W ubiegłym tygodniu rozstrzygnięto przetarg na zakup szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) do realizacji programu bezpłatnych szczepień dla 2 roczników dzieci – obecnych 12- i 13-latków.
Rozpoczęcie programu zaplanowano na 1 czerwca 2023 r. Wyniki przetargu wskazują, że dostępne w nim będą 2 szczepionki przeciwko HPV: 2- i 9-walentna. To niespotykana konstrukcja, która powoduje lawinę pytań i wątpliwości.
Fot. www.istockphoto.com
O tym, że Ministerstwo Zdrowia kupi 2 różne szczepionki, pod koniec kwietnia br. mówił dziennikarzom wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. Ponieważ w tym samym czasie obchodziliśmy Europejski Tydzień Szczepień, okazji do rozmów i komentarzy nie brakowało. Kuluary zdominowała nieoficjalna informacja przekazana przez wiceministra Miłkowskiego, choć szczegółów – z oczywistych względów, bo postępowanie przetargowe jeszcze trwało – zabrakło. Co udało się nam wówczas ustalić? Jedynie to, że choć w przetargu zastosowano kryterium ceny, więc droższy preparat – szczepionka 9-walentna – nie mógł wygrać, na wyraźne życzenie Rady Funduszu Medycznego, z którego szczepienia będą finansowane, i tak zostanie ona zakupiona.
W ubiegłym tygodniu zakończono postępowanie przetargowe. Miało ono 2 części, w każdej z nich przedmiotem zakupu było 105 197 dawek szczepionki przeciwko HPV. Kryteria oceny ofert w każdej części przetargu były jednak różne. W pierwszej części przetargu największą liczbę punktów (100 pkt), na podstawie kryteriów oceny ofert (cena – waga 60%, okres ważności szczepionki – waga 40%) otrzymała oferta firmy GSK Services Sp. z o.o. i została uznana za najkorzystniejszą, czyli w tej części wybrano szczepionkę 2-walentną (105 197 dawek za kwotę 13 675 610 zł). W drugiej części przetargu największą liczbę punktów (100 pkt) na podstawie kryteriów oceny ofert (cena – waga 30%, zawartość w składzie szczepionki >4 genotypów HPV – waga 70%) otrzymała oferta firmy Urtica Sp. z o.o. Zatem wybrano szczepionkę 9-walentną (105 197 dawek za kwotę 35 240 995 zł), co było łatwe do przewidzenia i bez przetargu, bowiem jest to jedyny preparat spełniający decydujące w tej części kryterium jakościowe (>4 genotypów HPV).
W trakcie procedury przetargowej producent szczepionki 2-walentnej złożył odwołanie od kryteriów oceny ofert, pytając, dlaczego są różne i przede wszystkim dlaczego w części drugiej przetargu tak mało punktów jest za cenę, a tak dużo za większą liczbę genotypów HPV uwzględnionych w składzie szczepionki, skoro – jak przywoływał producent szczepionki 2-walentej – choćby rekomendacja Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) z grudnia 2022 roku była w tej sprawie jednoznaczna i pokrywała się z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO): obie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko HPV są skuteczne w zapobieganiu rakowi szyjki macicy. W związku z brakiem wiarygodnych danych naukowych o wyższości klinicznej którejkolwiek z dostępnych szczepionek w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych profilaktyki raka związanego z HPV, o wyborze preparatu do PSO powinna decydować jego cena i wynikająca z niej efektywność kosztowa. Producent słusznie zwracał również uwagę, że genotypy 16 i 18 odpowiadają także za większość nowotworów związanych etiologicznie z HPV u mężczyzn.
W podobnym duchu przez wiele miesięcy wypowiadała się w tej sprawie część ekspertów, choć nie brakowało też głosów, które przekonywały, że „polskie dzieci powinny dostawać to, co najlepsze”. Na łamach kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia, tak komentował ten postulat: „Trzeba sobie zadać pytanie, co to w zasadzie znaczy wszystko, co najlepsze. Rzeczywiście w wielu krajach o wysokich dochodach, europejskich i nie tylko, w ramach programów powszechnych szczepień stosuje się szczepionkę 9-walentną, ale wiele krajów zdecydowało się też na szczepionkę 2-walentną i one też zabezpieczyły swoje społeczeństwo przed nowotworowymi związanymi etiologicznie z HPV – zgodnie z zaleceniami WHO i polskiego AOTMiT. Oczywiście można powiedzieć, że szczepionka 9-walentna zabezpiecza przed większą liczbą genotypów HPV i kłykcinami, w przeciwieństwie do szczepionki 2-walentnej. Ale tu znów wracamy do głównej myśli – bez rzetelnej analizy HTA trudno rozsądzić, czy to jest argument wielkiej wagi, a może powinniśmy rozważyć jeszcze inne rozwiązania systemowe dopuszczające 2 preparaty i dopłatę do droższego, podzielić udziały w rynku w przetargu... Ja bym się nie podpisał pod stwierdzeniem, że szczepionka 9-walentna jako jedyna jest najlepszym rozwiązaniem z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej, z perspektywy zdrowia publicznego, bo doświadczenie podpowiada, że może być ona dużo droższa”. I jest, bo za tę samą liczbę dawek trzeba będzie zapłacić ponad 2,5-krotnie więcej. Zaś jak wynikało z przebiegu trwających wiele miesięcy debat eksperckich, dostępne dane nie wskazują, aby korzyści z zastosowania preparatu 9-walentnego były nawet zbliżone do różnicy w cenie. Upraszczając, szczepionka 2,5-krotnie droższa niekoniecznie jest 2,5-krotnie skuteczniejsza.
Ministerstwo Zdrowia zapewne w najbliższych dniach ogłosi oficjalnie wyniki przetargu i przedstawi szczegóły realizacji programu szczepień przeciwko HPV, który ruszy za nieco ponad 2 tygodnie. Na razie, mimo prób podejmowanych przez dziennikarzy, resort odmawiał jakichkolwiek odpowiedzi na pytania w tej sprawie. A wyniki przetargu prowokują tych pytań bardzo wiele, część z nich ma charakter wręcz operacyjny, a wyjaśnień nie były w stanie udzielić nawet najbardziej kompetentne w zakresie szczepień ochronnych osoby, z którymi – nieoficjalnie – rozmawialiśmy po ujawnieniu przez wiceministra Miłkowskiego planu zakupu do programu obu szczepionek i udostępniania ich obu na równych zasadach, czyli bezpłatnie.
Pierwsze pytanie, które nasuwało się ekspertom, czy będą jakiekolwiek kryteria w dostępie do szczepionki 9-walentnej, jest bezzasadne – bo wiceminister Miłkowski tłumaczył, że zakup obu preparatów jest uzasadniony chęcią „dania rodzicom wyboru”. Podobną odpowiedź zresztą otrzymał producent szczepionki 2-walentnej na zadane w odwołaniu pytanie.
Drugie pytanie – o to, jakie będą zasady dystrybucji obu preparatów: czy poradnie POZ, które będą prowadzić szczepienia, będą mogły zamówić tylko szczepionkę 9-walentną, czy też będą zamawiać określoną liczbę dawek każdej z nich – na razie pozostaje bez odpowiedzi.
Trzecie pytanie – dlaczego w przetargu kupiono jedynie 210 000 dawek, skoro populacja 2 roczników dzieci podlegających tym szczepieniom przekracza w tym roku 600 000? W dodatku nie wiadomo, czy resort zdrowia nie zdecyduje się „zamrozić” połowy dawek na realizację całego 2-dawkowego schematu, co dodatkowo zmniejszyłoby o połowę liczbę dzieci zaszczepionych z zakupionej teraz puli. Czy tak się stanie, na razie nie wiadomo, bowiem schemat szczepienia daje szansę na podanie drugiej dawki już z kolejnego postępowania przetargowego. Jednak pytanie, dlaczego pierwszy zakup był tak „skromny”, pozostaje zasadne.
Czwarte pytanie dotyczy prawdopodobnych konsekwencji zastosowania niespotykanej konstrukcji programu, czyli zaoferowania 2 szczepionek z różnych cenowo półek. W komentarzach, niezależnie od tego, czy wypowiadali się zwolennicy realizacji programu szczepień z użyciem preparatu 9- czy 2-walentnego, pojawiał się wspólny mianownik: cały czas będziemy mieć do czynienia z marketingową wojną między producentami obu preparatów, co – według wszelkiego prawdopodobieństwa – zakończy się dużym popytem na preparat o większej walentności i – przez przysłowiowy „czarny PR” – nikłym zainteresowaniem „dwójką”. To psychologicznie naturalne – jeśli szczepionka chroni przed większą liczbą genotypów, jest „lepsza” (okiem laika, ale też nie bez wsparcia opinii eksperckich, które w tej wojnie marketingowej będą stale wybrzmiewać), więc dlaczego rodzic miałby się godzić na inny wybór? Co zrobi resort zdrowia, jeżeli pula szczepionki 9-walentnej się wyczerpie, a rodzice nie będą chcieli korzystać z drugiego preparatu? Czy po osiągnięciu kilkunastu procent wyszczepialności kwalifikujących się roczników program praktycznie stanie? Warto oczywiście pamiętać, że część dzieci, które w tym roku będą mogły skorzystać ze szczepienia, ma je już za sobą, bo zostały zaszczepione w ramach odpłatnych szczepień zalecanych lub programów samorządowych (dotyczy to głównie dziewcząt).
Odpowiedź pociąga za sobą kolejne pytanie – o finansowy, w perspektywie kolejnych zakupów, wymiar decyzji. Bo kwota, jaką zgodzono się zapłacić producentowi preparatu 9-walentnego, sugeruje, że wbrew nadziejom, nie uzyskano dużego upustu cenowego. Można założyć, że przy kolejnych zakupach stanowisko producenta będzie w tej materii jeszcze bardziej usztywnione, bo Ministerstwo Zdrowia będzie pod ścianą – będzie musiało kupić dawki do kontynuacji rozpoczętych schematów, zaś prawdopodobny (a przynajmniej nie dający się wykluczyć) brak zainteresowania szczepionką 2-walentną wyeliminuje konkurencję. Biorąc pod uwagę, że producent „dziewiątki” nie narzeka na brak zainteresowania swoimi szczepionkami – Polska będzie musiała płacić tyle, ile zażąda kontrahent. W tym miejscu nie można nie zadać pytania o to, czy zakup takiej samej liczby dawek szczepionki przeciwko HPV za kwotę 2,5-krotnie większą jest racjonalnym dysponowaniem publicznymi pieniędzmi?
Pytanie ostatnie i – być może – najistotniejsze. Jaki wpływ na poziom debaty o szczepieniach i budowanie zaufania do szczepień w ogóle (nie tylko tych przeciwko HPV), będzie mieć wielomiesięczna kampania, w której machiny marketingowe producentów szczepionek przeciwko HPV będą się wzajemnie „ostrzeliwać” argumentami? Jakie konsekwencje będzie mieć wypełnienie przestrzeni publicznej przekazem, że szczepionki dzielą się na „gorsze” i „lepsze”, ergo – rodzice, decydujący się na szczepienie, mogą wybrać „gorzej” lub „lepiej” dla swojego dziecka?
