Szanowni Państwo,
Ze zdziwieniem przeczytałyśmy artykuł zamieszczony w serwisie www.mp.pl/szczepienia pt. „WHO: efekt programów szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci jest podobny bez względu na szczepionkę” (www.mp.pl/szczepienia/aktualnosci/215739,who-efekt-programow-szczepien-przeciwko-pneumokokom-u-dzieci-jest-podobny-bez-wzgledu-na-szczepionke). Bardzo prosimy o opublikowanie naszego komentarza i sprostowanie artykułu.
Tytuł artykułu, w naszej opinii, nie jest stanowiskiem WHO tylko stanowiskiem Autorów, ponieważ stanowisko WHO mówi o porównywalnej immunogenności i porównywalnym wpływie dwóch szczepionek na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP), zapalenie płuc i nosicielstwo, ale w zakresie wspólnych serotypów. WHO dodaje jednocześnie, że obecnie nie ma wystarczających dowodów na to, że dwie szczepionki różnią się wpływem na ogólną zapadalność na choroby pneumokokowe, co nie znaczy, że ten wpływ jest taki sam. Jeśli Czytelnicy nie zajrzą do artykułu źródłowego, mogą mieć mylne wrażenie, że wyrażana opinia jest stanowiskiem WHO.
Jednak ze względu na fakt, że od lat pracujemy w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), chciałybyśmy się odnieść przede wszystkim do części artykułu „Efektywny system nadzoru epidemiologicznego”. Naszym zdaniem zawiera on niedopuszczalne nieścisłości, które jesteśmy zobowiązane sprostować. Artykuł jest tak sformułowany, że w świetle nieprecyzyjnie przywoływanych zaleceń WHO podważa system monitorowania prowadzony przez KOROUN, a co za tym idzie otrzymywane przez KOROUN wyniki.
Autorzy opracowania twierdzą: „WHO wskazuje, że efektywny system nadzoru epidemiologicznego nad IChP powinien się opierać na nadzorze czynnym (tzn. badania mikrobiologiczne w kierunku zakażenia pneumokokowego obligatoryjnie wykonuje się u każdego chorego z podejrzeniem IChP), a nie na biernym, dobrowolnym zgłaszaniu zachorowań”. Zaproponowane przez Autorów wyjaśnienie czym jest nadzór czynny odbiega znacznie od opisu zaproponowanego przez Prof. Zielińskiego: „Czynny nadzór epidemiologiczny różni się od nadzoru biernego tym, że jednostka hierarchicznie wyższa często i regularnie w formie pisemnej lub telefonicznej kontaktuje się z jednostkami prowadzącymi nadzór z zapytaniem o pojawianie się zachorowań, dokonuje sprawdzania ksiąg raportów laboratoryjnych, dokumentacji szpitalnej itp. Ten typ nadzoru zapewnia większą kompletność zgłoszeń, ale jest bardziej kosztowny i trudny do przeprowadzenia na szerszą skalę. Dlatego zwykle ograniczony jest do wybranych obszarów i jednostek, które wyznaczają standardy jakości nadzoru dla innych.” (Zieliński A., Przegl Epidemiol 2002; 56: 499–508). Warto zajrzeć też na stronę WHO: www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/VPDs/en/). Należy też podkreślić, że nadzór bierny może być zarówno obowiązkowy, jak i dobrowolny.
Zgadzając się z Autorami, że czynny system nadzoru jest najbardziej pożądany, należy zaznaczyć, że w Europie, według danych podawanych przez ECDC tylko 6 krajów prowadzi nadzór czynny nad IChP, a nadzór bierny 23 kraje, w tym m.in. Anglia, Holandia, Norwegia, Szwecja i Polska [https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/surveillance-systems-overview-2017]. W naszej opinii, przynajmniej kilka z wymienionych krajów ma wzorcowy dla reszty świata system nadzoru.
Autorzy proponują, zgodnie ze standardami WHO (www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/WHO_SurveillanceVaccinePreventable_17_Pneumococcus_R2.pdf?ua=1), że jeśli nie można prowadzić nadzoru obejmującego całą populację, można prowadzić nadzór wybiórczy „sentinel” lub również „expanded sentinel”. W pierwszym przypadku, można prowadzić monitorowanie pneumokokowych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w jednym ośrodku, pod warunkiem, że co najmniej 100 takich przypadków występuje rocznie w badanym ośrodku. Z kolei „expanded sentinel” może być prowadzony w kilku ośrodkach, w których należy monitorować zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia płuc i przypadki sepsy, pod warunkiem, że w badanych ośrodkach takich przypadków będzie co najmniej 500 rocznie. W naszej opinii nie ma w Polsce ośrodków spełniających te warunki. W 2018 r. największa liczba potwierdzonych laboratoryjnie przypadków IChP z jednego polskiego województwa, a nie ośrodka, to 177, w tym 13 przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych.
W tekście jest zarzut, że system prowadzony przez KOROUN nie gromadzi istotnych do interpretacji wyników danych medycznych, m.in. dotyczących wykonanych szczepień. KOROUN w swoim formularzu pyta o szczepienia i rozważamy rozszerzenie formularza w tym zakresie. Jednak w 2018 r. kiedy KOROUN potwierdził laboratoryjnie 1037 przypadków IChP, informacja o szczepieniach była podana dla 145 pacjentów, w tym dla 130 była to informacja TAK/NIE. Dla pozostałych 15 pacjentów podano dodatkowo liczbę dawek, w tym tylko dla trzech rodzaj zastosowanej szczepionki. Należy przypomnieć, że system nadzoru prowadzony przez KOROUN jest dobrowolny i w większości przypadków bazuje na współpracy z mikrobiologami, którzy nie zawsze mają dostęp do takich danych.
Autorzy piszą: „WHO podkreśla również, że tylko czynny, populacyjny nadzór epidemiologiczny umożliwia ocenę wpływu programu szczepień na zapadalność na IChP w populacji oraz zjawisko zastępowania serotypów.” W dokumencie WHO jest w tym miejscu mowa o populacyjnym nadzorze, ale nie o czynnym. Przy interpretacji proponowanej przez Autorów badania np. angielskie i holenderskie nie powinny być wykorzystywane do oceny wpływu szczepień na populację.
Autorzy piszą również, że „Systemy nadzoru oparte na sieci szpitali referencyjnych powinny bazować tylko na tych podmiotach, które będą w stanie zgłaszać odpowiednio dużą liczbę przypadków IChP i zapalenia płuc (ok. 500 przypadków/szpital/rok), co pozwoli na właściwą interpretację zebranych danych i zmniejszy ryzyko wypaczenia rzeczywistego obrazu epidemiologicznego, zwłaszcza w zakresie dystrybucji poszczególnych serotypów (system nadzoru w Polsce nie spełnia także tego kryterium, dlatego prezentowane przez KOROUN wyniki należy interpretować bardzo ostrożnie, a ewentualne decyzje podejmować w oparciu o duże i długotrwałe zmiany trendów, z uwzględnieniem także wartości bezwzględnych, a nie wyłącznie procentowych – przyp. red.).” Autorzy przywołują system „expanded sentinel”, którego nie ma w Polsce i na tej podstawie twierdzą, że wyniki KOROUN należy interpretować ostrożnie. W naszej opinii, wyniki wszystkich badań należy interpretować ostrożnie. Jednocześnie chcemy podkreślić, że na stronie KOROUN prezentowane są zarówno wartości procentowe jak i bezwzględne.
Autorzy twierdzą, że „W krajach, w których nie ma systemu nadzoru epidemiologicznego nad IChP lub jego jakość jest niska (jak w Polsce – przyp. red.), WHO sugeruje, aby korzystać z wyników uzyskanych w sąsiednich państwach o podobnym poziomie rozwoju ekonomicznego i zbliżonych parametrach społeczno-demograficznych oraz zapadalności na IChP. WHO zaleca jednak, aby równolegle z programem szczepień każdy kraj wprowadził własny dobrej jakości nadzór epidemiologiczny”. W naszej opinii pierwsze zdanie tego akapitu to więcej niż nieścisłość, ponieważ w dokumencie WHO jest mowa tylko o krajach, w których nie ma systemu nadzoru. Dopisek „lub jego jakość jest niska” jest stanowiskiem Autorów.
System nadzoru prowadzony przez KOROUN jest bierny i obejmuje całą polską populację. Mamy świadomość jego niedoskonałości, dlatego KOROUN w swoich publikacjach zawsze podkreśla, że dane którymi dysponuje są niedoszacowane. To niedoszacowanie jest jednak z roku na rok mniejsze. Gdy rozpoczynaliśmy działalność otrzymywaliśmy rocznie 30–50 izolatów odpowiedzialnych za zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a w 2018 potwierdziliśmy laboratoryjnie 1037 przypadków IChP. W zestawieniu z danymi z obowiązkowego systemu nadzoru prezentowanym na stronach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny, KOROUN w 2017 i 2018 r. potwierdził laboratoryjnie odpowiednio 73,6% i 78,9% zakażeń zgłoszonych do NIZP–PZH (wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/INF_18_12B.pdf).
Na koniec należy podkreślić, że system monitorowania prowadzony przez KOROUN jest taki sam dla IChP, jak i dla inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM), jednak w przypadku IChM nie spotykamy się z zarzutami niskiej jakości systemu nadzoru.
