Rada przejrzystości działająca przy Prezesie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) opublikowała stanowisko w sprawie zasadności stosowania dostępnych skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV), 13-walentnej (PCV-13) i 10-walentnej (PCV-10), w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO).
Rada Przejrzystości uznaje za zasadne stosowanie w ramach PSO szczepionek:
- Prevenar 13, szczepionka przeciwko pneumokokom polisacharydowa, skoniugowana z białkiem nośnikowym CRM197, adsorbowana na fosforanie glinu, 13-walentna, zawiesina do wstrzykiwań, dawka 0,5 ml,
- Synflorix, szczepionka przeciwko pneumokokom, polisacharydowa, skoniugowana z białkiem nośnikowym D (pochodzącym z bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae), z toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym, z toksoidem błoniczym jako nośnikiem białkowym, adsorbowana na fosforanie glinu, 10-walentna, zawiesina do wstrzykiwań, dawka 0,5 ml.
Uzasadnienie
Problem decyzyjny
Pismem z dnia 28.08.2019 roku, znak ZPŚ.078.216.219.JK, Minister Zdrowia zlecił przygotowanie rekomendacji wyboru szczepionki przeciwko pneumokokom do stosowania w ramach PSO, z uwzględnieniem porównania skuteczności dostępnych szczepionek przeciwko pneumokokom dla dzieci (PCV-13 i PCV-10) w aspekcie aktualnych badań dotyczących immunogenności obu preparatów, która posłuży do weryfikacji aktualnego sposobu zabezpieczania szczepionki do szczepień obowiązkowych w ramach PSO.
Zakażenia pneumokokowe mogą prowadzić do ciężkich chorób inwazyjnych, takich jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica i zapalenie płuc, jak również łagodniejszych, ale częściej występujących, takich jak: zapalenie zatok i zapalenie ucha środkowego (ZUŚ). Czynnik wywołujący, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), często kolonizuje nosową część gardła u ludzi i przenosi się głównie drogą kropelkową. Głównym rezerwuarem pneumokoka są niemowlęta i małe dzieci, u których, oceniane w sposób przekrojowy, rozpowszechnienie punktowe nosicielstwa nosowej części gardła wynosi 27–85%.
Dowody naukowe
Obie analizowane szczepionki, tj. zarówno Synflorix (PCV-10) jak i Prevenar (PCV-13) są skuteczne w zapobieganiu inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) u dzieci. Nie odnaleziono badań eksperymentalnych oceniających ewentualne różnice w skuteczności klinicznej pomiędzy szczepionkami PCV-10 i PCV-13 w odniesieniu do występowania IChP i innych chorób wywołanych przez pneumokoki, ani też w odniesieniu do zgonów spowodowanych tymi zakażeniami. Dostępne badania z randomizacją porównujące PCV-10 i PCV-13 ograniczyły się jedynie do porównań odpowiedzi immunologicznej na poszczególne serotypy. Nie ma jednak przekonujących dowodów, iż wpływ na surogaty jakim są poziomy przeciwciał, koreluje z wpływem na istotne punkty końcowe, takie jak zgony lub zachorowania. Wyniki badania Naucler 2017 oceniającego praktyczne skutki szczepień przeciwko pneumokokom w Szwecji wskazują, że nie ma statystycznie istotnych różnic między regionami stosującymi PCV-13 i PCV-10 w zakresie zmniejszenia zapadalności na IChP u dzieci w wieku 0–4 lat.
Zdaniem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) aktualnie nie ma wystarczających dowodów na to, że te dwie szczepionki różnią się pod względem wpływu na ogólne rozpowszechnienie choroby pneumokokowej.
Zasadność zmiany szczepionki PCV-10 na PCV-13 należy rozpatrywać w kontekście sytuacji epidemiologicznej w Polsce. Wśród ograniczeń związanych z analizą polskich danych epidemiologicznych wymienia się:
- fakt, iż polski system rejestracji ma charakter bierny i prowadzony jest dwutorowo: w Państwowym Zakładzie Higieny-Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego (NIZP-PZH) – obowiązek zgłaszania i w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) – zgłoszenia dobrowolne, a przez to jest mało wiarygodny i niedoszacowanie danych pozostaje trudne do określenia. W 2018 roku do KOROUN przesłano 1037 izolatów, wśród nich dane obejmujące małe dzieci były nieliczne – 32 potwierdzone przypadki IChP u dzieci <2. roku życia, 48 potwierdzonych przypadków IChP u dzieci w wieku 2–4 lat. KOROUN, podsumowując dane wskazuje, że w Polsce liczba rozpoznań IChP jest wciąż niedoszacowana (źródło: KOROUN 2019_prezentacja);
- zbyt krótki okres jaki upłynął od wprowadzenia szczepionki PCV-10 do PSO. WHO w raporcie z 2012 roku zaleca okres minimum 3 lat od wprowadzenia szczepienia PCV dla oceny skuteczności szczepionki oraz minimum 5 lat od wprowadzenia szczepienia PCV dla oceny zjawiska zastępowalności serotypów. W Polsce obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom wprowadzono do kalendarza szczepień w 2017 roku, dane z roku 2018 dotyczą również dzieci, które nie przeszły całego cyklu szczepienia;
- brak wiarygodnych danych dotyczących zachorowalności na IChP oraz dystrybucji poszczególnych serotypów S. pneumoniae przed wprowadzeniem szczepienia PCV (zbyt mała liczba zgłoszonych przypadków);
- brak informacji o tym, jaki odsetek osób, u których rozpoznano zakażenie spowodowane S. pneumoniae, był szczepiony (w 2018 r. jedynie dla 145 spośród 1037 pacjentów, których dane otrzymał KOROUN, podano informację, czy osoba była szczepiona przeciwko pneumokokom, czy też nie; spośród nich jedynie dla 2 pacjentów podano informację, którym preparatem wykonano szczepienie);
- większość ekspertów klinicznych, wypowiadających się o możliwości oceny efektu stosowania szczepionki PCV-10 w ramach PSO, na podstawie dostępnych danych KOROUN, wskazali na brak możliwości wiarygodnej lub jednoznacznej oceny efektów stosowania PCV-10. Jako przyczynę podawano:
– niedoskonałości związane ze sposobem zbierania danych przez KOROUN (system dobrowolny, brak informacji o liczbie sprawozdających podmiotów przekładający się na brak możliwości oceny reprezentatywności danych),
– niedojrzałość danych (pełna kohorta dzieci do lat 5 zostanie zaszczepiona do 2022 r.),
– czynniki zakłócające, w postaci realizacji samorządowych programów szczepień z zastosowaniem PCV-13 w przeszłości, a także finansowaniem obecnie PCV-13 przez część rodziców (nawet do 30%).
Część ekspertów stwierdziła również, że aktualnie nie ma jednoznacznych danych epidemiologicznych uzasadniających zmianę szczepionki podawanej w ramach obowiązkowych, powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom z PCV-10 na PCV-13.
W opinii Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP), do PSO powinna zostać wybrana szczepionka o najszerszym pokryciu serotypów, z tego względu PTP rekomenduje szczepionkę PCV-13. Natomiast w stanowisku Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTWAKC) wskazano, że w licznych badaniach klinicznych i analizach wykazano dużą i podobną skuteczność oraz bezpieczeństwo obu aktualnie dostępnych szczepionek skoniugowanych (PCV-10 i PCV-13) w profilaktyce IChP i zapalenia płuc w populacji dzieci do 5. roku życia. Zdaniem PTWAKC, poruszane w naukowej dyskusji różnice między tymi szczepionkami nie przesądzają aktualnie o zdecydowanej wyższości którejkolwiek z nich w profilaktyce ciężkich zakażeń pneumokokowych u małych dzieci w Polsce.
Problem ekonomiczny
Część danych wrażliwych została ukryta – przyp. red.
(…) (zadaniem Rady jest ocena zasadności stosowania leków w ramach Programu Szczepień Ochronnych). (…) Jednak na podstawie analizy klinicznej nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków o wyższej względnej skuteczności jednej z analizowanych szczepionek. (…) Niepewność dotycząca wyników obu modeli związana jest również z brakiem wiedzy, jakie ceny szczepionek zostaną zaproponowane w kolejnych przetargach. Wyniki obydwu analiz wpływu na budżet (AWB) opierają się na oszacowaniach analizy ekonomicznej (AE) dla efektu bezpośredniego i pośredniego stosowanych szczepionek. Przyjęte założenia, dotyczące efektu szczepionek oraz kosztu leczenia chorób, są niepewne, co prowadzi do niepewności oszacowań AE i AWB i ma znaczny wpływ na ograniczenie wiarygodności przeprowadzonych oszacowań.
Główne argumenty decyzji
Bazując na braku danych o statystycznie istotnych różnicach skuteczności obu szczepionek w zakresie istotnych punktów końcowych, ocenie efektów szczepień prowadzonych w Szwecji, opiniach ekspertów oraz wytycznych WHO. Jednocześnie, biorąc pod uwagę dowiedzioną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania obydwóch produktów leczniczych, Rada stoi na stanowisku, że zasadne jest, aby Synflorix i Prevenar 13 były traktowane równocennie i dostępne w ramach PSO. Analizy przeprowadzone w innych krajach wskazują na analogiczną wartość obu szczepionek. W wyniku wyszukiwania odnaleziono trzy rekomendacje refundacyjne dla szczepionki Prevenar 13, dwie rekomendacje dotyczące szczepionki Synflorix oraz dwie rekomendacje refundacyjne odnoszące się do obu szczepionek – PBAC rekomendowały włączenie szczepionki Prevenar 13 do narodowych programów szczepień ochronnych i włączenie do PSO szczepionki Synflorix.
Uwagi Rady
Rada sugeruje obniżenie ceny szczepionki zakupionej dla programu PSO poprzez konkurencję cenową pomiędzy Synflorix i Prenevar 13.
Rada sugeruje przeprowadzenie badań z prospektywnym zbieraniem danych nad zastępowalnością serotypów pneumokoka, zgodnie z zaleceniami WHO.
Tryb wydania stanowiska
Stanowisko wydano na podstawie art. 31c ust. 6 w zw. z art. 31ca i art. 31s ust. 6 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.), z uwzględnieniem raportu nr: OT.4320.17.2019 „Raport na potrzeby przygotowania rekomendacji dotyczącej wyboru szczepionki przeciwko zakażeniom Streptococcus pneumoniae do stosowania w ramach Programu Szczepień Ochronnych”. Data ukończenia: 28 stycznia 2020 r.
Inne wykorzystane źródła danych: 1. Opinia eksperta przedstawiona w trakcie posiedzenia Rady Przejrzystości.
