, regurgitacjami i/lub bólem w klatce piersiowej oraz niepełną odpowiedzią na IPP stosowane w dawce standardowej 1 × dz. przez ≥8 tygodni. Po tygodniowej przerwie w przyjmowaniu IPP endoskopowo oceniano górny odcinek przewodu pokarmowego (GOPP), umieszczano w przełyku kapsułkę Bravo i wykonywano 96-godzinne bezprzewodowe monitorowanie pH wewnątrzprzełykowego. Po badaniu przedłużano przerwę w stosowaniu IPP o 2 tygodnie. W razie pojawienia się dolegliwości sugerujących ChRP pacjenci przyjmowali leki zobojętniające kwas w żołądku, a gdy one nie wystarczały – wracali do IPP. Nasilenie objawów rejestrowano w elektronicznym dzienniku Reflux Symptom Questionnaire electronic Diary (RESQ-eD), oceniając nasilenie 13 objawów w skali 0–5 rano i przed snem, w 1. dniu badania oraz w 1., 2. i 3. tygodniu po odstawieniu IPP. Ostatecznie 34% pacjentów definitywnie zaprzestało terapii IPP. Najsilniejszym predyktorem powodzenia odstawienia IPP była liczba dni, w których odsetek czasu ekspozycji przełyku na działanie kwasu (AET) – czyli z pH <4,0 – był >4,0% (OR: 1,82; p<0,001). Pacjenci, u których w czasie monitorowania nie odnotowano żadnego dnia z AET >4,0%, mieli 10-krotnie większą szansę na przerwanie terapii IPP niż ci z 4 dniami z AET >4,0%. Obserwowano większą redukcję objawów w grupie chorych, którzy odstawili IPP, w porównaniu z tymi, którzy wznowili leczenie (RESQ-eD: –43,7% vs –5,3%; p = 0,04). Autorzy badania wnioskują, że u chorych z typowymi objawami ChRP, niepełną odpowiedzią na IPP i bez zapalenia przełyku ekspozycja dystalnej części przełyku na kwas jest predyktorem możliwości odstawienia IPP bez ryzyka nasilenia objawów.
Sugerują, że monitorowanie kwaśnego refluksu przed rozpoczęciem terapii pozwoliłoby na ograniczenie niepotrzebnego stosowania IPP oraz indywidualizację postępowania terapeutycznego. Szacuje się, że u 3–6% chorych ChRP przyjmuje postać przełyku Barretta (metaplazja jelitowa polegająca na zastąpieniu nabłonka płaskiego przez nabłonek gruczołowy typu jelitowego), ale zaledwie u 20% chorych z przełykiem Barretta jest on rozpoznawany. Jest to o tyle niepokojące, że przełyk Barretta wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruczolakoraka przełyku. Skuteczne leczenie przełyku Barretta z dysplazją zapobiega natomiast progresji do gruczolakoraka. Do tej pory standardem w diagnostyce i nadzorze przełyku Barretta było badanie endoskopowe GOPP. Ostatnio opublikowano wyniki badania, dzięki któremu opisano efekty użycia prostego testu przesiewowego, możliwego do zastosowania w gabinecie lekarza rodzinnego.2 W celu pozyskania materiału do badania posłużono się Cytosponge, tj. umocowaną na długiej nitce kapsułką żelatynową zawierającą ściśle upakowaną polistyrenową gąbkę o strukturze siateczki, która zostaje uwolniona w żołądku po rozpuszczeniu kapsułki. Po upływie około 5 minut od połknięcia wyciągano rozprężoną gąbkę przez przełyk, a następnie ekstrahowano z niej fragmenty nabłonka przełyku i badano metodą immunohistochemiczną na obecność czynnika trójlistnego 3 (TFF3), który jest swoistym markerem metaplazji jelitowej. W przypadku dodatniego wyniku testu wykonywano endoskopię GOPP. Do badania z randomizacją (RCT) włączono pacjentów ze 109 angielskich ośrodków zdrowia. Kwalifikowano chorych w wieku ≥50 lat, z objawową ChRP, przyjmujących leki hamujące wydzielanie kwasu od ≥6 miesięcy, u których nie wykonano endoskopii w ciągu ostatnich 5 lat. Pacjentów z ChRP przydzielono do 2 grup: postępowania standardowego (endoskopię wykonywano w razie potrzeby i zgodnie z decyzją lekarza – grupa kontrolna) albo postępowania standardowego w połączeniu z badaniem przy użyciu Cytosponge-TFF3 oraz endoskopią w razie stwierdzenia komórek TFF3-dodatnich (grupa eksperymentalna). W latach 2017–2019 do grupy kontrolnej zakwalifikowano 6531, a do grupy eksperymentalnej 6834 osób, spośród których 2679 (39%) wyraziło chęć poddania się badaniu z wykorzystaniem Cytosponge-TFF3. Ostatecznie badanie z Cytosponge-TFF3 wykonano u 1654 pacjentów (mediana wieku 69 lat). Spośród nich 231 miało dodatni wynik tego badania i wykonano u nich endoskopię. W czasie 12 miesięcy obserwacji przełyk Barretta rozpoznano u 140 (2%) z 6834 pacjentów z grupy eksperymentalnej i u 13 (0,2%) z 6531 pacjentów z grupy kontrolnej (p <0,0001). U 9 (<1%) z 6834 uczestników w grupie interwencji rozpoznano dysplastyczny przełyk Barretta (n=4) lub I stadium raka przełykowo-żołądkowego (n=5). Tymczasem w grupie kontrolnej nie wykryto żadnego przypadku dysplazji ani raka. Najczęstszym objawem niepożądanym związanym z badaniem z Cytosponge-TFF3 był ból gardła, zgłoszony przez 63 (4%) spośród 1654 uczestników badania. Autorzy badania wnioskują, że u pacjentów z ChRP wykonanie badania z Cytosponge-TFF3 poprawiło wykrywalność przełyku Barretta. Test może pomóc w rozpoznawaniu dysplazji i wczesnych stadiów zaawansowania raka, w których można wdrożyć skuteczne leczenie.

Zakażenie Helicobacter pylori

Od wielu lat eksperci postulowali potrzebę „masowego” testowania w kierunku zakażenia H. pylori i eradykacji tej bakterii u osób żyjących w regionach o dużej zapadalności na raka żołądka. Dotychczas brakowało jednak danych naukowych potwierdzających słuszność tej tezy. Ostatnio opublikowano wyniki badania dotyczącego długotrwałych korzyści masowych programów eradykacyjnych oraz ich ewentualnych długotrwałych negatywnych konsekwencji.3 Wieloletnie badanie kohortowe przeprowadzono na wyspach Matsu, należących do Tajwanu (region świata o dużej zapadalności na raka żołądka). Program masowej eradykacji H. pylori na wyspach Matsu wprowadzono w 2004 roku. Ostatecznie eradykacji poddano 4286 zakażonych (93,5% skierowanych do leczenia). Doprowadziło to do zmniejszenia ryzyka rozwoju raka żołądka o 53%. Nie towarzyszyło temu zwiększenie ryzyka rozwoju raka przełyku ani gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy. Nie zmienił się odsetek szczepów H. pylori opornych na antybiotyki. Szacuje się, że do roku 2025 na wyspach Matsu dojdzie do zmniejszenia śmiertelności z powodu raka żołądka o 39%. Autorzy badania wnioskują, że masowe badania przesiewowe i eradykacja H. pylori skutecznie zmniejszają zapadalność na raka żołądka, co doprowadzi do zmniejszenia śmiertelności i eliminacji zagrożenia tym nowotworem.
Roli badań przesiewowych w kierunku zakażenia H. pylori oraz eradykacji tej bakterii w zapobieganiu rakowi żołądka poświęcony jest światowy konsensus z Tajpej, będący dziełem 28 ekspertów z 11 krajów.4 Przedstawimy najważniejsze, w naszej opinii, postulaty zawarte w tym dokumencie. Eksperci uznali, że wyniki dostępnych badań przemawiają za słusznością stosowania terapii eradykacyjnej u wszystkich osób zakażonych H. pylori. U osób narażonych na zachorowanie powinno się wykonać badanie w kierunku zakażenia H. pylori, a w razie otrzymania wyniku dodatniego – zastosować leczenie. Prowadzenie masowych badań przesiewowych i eradykacji H. pylori (najlepiej przed rozwinięciem się zanikowego zapalenia i metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka) powinno się rozważać w populacjach obciążonych zwiększonym ryzykiem raka żołądka. Taka strategia jest najskuteczniejsza u młodych dorosłych, gdyż przerywa ścieżkę patogenetyczną do raka i zmniejsza ryzyko zakażenia potomstwa. Test oddechowy lub test wykrywający antygen H. pylori w stolcu są nadal preferowanymi badaniami w masowym skriningu (nie wyklucza się przydatności lokalnie walidowanych testów serologicznych). U osób zakażonych H. pylori, u których ryzyko raka żołądka jest duże, dodatkowo zaleca się endoskopię. Chodzi głównie o osoby z rakiem żołądka w najbliższej rodzinie (szczególnie wśród krewnych I stopnia). Eksperci zalecają, aby badania przesiewowe i eradykację H. pylori w całych populacjach uwzględnić w narodowych programach opieki zdrowotnej. Dotychczas takie programy funkcjonują w Japonii, niektórych regionach Chin, w Korei Południowej i na Tajwanie. Omówiono także potencjalnie niekorzystne konsekwencje eradykacji H. pylori. Stwierdzono, że eradykacja H. pylori – jak każda antybiotykoterapia – może prowadzić do zwiększenia oporności na antybiotyki, lecz to nie powinno wykluczać stosowania takiego leczenia w celu zapobiegania rozwojowi raka żołądka. Po eradykacji H. pylori występuje krótkotrwałe zaburzenie zróżnicowania mikrobioty jelita grubego, które u większości pacjentów samoistnie powraca do stanu wyjściowego, zwykle po upływie 3–6 miesięcy. Eradykacja H. pylori nie zwiększa ryzyka rozwoju ChRP ani ryzyka nawrotu tej choroby. Eradykacji może towarzyszyć niewielkie zwiększenie masy ciała, lecz bez wpływu na ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego. Nie zwiększa ona ryzyka wystąpienia astmy, nieswoistych chorób zapalnych jelit ani innych chorób autoimmunologicznych.
Inną wartą zainteresowania lekturą jest 11 praktycznych porad ekspertów American Gastroenterological Association (AGA), dotyczących postępowania w opornej na leczenie infekcji H. pylori5:

  1. najczęstszą przyczyną opornej na leczenie (tzn. przetrwałej po próbie eradykacji) infekcji H. pylori jest oporność na antybiotyki. Należy się jednak starać zidentyfikować inne przyczyny, włącznie z niewystarczającym przestrzeganiem zasad leczenia przez pacjenta i niedostatecznym hamowaniem wydzielania kwasu w żołądku.
  2. należy przeprowadzić staranny przegląd wcześniej stosowanych antybiotyków. Jeżeli w przeszłości pacjent przyjmował makrolidy lub fluorochinolony, nie powinno się u niego wdrażać terapii z klarytromycyną lub lewofloksacyną, z powodu dużego prawdopodobieństwa Rzadko natomiast występuje oporność na amoksycylinę, tetracyklinę i ryfabutynę. Te antybiotyki można więc rozważać w terapiach opornej infekcji H. pylori.
  3. schematy leczenia eradykacyjnego H. pylori są złożone i mogą nie być w pełni zrozumiałe dla pacjentów. Należy z nimi dokładnie przedyskutować i wyjaśnić zasady konkretnej terapii przed jej przepisaniem – podać instrukcje dawkowania leków, omówić możliwe działania niepożądane oraz wyjaśnić, jak ważne jest ukończenie pełnego kursu leczenia.
  4. gdy w leczeniu pierwszego rzutu poczwórna terapia z bizmutem jest nieskuteczna, lekarz z pacjentem powinni zdecydować o wyborze między terapią potrójną z lewofloksacyną lub ryfabutyną w skojarzeniu z dużą dawką IPP i amoksycyliną a terapią poczwórną z bizmutem (jako opcjami leczenia drugiego rzutu).
  5. w przypadku stosowania schematów z metronidazolem należy pamiętać o właściwym dawkowaniu tego leku (tzn. 1,5–2,0 g/d) w terapii łączonej z bizmutem, gdyż może to poprawić odsetek eradykacji pomimo stwierdzanej in vitro oporności na metronidazol. Eksperci podkreślają, że stwierdzana in vitro oporność na metronidazol często nie odzwierciedla stanu tej oporności w warunkach błony śluzowej żołądka osoby zakażonej H. pylori. Należy również pamiętać, że metronidazol uzyskuje optymalną skuteczność, gdy jest podawany w ≥3 dawkach w ciągu doby (uwaga autorów artykułu).
  6. jeśli pacjent nie podaje w wywiadzie wstrząsu anafilaktycznego, a podejrzewa się u niego alergię na penicylinę, należy raczej rozważyć wykonanie testu potwierdzającego tę alergię niż automatycznie wykluczyć leczenie pochodnymi penicyliny (p. także Med. Prakt. 3/2020 – przyp. red.). Amoksycylinę powinno się stosować w dawce ≥2 g/d w 3 lub 4 dawkach podzielonych, w celu uniknięcia zmniejszenia stężenia leku poniżej minimalnego skutecznego.
  7. przyczyną nieskuteczności terapii eradykacyjnej może być niedostateczne hamowanie wydzielania kwasu w żołądku. W razie zakażenia H. pylori opornego na leczenie należy rozważyć zastosowanie IPP w dużej dawce, IPP niemetabolizowanych przez CYP2C19 (np. rabeprazolu [uwaga autorów artykułu]) lub IPP zależnych od potasu (gdy są dostępne, np. wonoprazanu [lek niezarejestrowany w Unii Europejskiej – przyp. red.]).
  8. dłuższe terapie eradykacyjne są skuteczniejsze od terapii krótszych (np. 14 vs 7 dni). Jeśli to możliwe, w leczeniu opornego zakażenia H. pylori powinno się wybierać terapie dłuższe.
  9. w niektórych przypadkach należy przedyskutować z pacjentem zasadność kontynuowania wysiłków w celu eradykacji H. pylori. Szczególnie u osób starszych należy przeanalizować potencjalny bilans korzyści i działań niepożądanych kontynuowania leczenia eradykacyjnego.
  10. po 2 nieudanych terapiach (i pod warunkiem upewnienia się, że pacjent właściwie przestrzegał zaleceń) należy rozważyć zbadanie lekooporności H. pylori w celu ukierunkowania doboru leków w dalszych próbach eradykacyjnych. W praktyce ta porada jest często trudna do zrealizowania z powodu małej dostępności odpowiednich laboratoriów oraz ograniczeń samej metody.
  11. do wybrania optymalnej terapii ważne jest przeanalizowanie wszystkich dostępnych danych o skuteczności poszczególnych metod w połączeniu z danymi demograficznymi pacjentów oraz czynnikami klinicznymi (włącznie z wcześniejszymi terapiami antybiotykowymi, niezwiązanymi z zakażeniem H. pylori). Zebrane w ten sposób informacje powinno się upublicznić, aby służyły za wskazówki w lokalnym doborze terapii eradykacyjnej. Eksperci wskazują również ostateczne opcje terapii (terapie III rzutu), które wynikają z badania oporności H. pylori na antybiotyki: IPP + amoksycylina + ryfabutyna; IPP (w dużej dawce) + amoksycylina; terapia poczwórna z lewofloksacyną (IPP + bizmut + lewofloksacyna + tetracyklina lub IPP + bizmut + lewofloksacyna + metronidazol) bądź powtórzenie terapii poczwórnej (IPP + bizmut + metronidazol + tetracyklina).

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.