Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych

Spis treści

1. Wiadomości podstawowe
   1.1. Rodzaje immunoprofilaktyki 2. Program szczepień dla dorosłych

   2.3. Szczepienia przed podróżą zagraniczną w rejony endemiczne
   2.4. Szczepienia chorych z niedoborem odporności
   2.5. Szczepienie osób z zaburzeniami krzepnięcia
   2.6. Szczepienia a stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych
3. Piśmiennictwo

Wiadomości podstawowe

Rodzaje immunoprofilaktyki

Immunoprofilaktykę chorób infekcyjnych dzieli się na:
1) czynną (szczepienie) – wprowadzenie do ustroju odpowiedniego antygenu lub antygenów drobnoustroju w celu stymulacji swoistej odpowiedzi immunologicznej (humoralnej i komórkowej) chroniącej przed zakażeniem lub zachorowaniem. Na proces czynnego uodpornienia składa się:

• szczepienie podstawowe – jedna lub kilka dawek podawanych w krótkich odstępach czasu w celu skutecznego wzbudzenia swoistej odporności humoralnej i komórkowej oraz komórek pamięci immunologicznej
• szczepienie przypominające – podanie osobie zaszczepionej podstawowo kolejnej dawki szczepionki w celu szybkiej mobilizacji komórek pamięci immunologicznej i zwiększenia poziomu ochrony (np. stężenia swoistych przeciwciał), w przypadku gdy po szczepieniu podstawowym ulega on z czasem zmniejszeniu, zwiększając ryzyko zakażenia.

2) bierną – podanie pozajelitowo gotowych przeciwciał o działaniu ochronnym
3) czynno-bierną – kombinacja powyższych metod.

Ze względu na czas uodpornienia w stosunku do kontaktu z drobnoustrojem chorobotwórczym wyróżnia się immunoprofilaktykę:
1) przedekspozycyjną – realizowaną przed kontaktem z drobnoustrojem chorobotwórczym
2) poekspozycyjną – realizowaną po ekspozycji na zakażenie nieuodpornionych osób, w przypadku chorób o dłuższym okresie wylęgania (np. wścieklizna, a w wyjątkowych sytuacjach także: tężec, WZW typu B lub A, odra, ospa wietrzna).

W praktyce są stosowane następujące strategie szczepień:
1) szczepienia indywidualne, w tym szczepienia grup ryzyka – szczepienie oferuje się osobom, które chcą zmniejszyć swoje ryzyko zachorowania, w tym osobom z grup o zwiększonym ryzyku zachorowania i/lub ciężkiego przebiegu oraz wystąpienia powikłań (zdefiniowanym na podstawie kryteriów epidemiologicznych [np. wykonywany zawód, przebywanie w rejonie endemicznym itp.] lub kryteriów medycznych [np. choroby przewlekłe]). Korzyści ze szczepienia odnoszą głównie osoby zaszczepione.
2) strategia „kokonu” – szczepione są osoby mające częsty i bliski kontakt z pacjentem, którego nie można zaszczepić ze względu na zbyt młody wiek (np. niemowlęta) lub przeciwwskazania medyczne (np. chorzy z ciężkim niedoborem odporności komórkowej, pierwotnym lub nabytym), albo u którego ze względu na stan zdrowia (podeszły wiek, choroby przewlekłe) skuteczność szczepienia jest zmniejszona. Celem strategii kokonowej jest pośrednia ochrona osób z grupy ryzyka, których nie można szczepić lub które są niedostatecznie chronione po szczepieniu (np. szczepienie rodziców i rodzeństwa noworodków i młodych niemowląt, szczepienie personelu placówek służby zdrowia, szczepienie domowników chorego w stanie immunosupresji).
3) szczepienia powszechne osób w określonej grupie lub grupach wieku (najistotniejszych w szerzeniu się choroby w społeczeństwie) – w wyniku czynnego uodpornienia dużego odsetka osób w takiej populacji można znacznie ograniczyć szerzenie się zakażenia dzięki uzyskaniu tzw. odporności zbiorowiskowej, chroniącej pośrednio również osoby w innych grupach wieku, których z powodu przeciwwskazań medycznych lub innych nie można skutecznie uodpornić szczepieniem (np. powszechne szczepienia niemowląt i dzieci przeciwko pneumokokom ograniczające umieralność z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej wśród osób w podeszłym wieku).

1.2. Szczepionki

1.2.1. Klasyfikacja szczepionek

Szczepionki to preparaty biologiczne służące do czynnej immunoprofilaktyki zawierające antygeny oraz substancje pomocnicze. Klasyfikacja zależy od kryterium.
1. Podział szczepionek ze względu na rodzaj antygenu (tab. 1.):

• tzw. żywe – zawierają żywe, atenuowane (czyli osłabione i pozbawione zjadliwości) drobnoustroje
• tzw. nieżywe – zawierają całe, zabite lub inaktywowane drobnoustroje albo ich oczyszczone fragmenty (wybrane antygeny: białka, wielocukry lub toksoidy).

Tabela 1. Podział szczepionek na tzw. żywe i nieżywe
Rodzaj drobnoustroju	Szczepionki
	żywe	nieżywe
bakterie	gruźlica (BCG)	– błonica – tężec – krztusiec – Haemophilus influenzae typu b – pneumokoki – meningokoki
wirusy	– odra – świnka – różyczka – ospa wietrzna – półpasiec – poliomyelitis (doustna; OPV) – grypa (szczepionka donosowa) – żółta gorączka	– grypa (szczepionka inaktywowana) – WZW typu A – WZW typu B – wścieklizna – poliomyelitis (pozajelitowa; IPV) – wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) – odkleszczowe zapalenie mózgu

2. Podział szczepionek ze względu na liczbę antygenów różnych drobnoustrojów w jednej szczepionce:

• skojarzone – antygeny ≥2 różnych gatunków drobnoustrojów w jednej szczepionce (np. szczepionki skojarzone przeciwko: błonicy, tężcowi i krztuścowi [dTap]; odrze, śwince i różyczce [MMR]). Redukują liczbę wkłuć koniecznych do uodpornienia przeciwko kilku chorobom i upraszczają realizację immunoprofilaktyki.
• monowalentne – antygeny tylko jednego typu serologicznego jednego gatunku drobnoustroju w jednej szczepionce (np. monowalentna szczepionka przeciwko meningokokom grupy C)
• poliwalentne – antygeny więcej niż jednego typu serologicznego tego samego gatunku drobnoustroju (np. 23-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, 2-, 4- lub 9-walentna szczepionka przeciwko HPV, 3- i 4-walentna szczepionka przeciwko grypie, 4-walentne szczepionki przeciwko meningokokom).

3. Podział szczepionek ze względu na regulacje prawne i status szczepienia w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) ogłaszanym w trybie rozporządzenia przez Ministra Zdrowia (p. Program szczepień dla dorosłych):

• obowiązkowe (dla dzieci i młodzieży lub osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie) – bezpłatnie oferowane w ramach realizacji PSO. Świadczeniodawca posiadający kontrakt z NFZ jest ustawowo zobowiązany (pod rygorem sankcji) do przekazania każdemu pacjentowi spełniającemu kryteria kwalifikacji pełnej informacji o szczepieniu i bezpłatnego wykonania zabiegu.
• zalecane – wymienione w PSO jako wskazane dla szczególnych grup pacjentów. Świadczeniodawca posiadający kontrakt z NFZ jest ustawowo zobowiązany (pod rygorem sankcji) do przekazania każdemu pacjentowi spełniającemu kryteria kwalifikacji pełnej informacji o szczepieniu i bezpłatnego wykonania zabiegu, ale koszt szczepionki pokrywa pacjent.

1.2.2. Skład szczepionek

W skład szczepionek wchodzą:
   1) antygeny – stymulują odpowiedź immunologiczną (p. wyżej)
   2) adiuwanty – substancje dodawane do niektórych szczepionek „nieżywych” (np. przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, WZW typu A, odkleszczowemu zapaleniu mózgu, HPV), przyśpieszające i zwiększające dynamikę odpowiedzi immunologicznej na podany w szczepionce antygen. Od ponad 60 lat najczęściej w tym celu wykorzystywane są związki glinu, a w ostatnim okresie także nowocześniejsze adiuwanty zawierające substancje lipidowe, takie jak skwalen (np. w specjalnych szczepionkach przeciwko grypie sezonowej dla osób w wieku podeszłym lub przeciwko grypie prepandemicznej i pandemicznej) lub monofosforylolipid A (AS04; np. w szczepionce dwuwalentnej przeciwko HPV).
   3) płyn, w którym są zawieszone wszystkie składniki, woda lub 0,9% roztwór NaCl, mogące zawierać śladowe ilości substancji stosowanych w procesie produkcji szczepionki, np. białka jaja kurzego w szczepionkach namnażanych na zarodkach kurzych (szczepionki przeciwko grypie, żółtej gorączce, odkleszczowemu zapaleniu mózgu)
   4) środki konserwujące, które zapobiegają skażeniu preparatu i namnażaniu się w nim bakterii oraz grzybów (dodawane w małej ilości niepowodującej toksyczności u ludzi) – m.in. tiomersal (zawiera 50% proporcji wagowej etylortęci) w stężeniu <0,01% (5–25 µg etylortęci/ dawkę) wchodzący w skład niektórych szczepionek w opakowaniach wielodawkowych (w Polsce jest tylko w skojarzonych, adsorbowanych szczepionkach przeciwko błonicy i tężcowi oraz błonicy, tężcowi i krztuścowi [całokomórkowych] produkowanych przez firmę Biomed), fenol, 2-fenoksyetanol oraz antybiotyki (np. neomycyna w szczepionkach przeciwko odrze, śwince i różyczce, wściekliźnie, ospie wietrznej, półpaścowi)
   5) substancje pomocnicze i stabilizujące – cukry (np. laktoza, sacharoza), aminokwasy i ich pochodne (glicyna, glutaminian sodu, kwas glutaminowy) lub białka (żelatyna [np. w szczepionkach przeciwko odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, półpaścowi], albumina ludzka); dodawane w celu złagodzenia wpływu zbyt niskiej lub wysokiej temperatury na preparat oraz zapobiegania przyleganiu antygenów do fiolki.
   Każdy ze składników szczepionki może być przyczyną ogólnoustrojowej (rzadko, np. białko jaja kurzego lub neomycyna) lub miejscowej (częściej, np. tiomersal, glin) reakcji alergicznej u osoby uczulonej. Korki fiolek lub elementy ampułkostrzykawek niektórych preparatów (tych wykonanych z suchej gumy naturalnej) mogą zawierać lateks niebezpieczny dla osób uczulonych na tę substancję. Guma syntetyczna jest natomiast całkowicie bezpieczna pod względem alergologicznym. Lekarz przed podaniem szczepionki powinien dokładnie się zapoznać z jej składem podanym w ulotce producenta i unikać preparatów zawierających substancje, których pacjent nie tolerował w przeszłości (bezwzględnie, jeśli wywołały wstrząs anafilaktyczny [p. Postępowanie]).

1.2.3. Niepożądane odczyny poszczepienne

Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) – każde zaburzenie stanu zdrowia w wyniku szczepienia występujące w ciągu 4 tyg. po podaniu szczepionki (lub dłuższym okresie po szczepieniu przeciwko gruźlicy) wynikające z wady produkcyjnej preparatu lub błędu technicznego podczas szczepienia, albo z indywidualnej reakcji pacjenta na szczepionkę:

• ciężki – zgon lub zagrożenie życia, stan wymagający hospitalizacji lub ją przedłużający, trwały uszczerbek na zdrowiu
• poważny – odczyn o szczególnie dużym nasileniu, ale niewymagający hospitalizacji i niezagrażający życiu (np. rozległy obrzęk w miejscu wstrzyknięcia obejmujący najbliższy staw, gorączka >39,5°C).

W większości niekorzystnych zdarzeń po szczepieniu, czyli podejrzeń NOP, związek jest przypadkowy (zbieżność czasowa), a nie przyczynowo-skutkowy. Każde podejrzenie NOP wymaga obowiązkowego zgłoszenia (p. Postępowanie przed szczepieniem i po szczepieniu).

1.2.4. Przeciwwskazania uniwersalne do szczepień

Przeciwwskazania do podania szczepionek „żywych”

1. Niedobory odporności: wrodzone lub nabyte (zwłaszcza odporności komórkowej), także powstałe w wyniku radioterapii, chemioterapii i leczenia immunosupresyjnego (w tym stosowania ogólnie >20 mg/d prednizonu lub równoważnej dawki innego glikokortykosteroidu [GKS] przez ≥14 dni – w takich przypadkach można szczepić po 1 mies. od zakończenia podawania GKS). Szczegółowe informacje i wyjątki w przypadku nieznacznego niedoboru odporności – p. Szczepienia chorych z niedoborem odporności. Nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia stosowanie miejscowych preparatów GKS (na skórę, donosowo lub wziewnie, dostawowo) lub fizjologicznych dawek substytucyjnych (np. w niedoczynności kory nadnerczy).
2. Ciąża: nie należy ich stosować u ciężarnych, a także 1–3 mies. przed planowaną ciążą.
3. Zbyt krótki odstęp:
   1) od podania innej szczepionki „żywej”– minimalny odstęp pomiędzy podaniem kolejnych dawek jednej szczepionki lub różnych szczepionek „żywych” (których nie podano równocześnie) wynosi 4 tyg. Natomiast podczas jednej wizyty można podać kilka szczepionek „żywych”, jeśli jest potrzeba szybkiego uodpornienia lub ryzyko, że pacjent nie zgłosi się na kolejne wizyty.
   2) po szczepieniu przez ≥2 tyg. nie należy podawać preparatów immunoglobulin i preparatów krwi zawierających immunoglobuliny, a jeśli były one konieczne, to należy rozważyć powtórzenie szczepienia po 3–11 mies. (zależnie od preparatu i dawki – tab. 2.) lub ocenę stężenia swoistych przeciwciał (dotyczy szczepionek przeciwko odrze, ospie wietrznej i półpaścowi)
   3) szczepienie przeciwko odrze lub ospie wietrznej i półpaścowi można wykonać 3–11 mies. (zależnie od preparatu i dawki – tab. 2.) po podaniu preparatu immunoglobulin lub krwi.

Tabela 2. Zalecane odstępy pomiędzy podaniem niektórych preparatów immunoglobulin lub krwi a szczepieniem przeciwko odrze lub ospie wietrzneja
Wskazanie i rodzaj preparatu	Podana dawka (mg IgG/kg mc.)	Odstęp (miesiące)
tężec (TIG)	250 j. (10) i.m.	3
WZW typu A (immunoglobulina)	0,02–0,06 ml/kg (3,3–10) i.m.	3
WZW typu B (HBIG)	0,06 ml/kg (10) i.m.	3
wścieklizna (RIG)	20 IU/kg (22) i.m.	4
ospa wietrzna (VZIG)	625 j. (100–200) i.m. lub i.v.	5
odra (immunoglobulina)	0,25 ml/kg (40) i.m.	5
IVIG	300–400 mg/kg/d i.v. jednorazowo lub przez 5 kolejnych dni	8
	1000 mg/kg/d i.v. przez 1–2 dni	10
	2000 mg/kg/d i.v. jednorazowo	11
przemywany KKCz	10 ml/kg (znikoma ilość) i.v.	0
KKCz	10 ml/kg (60) i.v.	6
krew pełna	10 ml/kg (80–100) i.v.	6
osocze, płytki krwi	10 ml/kg (160) i.v.	7
a Dotyczy także szczepionek skojarzonych (tzn. przeciwko kilku chorobom), w skład których wchodzi komponent przeciwko odrze lub ospie wietrznej. HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko HBV, IVIG – immunoglobuliny poliklonalne w postaci preparatu dożylnego, KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, RIG – swoista ludzka immunoglobulina przeciwko wściekliźnie, TIG – swoista ludzka immunoglobulina przeciwko tężcowi, VZIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV), WZW – wirusowe zapalenie wątroby na podstawie wytycznych Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Przeciwwskazania do podania dowolnej szczepionki („żywej” i „nieżywej”)

1. Przeciwwskazania bezwzględne (trwałe)
   1) układowa reakcja anafilaktyczna po poprzedniej dawce szczepionki (wstrząs anafilaktyczny lub objawy anafilaksji ze strony ≥2 układów lub obrzęk jamy ustnej i/lub krtani) – przeciwwskazanie do dalszego podawania tego preparatu
   2) układowa reakcja anafilaktyczna (p. wyżej) na substancje wchodzące w skład szczepionki, np. białko jaja kurzego (grypa, odkleszczowe zapalenie mózgu, żółta gorączka), żelatynę (odra, świnka i różyczka, ospa wietrzna, półpasiec), neomycynę (odra, świnka i różyczka, wścieklizna, ospa wietrzna, półpasiec, IPV, odkleszczowe zapalenie mózgu), streptomycynę (IPV, odkleszczowe zapalenie mózgu) lub drożdże (niektóre szczepionki przeciwko WZW typu B czy 4-walentna przeciwko HPV) – przeciwwskazanie do podania tego preparatu
2. Przeciwwskazania względne, czyli czasowe lub sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności (tzn. rozważenia z pacjentem czy korzyści ze szczepienia przewyższają ryzyko ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych):
   1) ostra choroba o ciężkim lub średnio ciężkim przebiegu, w tym wysoka gorączka (łagodna choroba, np. przeziębienie, nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia)
   2) zaostrzenie choroby przewlekłej
   3) wstrząs anafilaktyczny w wywiadzie (po innej szczepionce lub substancji niewchodzącej w skład danej szczepionki) – ryzyko wystąpienia systemowej reakcji anafilaktycznej (w tym wstrząsu) po szczepieniu jest u takich osób większe niż przeciętnie.

1.2.5. Postępowanie przed szczepieniem i po szczepieniu

   1. Przekaż każdemu choremu pełną, wiarygodną informację o możliwościach profilaktyki za pomocą szczepień, w tym o szczepieniach zalecanych, z uwzględnieniem korzyści ze szczepienia i ryzyka ewentualnych NOP. Zwróć szczególną uwagę na fakt, że rezygnacja ze szczepienia nie jest pozbawiona negatywnych konsekwencji (ryzyko zachorowania i powikłań). Upewnij się, że pacjent zrozumiał informacje. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta (wymień szczepionki, które polecałeś/aś) i poproś o jego podpis.
   2. Szczepienie wykonuj w gabinecie, poradni lub szpitalu, w którym jest możliwość natychmiastowego leczenia wstrząsu anafilaktycznego (miej zawsze przygotowane odpowiednie leki i schemat postępowania).
   3. Zapoznaj się z aktualną ulotką producenta, zwłaszcza pełnym składem szczepionki, przeciwwskazaniami i aktualnym schematem szczepienia oraz prawidłowym wyglądem preparatu.
   4. Zakwalifikuj pacjenta do szczepienia na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego. Zwróć uwagę na przeciwwskazania do szczepień lub sytuacje wymagające zachowania szczególnych środków ostrożności (przeciwwskazania względne). Zapytaj pacjenta, czy:

• jest chory lub choruje przewlekle na chorobę płuc, serca, krwi, nerek, cukrzycę
• miał drgawki, niedowład lub porażenie, zaburzenia świadomości, stracił przytomność
• ma nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV), usuniętą lub uszkodzoną śledzionę lub niedobór odporności
• w ciągu minionych 3 mies. otrzymywał GKS (wymień nazwy handlowe preparatów), leczenie przeciwnowotworowe lub radioterapię, lub inne leki upośledzające odporność
• w ciągu minionego roku otrzymał krew, preparaty krwi, immunoglobulinę lub gammaglobulinę
• jest uczulony na leki, pokarm lub szczepionki
• przebył kiedykolwiek wstrząs anafilaktyczny
• kiedykolwiek wystąpiła u niego ciężka reakcja po szczepieniu
• jest w ciąży (lub czy istnieje taka możliwość)
• był szczepiony w ciągu ostatnich 4 tyg.
• występowały jakieś niepokojące objawy po poprzedniej dawce szczepionki.

Odpowiedzialność za prawidłową kwalifikację do szczepienia ponosi lekarz zlecający ten zabieg. Kwalifikacja dotyczy konkretnej szczepionki (należy podać nazwę handlową preparatu lub preparatów, które może otrzymać pacjent). Jeżeli kierujesz pacjenta do punktu szczepień, na skierowaniu wpisz również datę i godzinę badania (kwalifikacja jest ważna 24 h).
   5. Sprawdź wygląd szczepionki po wyjęciu jej z opakowania i po przygotowaniu do podania. Jeśli nie jest zgodny z opisem producenta (inny kolor, zanieczyszczenia, uszkodzone opakowanie itp.), nie podawaj jej i zgłoś ten fakt do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (należy podać rodzaj, serię i numer opakowania).
   6. Szczepienie wykonuj zgodnie z zaleceniami producenta (zazwyczaj wstrzyknięcie w okolicę naramienną), pacjentowi w pozycji siedzącej lub leżącej (w razie omdlenia, które częściej występuje u młodych dorosłych, pacjent, upadając z pozycji stojącej, może doznać poważnego urazu).
   7. Po szczepieniu pozostaw pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej i obserwuj go przez 20–30 min pod kątem objawów reakcji anafilaktycznej lub omdlenia. Pacjentów z grupy dużego ryzyka reakcji anafilaktycznej obserwuj dłużej (nawet do 3–4 h).
   8. Poinformuj pacjenta, na jakie NOP powinien zwrócić uwagę, jak ma postępować w razie ich wystąpienia (np. leki przeciwgorączkowe w razie istotnej gorączki) i kiedy powinien się zgłosić do lekarza. Poproś go o przekazanie informacji o podejrzeniu NOP.
   9. W dokumentacji medycznej koniecznie odnotuj datę szczepienia, rodzaj i producenta szczepionki, serię i numer preparatu oraz okolicę i sposób podania szczepionki.
   10. Jeśli szczepienie wymaga kolejnych dawek, wyznacz termin następnej wizyty i zapisz ją pacjentowi oraz odnotuj to w dokumentacji lekarskiej.

Zasady zgłaszania podejrzenia NOP

1. W razie podejrzenia NOP (u pacjenta szczepionego przez lekarza rozpoznającego NOP lub w innej placówce, ale zgłaszającego się do niego po poradę lub hospitalizowanego) każdy lekarz ma ustawowy obowiązek zgłoszenia tego faktu do najbliższego Państwowego Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego (PPIS):
   1) telefonicznie, faksem lub pocztą elektroniczną w ciągu 24 h od uzyskania informacji o podejrzeniu wystąpienia NOP
   2) a następnie na specjalnym oficjalnym formularzu (Karta zgłoszenia NOP; do pobrania ze strony Zakładu Epidemiologii PZH [www.pzh.gov.pl]) z wypełnioną cz. I–V.
2. Kategorie NOP podlegające obowiązkowemu zgłoszeniu
   1) reakcje miejscowe: obrzęk, powiększenie lokalnych węzłów chłonnych (≥1 węzeł o średnicy ≥1,5 cm), ropień w miejscu wstrzyknięcia (bakteryjny lub jałowy) – nadmierny (poważny) odczyn miejscowy należy rozpoznać, gdy obrzęk wykracza poza najbliższy staw lub obrzęk, zaczerwienienie i ból utrzymują się >3 dni, lub konieczna jest hospitalizacja
   2) NOP ze strony ośrodkowego układu nerwowego: encefalopatia, drgawki (z gorączką lub bez gorączki), porażenie splotu barkowego, zespół Guillaina i Barrégo, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu.

Kryteria rozpoznania:

• encefalopatia (w ciągu 72 h po szczepieniu) – ≥2 z następujących objawów: drgawki, wyraźne zaburzenia świadomości utrzymujące się ≥1 dzień, wyraźna zmiana zachowania utrzymująca się ≥1 dzień
• porażenie splotu barkowego (2–28 dni po szczepieniu przeciwko tężcowi) – ból i przemijający niedowład po stronie wstrzyknięcia szczepionki
• zespół Guillaina i Barrégo (w ciągu 4 tyg. po szczepieniu) – pierwsze objawy pojawiają się bez gorączki, a towarzyszą im równoczesne zaburzenia czucia

   3) inne NOP: reakcje anafilaktyczne (w ciągu 24 h), ból stawów, sepsa, gorączka >39°C, małopłytkowość, zapalenie jąder, zapalenie ślinianek, inne poważne reakcje (w ciągu 4 tyg.).

2. Program szczepień dla dorosłych

Program szczepień dla dorosłych w zależności od wieku – ryc. 1. lub ze względów zdrowotnych (grupy ryzyka) – ryc. 2.

(kliknij, by powiększyć)
Ryc. 1. Schemat programu szczepień ochronnych dla dorosłych w zależności od wieku

(kliknij, by powiększyć)
Ryc. 2. Schemat programu szczepień ochronnych dla dorosłych w zależności od grupy ryzyka medycznego

2.1. Szczepionki przeciwko chorobom wirusowym

2.1.1. Grypa

Szczepionki: 3-walentne lub 4-walentne inaktywowane (inactivated influenza vaccine – IIV), należą do kategorii „nieżywych”; w porównaniu ze szczepionką 3-walentną preparaty 4-walentne zawierają dodatkowo antygen drugiej z 2 dominujących linii wirusa grypy B.
Wskazania: szczepienie zalecane osobom z grup zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań grypy lub tym, które mogą być dla nich źródłem zakażenia:
   1) wszystkim osobom w wieku ≥55 lat
   2) pensjonariuszom domów spokojnej starości oraz innych placówek przewlekłej opieki medycznej lub opiekuńczej (bez względu na wiek)
   3) chorym na przewlekłe choroby

• układu sercowo-naczyniowego (chorobę wieńcową, zwłaszcza po zawale serca, niewydolność serca [ale nie nadciśnienie tętnicze])
• układu oddechowego (w tym astmę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc)
• metaboliczne (w tym cukrzycę, otyłość [BMI ≥40]), nerek (niewydolność, zespół nerczycowy), wątroby, hemoglobinopatie
• z niedoborem odporności (w tym spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym lub zakażeniem HIV), chorym na nowotwory złośliwe (zwłaszcza układu krwiotwórczego), po przeszczepieniu narządów lub tkanek

   4) chorym z upośledzeniem czynności układu oddechowego lub utrudnionym usuwaniem wydzieliny z dróg oddechowych, zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia (zaburzenia świadomości, otępienie, urazy rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami, inne choroby nerwowo-mięśniowe)
   5) kobietom w ciąży i tym, które w czasie najbliższego sezonu epidemicznego grypy będą w ciąży
   6) osobom, które mogą być źródłem zakażenia ww. osób (wskazania epidemiologiczne)

• pracownikom domów spokojnej starości lub ośrodków dla przewlekle chorych
• osobom zapewniającym opiekę domową lub mieszkającym wspólnie z osobami z grup ryzyka
• personelowi placówek służby zdrowia (w tym pracownikom administracyjnym oraz studentom kierunków medycznych)
• opiekunom, rodzicom i współdomownikom dzieci w wieku <5 lat (a zwłaszcza <6 mies.)

   7) pracownikom szkół, handlu, transportu oraz innym osobom narażonym na kontakt z dużą liczbą ludzi (wskazania epidemiologiczne).
   Szczepienie należy ponadto zaproponować każdej osobie, która chce zmniejszyć swoje ryzyko zachorowania na grypę.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych” oraz układowa reakcja anafilaktyczna na białko jaja kurzego; zachowaj szczególne środki ostrożności podczas kwalifikacji (przeciwwskazanie względne) w przypadku wystąpienia zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) w ciągu 6 tyg. po poprzednim szczepieniu przeciwko grypie (ryzyko powtórnego wystąpienia ZGB po szczepieniu jest jednak bardzo małe, natomiast zachorowanie na chorobę grypopodobną zwiększa ryzyko ZGB w ciągu miesiąca ponad 16-krotnie; ryzyko ZGB po zachorowaniu na grypę jest 17-krotnie większe niż po szczepieniu).
Schemat szczepienia dorosłych: 1 dawka i.m., s.c. lub i.d. (w zależności od preparatu i zaleceń producenta). Swoiste przeciwciała pojawiają się już po ~7 dniach. Szczepienie należy powtarzać co rok szczepionką o składzie aktualnym na dany sezon epidemiczny, optymalnie wczesną jesienią przed okresem zwiększonej zachorowalności na grypę, a jeśli nie było to możliwe, to przy najbliższej okazji (szczepionkę można podać przez cały sezon).

2.1.2. WZW typu B

Szczepionki: zawierają rekombinowany antygen HBs, należą do kategorii „nieżywych”. Dostępna jest również skojarzona szczepionka przeciwko WZW typu B i A.
Wskazania:
1) u dorosłych szczepienie obowiązkowe dla

• osób wykonujących zawody medyczne stwarzające ryzyko zakażenia
• uczniów szkół medycznych, studentów uczelni wyższych kształcących na kierunkach medycznych (w ciągu 1. roku nauki)
• osób szczególnie narażonych na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną HBV (np. osoby mieszkające z chorym na WZW typu B lub nosicielem HBV, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych i wychowawczych oraz zakładach zamkniętych [np. więzienia], chorzy dializowani i/lub z postępującą przewlekłą chorobą nerek z GFR <30 ml/min/1,73 m²)
• osób zakażonych HCV.

2) szczepienia zalecane podatnym na zakażenie

• osobom, które ze względu na tryb życia lub wykonywane zajęcia są narażone na zakażenia związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny (np. wyjeżdżającym w rejony endemicznego występowania WZW typu B, podejmującym ryzykowne zachowania seksualne, uzależnionym od narkotyków dożylnych)
• przewlekle chorym o dużym ryzyku zakażenia HBV (np. z niedoborem odporności, w tym w wyniku leczenia immunosupresyjnego, chorym na przewlekłe choroby wątroby, cukrzycę), nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych
• chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych i inwazyjnych procedur medycznych – nie wolno jednak odmówić wykonania zabiegu medycznego związanego z naruszeniem ciągłości tkanek w przypadku nieprzeprowadzenia szczepienia przeciwko WZW typu B lub gdy chory nie zgadza się na szczepienie
• chorym na nowotwory układu krwiotwórczego
• wszystkim nieszczepionym dotąd osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku podeszłym.

Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”. Ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniem do szczepienia.
Schematy szczepienia:
1) podstawowy – 3 dawki i.m. w mięsień naramienny w schemacie 0, 1 i 6 mies. (w przypadku istotnej małopłytkowości lub skazy krwotocznej wyjątkowo s.c. – słabsza odpowiedź). Wstrzyknięcie szczepionki w okolicę pośladkową, ze względu na upośledzoną immunogenność, należy uznać za nieważne i powtórzyć szczepienie. W razie wydłużenia odstępów między dawkami nie trzeba rozpoczynać schematu od początku, tylko podać brakujące dawki (w razie odstępów dłuższych niż 12 mies., aby mieć pewność co do skuteczności zaburzonego schematu szczepienia, można 1–2 mies. po 3. dawce sprawdzić stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy, zwłaszcza gdy istnieją czynniki ryzyka braku lub suboptymalnej odpowiedzi na szczepienie [p. niżej]). Osobom, które otrzymały pełny cykl szczepienia podstawowego (z wyjątkiem niektórych chorych przewlekle [p. niżej]), nie zaleca się podawania dawek przypominających, nawet pomimo stwierdzenia kilka lat po szczepieniu stężenia przeciwciał anty-HBs poniżej poziomu ochronnego (<10 IU/l).
2) przyspieszony – można z niego skorzystać w wyjątkowych sytuacjach u dorosłych, gdy konieczne jest szybkie uodpornienie przed zabiegiem operacyjnym lub wyjazdem zagranicznym w rejon endemicznego występowania WZW typu B. W tym celu trzeba wybrać preparat przeznaczony do stosowania w ramach przyśpieszonego schematu (Engerix B, Twinrix Adult) i przestrzegać zaleceń producenta. Schemat (4 dawki szczepienia podstawowego): 0, 7, 21 dni i 12 mies. (1 mies. po 3. dawce seroprotekcja u 75–83% szczepionych, a po 2 mies. u 90–97%; nieco większy odsetek w przypadku szczepionki skojarzonej Twinrix Adult). W celu uzyskania długotrwałej ochrony w tym schemacie koniecznie jest podanie czwartej dawki w 12. mies.
Postępowanie w sytuacjach szczególnych:
   1) postępowanie po ekspozycji na HBV
   2) przewlekle chorzy – z uwagi na często niezadowalającą odpowiedź na szczepienie standardowe lub uzyskanie tylko odporności przemijającej, u chorych na przewlekłe choroby nerek (zwłaszcza z niewydolnością wymagającą dializoterapii), wątroby, cukrzycę lub z niedoborami odporności, w szczepieniu podstawowym należy zastosować podwójną dawkę szczepionki (40 µg), a w przypadku niektórych preparatów podać dodatkową dawkę szczepienia podstawowego (np. schemat 0, 1, 2 i 6 mies.; należy ściśle przestrzegać zaleceń producenta). 1–2 mies. po zakończeniu szczepienia podstawowego należy sprawdzić stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy, a gdy wynik wynosi <10 IU/l, zaleca się postępowanie jak w przypadku osób nieodpowiadających na szczepienie (p. niżej). W tej grupie pacjentów, ze względu na bardzo duże ryzyko kontaktu z HBV (preparaty krwi, hemodializa, częste zabiegi, częste hospitalizacje), należy monitorować stężenia przeciwciał anty-HBs w surowicy co 6–12 mies. po szczepieniu, a gdy wynik wynosi <10 IU/l, zaleca się podanie dawki przypominającej szczepionki w celu utrzymania stężenia anty-HBs >10 IU/l. U chorych na nowotwór złośliwy w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz u pacjentów po przeszczepieniu narządów zaleca się utrzymywanie stężenia przeciwciał anty-HBs ≥100 IU/l. Zgodnie z aktualnym PSO bezpłatne oznaczenie anty-HBs jako element badania kwalifikacyjnego do szczepienia (w tym kontroli stężenia anty-HBs po szczepieniu podstawowym i okresowego monitorowania w celu kwalifikacji do dawek przypominających) przysługuje następującym chorym przewlekle: zakażonym HCV, pacjentom w fazie zaawansowanej choroby nerek z GFR <30 ml/min, chorym dializowanym, chorym na cukrzycę, pacjentom z nowotworami w trakcie leczenia immunosupresyjnego i po przeszczepieniu narządów, chorym z niedoborem odporności.
   3) osoby nieodpowiadające na podstawową serię szczepienia – ~10% dorosłych osób z powodu wpływu czynników genetycznych (częściej u mężczyzn) i/lub innych czynników ryzyka obecnych podczas szczepienia (wiek >40 lat, otyłość, palenie papierosów, przewlekłe choroby nerek, przewlekłe choroby wątroby, alkoholizm, immunosupresja, HIV[+]) nie odpowiada na podstawową serię szczepienia wytworzeniem ochronnego stężenia swoistych przeciwciał (nie wytwarza ich wcale lub w zbyt małym stężeniu) – 1–2 mies. po ostatniej dawce szczepienia podstawowego stężenie anty-HBs w surowicy takich osób wynosi <10 IU/l (kryterium diagnostyczne). W takim przypadku należy powtórzyć pełny schemat szczepienia podstawowego, co prowadzi do uzyskania seroprotekcji u 50–70% powtórnie zaszczepionych. 1–2 mies. po zakończeniu powtórnej serii szczepień należy sprawdzić stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy. Jeśli wynik wynosi <10 IU/l, pacjent trwale nie odpowiada na szczepienie (czynniki genetyczne) – w takich przypadkach w razie ekspozycji na HBV zaleca się zastosowanie immunoprofilaktyki biernej (p. niżej).
Immunoprofilaktyka bierna (swoista immunoglobulina anty-HBs [HBIG]):
   1) wskazania: zapobieganie zakażeniu po ekspozycji na HBV u wrażliwych na zakażenie osób nieszczepionych lub nieodpowiadających na szczepienie. Zaleca się podanie HBIG w ciągu 48–72 h po ekspozycji, a w razie potrzeby (np. podczas długotrwałej hospitalizacji związanej z wykonywaniem zabiegów zwiększających ryzyko zakażenia HBV) powtarzanie co 4–8 tyg.
   2) preparaty i dawkowanie:

• Gamma-anty HBs i.m. 1000 IU jednorazowo, w razie potrzeby należy powtarzać co 4 tyg.
• Hepatect CP (100 IU/2 ml) wlew i.v. 8–10 IU/kg mc. (0,16–0,2 ml/kg mc.) jednorazowo; w razie potrzeby należy powtarzać co 8 tyg. (lub częściej, gdy stężenie przeciwciał anty-HBs wynosi <10 IU/l). Preparat stosowany także w celu profilaktyki zakażenia HBV przeszczepionej wątroby u HBsAg-dodatniego biorcy (innych schemat dawkowania, bardzo duże dawki, przewlekłe leczenie).
• Uman Big i.m.: w przypadku osób narażonych na zakażenie w ciągu 24–72 h ≥500 IU w zależności od stopnia narażenia. U osób, które po szczepieniu nie wykazują odpowiedzi immunologicznej, i u tych, u których ciągłość profilaktyki jest konieczna z powodu stałego ryzyka zakażenia – 500 IU co 2 mies. U chorych poddawanych hemodializie do czasu osiągnięcia skuteczności szczepienia – 8–12 IU/kg (maks. 500 IU), co 2 mies.
• Zutectra s.c. – preparat zarejestrowany do stosowania u osób po przeszczepieniu wątroby z powodu niewydolności wątroby wywołanej WZW typu B.

2.1.3. WZW typu A

Szczepionki: zawierają inaktywowany wirus WZW typu A (HAV), należą do kategorii „nieżywych”. Dostępna jest także szczepionka skojarzona przeciwko WZW typów B i A.
Wskazania: u dorosłych szczepienie zalecane osobom
   1) wyjeżdżającym do krajów o wysokiej i pośredniej endemiczności WZW typu A
   2) zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, usuwaniu odpadów komunalnych i płynnych nieczystości oraz przy konserwacji urządzeń służących do tego celu
   3) z przewlekłą chorobą wątroby lub chorym na hemofilię.
   Szczepienie należy zaproponować ponadto każdej osobie, która chce zmniejszyć swoje ryzyko zachorowania na WZW typu A, zwłaszcza podejmującej ryzykowne zachowania seksualne lub uzależnionej od narkotyków.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”. Ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniem do szczepienia.
Schemat szczepienia: szczepienie podstawowe – 2 dawki i.m. w mięsień naramienny w schemacie 0, 6–12 mies. (w przypadku istotnej małopłytkowości lub skazy krwotocznej wyjątkowo s.c. – słabsza odpowiedź). Wstrzyknięcie w okolicę pośladkową, ze względu na znacznie zmniejszoną immunogenność, należy uznać za nieważne i powtórzyć szczepienie. W razie wydłużenia odstępów między dawkami nie zaleca się rozpoczynania schematu od początku, należy jak najszybciej uzupełnić tylko brakujące dawki. Nie zaleca się podawania dawek przypominających. Jeśli nie można zrealizować pełnego szczepienia podstawowego, 1. dawkę szczepionki należy podać ≥2–4 tyg. przed wyjazdem w rejon endemiczny, aczkolwiek ze względu na długi okres wylęgania choroby dopuszczalne jest szczepienie aż do dnia wyjazdu. Schemat szczepienia szczepionką skojarzoną przeciwko WZW typów B i A – p. wyżej (WZW typu B).
Postępowanie poekspozycyjne po kontakcie nieuodpornionej osoby z chorym na WZW typu A (np. WZW typu A u współdomownika lub inny bliski kontakt z chorym w ciągu minionych 2 tyg.): rozpocząć szczepienie jak najszybciej (maks. w ciągu 2 tyg. od pierwszych objawów u chorego będącego źródłem zakażenia); u osób >40. rż. skuteczność takiej profilaktyki może być mniejsza.

2.1.4. Odra, świnka i różyczka

Szczepionki: skojarzone przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Zawierają zdolne do replikacji atenuowane wirusy; należą do kategorii „żywych”. Dostępne są też szczepionki poczwórnie skojarzone przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV).
Wskazania: szczepienie zalecane
   1) osobom nieszczepionym przeciwko odrze, śwince i różyczce w ramach szczepień obowiązkowych – zwłaszcza personel placówek służby zdrowia powinien być uodporniony przeciwko odrze (także z uwagi na bezpieczeństwo pacjentów, w tym niemowląt i chorych z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności), a uodpornienie powinno być dobrze udokumentowane (p. niżej)
   2) młodym kobietom, zwłaszcza pracującym z dziećmi (przedszkola, szkoły, służba zdrowia), w celu zapobiegania różyczce wrodzonej u ich potomstwa, nieszczepionym lub jeżeli od udokumentowanego, jednorazowego szczepienia w 10.–13. rż. minęło >10 lat (podawanie zachorowania na różyczkę bez serologicznego potwierdzenia rozpoznania nie jest podstawą do zwolnienia ze szczepienia z uwagi na częste pomyłki diagnostyczne).
   3) młodym mężczyznom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych.
   Za osobę uodpornioną przeciwko odrze uważa się taką, która spełnia ≥1 z następujących warunków:
   1) ma dokumentację potwierdzającą przebycie odry rozpoznanej przez lekarza (z potwierdzeniem laboratoryjnym)
   2) ma w surowicy przeciwciała przeciwodrowe klasy IgG
   3) posiada dokumentację lekarską szczepienia dwiema dawkami szczepionki przeciwko odrze (monowalentnej lub MMR) w odstępie ≥4 tyg.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek oraz szczepionek „żywych”. Ponadto należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przebytą istotną małopłytkowością lub plamicą małopłytkową – szczepionki przeciwko odrze i różyczce bardzo rzadko (<1/10 000 dawek) mogą wiązać się z małopłytkowością, choć zazwyczaj bez klinicznej manifestacji. Przypadkowe zaszczepienie kobiet we wczesnym okresie ciąży nie miało szkodliwego wpływu na płód, dlatego w razie takiej sytuacji nie zaleca się żadnych szczególnych działań, a przed szczepieniem nie trzeba rutynowo wykonywać testu ciążowego. Zalecane odstępy pomiędzy podaniem niektórych preparatów immunoglobulin lub krwi a szczepieniem przeciwko odrze – tab. 2.
Schemat szczepienia: szczepienie podstawowe – 2 dawki s.c. lub i.m. w odstępie ≥4 tyg. Osobom, które otrzymały w przeszłości tylko 1 dawkę szczepionki, zaleca się jak najszybsze podanie 2. dawki.
Postępowanie poekspozycyjne po bliskim kontakcie (choroba współdomownika, wspólne przebywanie w niedalekiej odległości w zamkniętym pomieszczeniu przez >1 h lub dłuższy kontakt z chorym twarzą w twarz w szpitalu) osoby nieuodpornionej z chorym na:
   1) odrę – jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy rozpocząć szczepienie MMR w ciągu 72 h po ekspozycji. Nieuodpornionym kobietom w ciąży oraz pacjentom z upośledzeniem odporności znacznego stopnia (nawet wcześniej szczepionym) zaleca się natomiast podanie standardowej immunoglobuliny (Gamma Globulina ludzka, 0,15 g/ml) i.m. 15 ml jak najszybciej po ekspozycji (maks. do 6 dni). U chorych otrzymujących substytucyjnie immunoglobuliny poliklonalne i.v. (IVIG) zakażeniu zapobiega dawka >100 mg/kg mc. podana w ciągu 3 tyg. przed ekspozycją. Nabyta biernie odporność przemija po 5–6 mies., chyba że doszło do zachorowania na odrę o typowym lub zmodyfikowanym przebiegu. Nieuodpornioną ciężarną należy zaszczepić jak najszybciej po urodzeniu dziecka.
   2) różyczkę (bliski kontakt z chorym z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem) – u nieuodpornionych kobiet w I i II trymestrze ciąży należy rozważyć podanie immunoglobuliny (p. wyżej) w dawce 0,55 ml/kg mc. (skuteczność kontrowersyjna, nie eliminuje ryzyka wrodzonego zespołu różyczkowego). Po urodzeniu dziecka jak najszybciej zaszczep nieuodpornioną kobietę.

2.1.5. Ospa wietrzna

Szczepionka: zawiera zdolne do replikacji, atenuowane wirusy; należy do kategorii „żywych”. Dostępne są też szczepionki poczwórnie skojarzone przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV).
Wskazania: szczepienie zalecane wszystkim osobom, które nie chorowały na ospę wietrzną lub nie były wcześniej szczepione, a zwłaszcza
   1) pracownikom placówek służby zdrowia
   2) osobom pozostającym w bliskim kontakcie z osobami z niedoborem odporności, w tym w trakcie leczenia immunosupresyjnego (bliscy krewni, współmieszkańcy, pracownicy socjalni itp.)
   3) chorym na ostrą białaczkę w okresie remisji (≥1 tydz. po zakończeniu chemioterapii, gdy liczba limfocytów we krwi wynosi >1200/µl – p. Szczepienia chorych z niedoborem odporności)
   4) chorym przed planowanym przeszczepieniem narządu lub komórek krwiotwórczych
   5) kobietom planującym ciążę – ze względu na bardzo ciężki przebieg ospy wietrznej w ciąży (ryzyko pierwotnego ospowego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową) i ryzyko zakażenia płodu, które może prowadzić do wystąpienia zespołu wrodzonej ospy wietrznej u dziecka
   6) rodzicom małych dzieci (niemowlęta, wiek przedszkolny i szkolny) oraz młodzieży i dorosłym mającym z przyczyn zawodowych kontakt z małymi dziećmi – ze względu na większe ryzyko zakażenia i cięższy przebieg ospy wietrznej u młodzieży i dorosłych.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek oraz szczepionek „żywych”, w tym układowa reakcja anafilaktyczna na neomycynę i liczba limfocytów we krwi <1200/µl. Pomyłkowe zaszczepienie kobiet we wczesnym okresie ciąży nie miało szkodliwego wpływu na płód, dlatego w takiej sytuacji nie zaleca się żadnych szczególnych działań, a przed szczepieniem nie ma potrzeby wykonywania rutynowo testu ciążowego. Zalecane odstępy pomiędzy podaniem niektórych preparatów immunoglobulin lub krwi a szczepieniem przeciwko ospie wietrznej – tab. 2.
Schemat szczepienia: szczepienie podstawowe – 2 dawki s.c. lub i.m. w odstępie 6–8 tyg. Osobom, które otrzymały w przeszłości tylko 1 dawkę szczepionki, jak najszybciej należy podać 2. dawkę (nie zaleca się rozpoczynania schematu szczepienia od początku).
Postępowanie poekspozycyjne po bliskim kontakcie z chorym na ospę wietrzną (ospa u współdomownika, wspólne przebywanie w niedalekiej odległości w zamkniętym pomieszczeniu przez >1 h lub dłuższy kontakt z chorym twarzą w twarz w szpitalu):
   1) nieuodpornione osoby bez przeciwwskazań do szczepienia – należy rozpocząć szczepienie najpóźniej w ciągu 72–120 h po ekspozycji. Choć zazwyczaj takie szczepienie nie zapobiega zachorowaniu, to znacznie łagodzi przebieg choroby.
   2) nieuodpornione (seronegatywne) kobiety w ciąży oraz osoby z upośledzeniem odporności komórkowej – zaleca się podanie jak najszybciej po ekspozycji (maks. do 4 dni) swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (VZIG [Varitect; 25 IU/ml]) i.v. 0,2–1 ml/kg mc. (5–25 IU/kg mc., maks. 625 IU). Jeśli nie ma przeciwwskazań, 5 mies. później należy rozpocząć szczepienie. U chorych otrzymujących substytucyjnie IVIG zakażeniu zapobiega dawka >400 mg/kg mc. podana w ciągu 3 tyg. przed ekspozycją. Po urodzeniu dziecka jak najszybciej należy zaszczepić nieuodpornioną kobietę.

2.1.6. Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)

Szczepionki: zawierają rekombinowane, oczyszczone białko wchodzące w skład cząsteczki HPV, należą do kategorii „nieżywych”. Nie zawierają DNA wirusa. W skład szczepionki 2-walentnej wchodzą antygeny typów HPV-16 i HPV-18 (odpowiedzialne za raka szyjki macicy, pochwy i sromu), a 4-walentnej – HPV-16 i HPV-18 oraz dodatkowo HPV-6 i HPV-11 (odpowiedzialne za brodawki narządów płciowych [kłykciny kończyste]). W skład szczepionki 9-walentnej wchodzą antygeny typów HPV-6 i HPV-11 (odpowiedzialne za brodawki narządów płciowych [kłykciny kończyste]) oraz HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-45, HPV-52, HPV-58 (odpowiedzialne za raka szyjki macicy, pochwy i sromu).
Wskazania: szczepienie zalecane nastoletnim dziewczętom i kobietom do 26. rż. – optymalnie przed podjęciem aktywności seksualnej – w celu profilaktyki zmian przedrakowych szyjki macicy i raka tego narządu związanych z zakażeniem HPV (głównie HPV-16 i HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-45, HPV-52, HPV-58). Przed szczepieniem dorosłych, aktywnych seksualnie kobiet należy zlecić badanie ginekologiczne w celu wykluczenia patologicznych zmian szyjki macicy (cytologia). Szczepienie nie eliminuje całkowicie ryzyka rozwoju raka narządów płciowych, dlatego nie zwalnia z konieczności regularnego, okresowego wykonywania przesiewowego badania cytologicznego. Szczepionki 4-walentna i 9-walentna dodatkowo uodparniają przeciwko HPV-6 i HPV-11, które wywołują brodawki narządów płciowych u obu płci.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”, ciąża.
Schemat szczepienia po 14. rż.: szczepienie podstawowe – 3 dawki i.m. w mięsień naramienny w schemacie 0, 1, 6 mies. (2-walentna) lub 0, 2, 6 (4-walentna i 9-walentna). Na razie nie ma zalecenia odnośnie podawania dawek przypominających.

2.1.7. Odkleszczowe zapalenie mózgu

Szczepionki: zawierają inaktywowane wirusy; należą do kategorii „nieżywych”.
Wskazania: szczepienie zalecane osobom mieszkającym na terenach endemicznego występowania tej choroby lub wyjeżdżającym tam w celach turystycznych lub zarobkowych, a zwłaszcza:
   1) pracującym przy eksploatacji lasu, żołnierzom, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej
   2) myśliwym, rolnikom
   3) turystom i młodzieży biwakującym lub spędzającym czas na terenach leśnych, uczestnikom obozów i kolonii. Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek, układowa reakcja anafilaktyczna na neomycynę, gentamycynę, protaminę lub jajo kurze.
Schemat szczepienia:
   1) szczepienie podstawowe – 3 dawki i.m. w mięsień naramienny w schemacie 0, 1–3, 6–15 mies. Po 2 dawkach swoiste przeciwciała występują u 90% szczepionych. Aby zdążyć przed sezonem aktywności kleszczy, szczepienie należy rozpocząć wczesną zimą.
   2) schemat przyśpieszony – 2 dawki w odstępie 2 tyg., a trzecia 5–12 mies. po drugiej (FSME-Immun) lub 3 dawki 0, 7, 21 dni oraz czwarta po 9–12 mies. (Encepur Adult)
   3) dawki przypominające – producent zaleca podawanie dawki przypominających co 3 lata.

2.1.8. Nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis)

Szczepionka: zawiera 3 typy serologiczne inaktywowanych wirusów (IPV); należy do kategorii „nieżywych”.
Wskazania: wyjazd na tereny endemicznego występowania choroby (np. Pakistan, Afganistan), pracownicy laboratoriów mających kontakt z wirusem poliomyelitis.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”, układowa reakcja anafilaktyczna na neomycynę, streptomycynę lub polimyksynę B. Nie należy podawać dorosłym szczepionki doustnej zawierającej żywe, atenuowane wirusy polio (OPV; w Polsce już wycofana).
Schemat szczepienia:
   1) szczepienie podstawowe (3 dawki) s.c. lub i.m. – osobom dorosłym wcześniej nieszczepionym należy podać pełną serię szczepienia podstawowego: 2 dawki w odstępie 1–2 mies. oraz dawkę uzupełniającą 6–12 mies. po drugiej dawce.
   2) dawka przypominająca – dorosłym szczepionym podstawowo (jw.) w dzieciństwie, narażonym na ryzyko zakażenia, zaleca się 1 dawkę przypominającą IPV (producent zaleca powtarzanie dawki przypominającej co 10 lat).

2.1.9. Wścieklizna

Szczepionka: zawiera inaktywowany wirus; należy do kategorii „nieżywych”.
Wskazania: szczepienie zalecane osobom
   1) wyjeżdżającym na tereny endemicznego występowania choroby
   2) zawodowo narażonym na kontakt z chorymi zwierzętami (np. leśnicy, myśliwi, weterynarze, speleolodzy)
   3) pokąsanym przez dzikie zwierzęta lub zwierzęta domowe podejrzane o wściekliznę (profilaktyka poekspozycyjna – p. niżej) – w takich przypadkach decyzję o wdrożeniu odpowiedniego postępowania podejmują specjaliści zatrudnieni w poradniach konsultacyjnych ds. szczepień lub specjaliści chorób zakaźnych.
Przeciwwskazania: nie ma w przypadku postępowania po ekspozycji. W przypadku szczepienia przed ekspozycją uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”.
Schemat szczepienia:
   1) szczepienie podstawowe – 3 dawki i.m. w schemacie 0, 7, 28 dni i dawka uzupełniająca po roku;
   2) dawki przypominające co 5 lat.
Postępowanie poekspozycyjne: zasady i kryteria kwalifikacyjne – tab. 3.
   1) w uzasadnionych przypadkach u nieszczepionej osoby szczepienie wg schematu 0, 3, 7, 14 i 28 dni (jeżeli została narażona osoba uprzednio szczepiona, zaleca się tylko 2 dawki przypominające szczepionki wg schematu 0 i 3 dni; nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny lub surowicy)
   2) gdy ryzyko jest duże (tab. 3.), jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką przeciwko wściekliźnie 20 IU/kg mc. (dostępna w ramach importu docelowego); można ją podać do 7. dnia po rozpoczęciu szczepienia.

Tabela 3. Swoiste zapobieganie wściekliźnie u osób mających kontakt z chorym lub podejrzanym o wściekliznę zwierzęciem
Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem	Stan zdrowia zwierzęcia		Zapobieganiea
	w chwili narażenia	podczas obserwacji weterynaryjneja
brak ran lub kontakt pośredni	–	–	niepotrzebne
oślinienie zdrowej skóry	–	–	niepotrzebne
oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania	zwierzę zdrowe	objawy wścieklizny	rozpoczęcie szczepieniab z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia
	zwierzę podejrzane o wściekliznę	zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy)	natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniab (należy przerwać, gdy zwierzę jest zdrowe podczas obserwacji)
	zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	–	natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniab
głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych	zwierzę zdrowe	objawy wścieklizny	natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniab + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)b
	zwierzę podejrzane o wściekliznę	zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy)	natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniab + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicyb – należy przerwać, gdy zwierzę jest zdrowe podczas obserwacji)
	zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	–	natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniab + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)b
a Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeśli nie wykazywało ono objawów choroby podczas ekspozycji. 15-dniowa obserwacja weterynaryjna dotyczy tylko zwierząt domowych, takich jak psy i koty. b p. tekst na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dn. 31 października 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2018, Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 108

2.2. Szczepionki przeciwko chorobom bakteryjnym

2.2.1. Błonica i tężec

Szczepionki: zawierają toksoid (inaktywowana toksyna) błoniczy w zmniejszonej dawce (d) i tężcowy (T); należą do kategorii „nieżywych”. Występują w postaci skojarzonej (Td), także z antygenami pałeczki krztuśca (Tdap) i polio (Tdap-IPV), lub monowalentnej (d lub T).
Wskazania: szczepienie zalecane dorosłym, którzy w przeszłości zostali prawidłowo zaszczepieni podstawowo (dawki przypominające) oraz nieszczepionym w przeszłości (szczepienie podstawowe, zalecane zwłaszcza osobom w podeszłym wieku, które ze względu na wykonywane zajęcia są narażone na tężec [np. rolnicy, hodowcy koni i bydła, ogrodnicy]). Wskazane także dla osób wyjeżdżających w rejony epidemii błonicy lub w przypadku epidemii na terenie kraju (w wyniku decyzji administracyjnej szczepienie obowiązkowe, bezpłatne). Profilaktyka poekspozycyjna – p. niżej.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”, a dodatkowo małopłytkowość lub zaburzenia neurologiczne po poprzedniej dawce szczepionki (lub innej zawierającej toksoid tężcowy) oraz postępujące choroby neurologiczne. Zachowaj szczególną ostrożność podczas kwalifikacji, gdy po poprzedniej dawce szczepionki przeciwko tężcowi wystąpiło porażenie splotu barkowego (w ciągu 4 tyg.), zespół Guillaina i Barrégo (w ciągu 6 tyg.) lub poważny odczyn miejscowy (ból, obrzęk i zaczerwienienie o znacznym nasileniu [reakcja typu Arthusa]).
Schemat szczepienia:
   1) dawki przypominające s.c. co 10 lat (minimalny odstęp szczepionki tężcowej to 5 lat)
   2) szczepienie podstawowe – 3 dawki s.c. w schemacie 0, 1, 6 mies. W tym celu można wykorzystywać tylko szczepionki monowalentne lub skojarzoną Td.
Postępowanie poekspozycyjne w przypadku zranienia grożącego zachorowaniem na tężec (zasady i kryteria kwalifikacyjne – tab. 4.)
   1) w uzasadnionych sytuacjach szczepienie
   2) gdy ryzyko jest duże – jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki należy podać w osobne miejsce swoistą antytoksynę (ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa – HTIG [Igantet; Tetabulin S/D – na import docelowy]) i.m. 250 IU lub – gdy rana zakażona, z ciałem obcym, opracowywana >24 h od zranienia, wstrząs hipowolemiczny, masa ciała pacjenta >90 kg – dawkę należy podwoić (500 IU)
   3) osobom z niedoborem odporności (pierwotnym lub nabytym, w tym w trakcie immunosupresji) lub z przeciwwskazaniami do szczepienia zaleca się podanie drugiej dawki HTIG 3–4 tyg. po pierwszej.

Tabela 4. Zasady zapobiegania tężcowi po zranieniu
Historia szczepień	Ryzyko zachorowania na tężec
	małea	dużeb
osoba nieszczepiona, niekompletnie zaszczepiona lub brak dokumentacji	szczepionka Tdc i kontynuacja szczepienia podstawowego	szczepionka Tdc + swoista antytoksyna, a następnie kontynuacja szczepienia podstawowego
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana >10 lat temu	1 dawka szczepionki Tdc	1 dawka szczepionki Tdc + antytoksyna
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana 5–10 lat temu	1 dawka szczepionki Tdc	1 dawka szczepionki Tdc
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana <5 lat temu	immunoprofilaktyka niepotrzebna	immunoprofilaktyka niepotrzebna lub w razie szczególnie dużego ryzyka zakażenia można rozważyć podanie 1 dawki szczepionki Tdc
a świeże, mało zanieczyszczone rany, niezawierające martwych tkanek b rany mocno zanieczyszczone lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, opracowywane po >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe c ew. szczepionki T T – monowalentna szczepionka przeciwko tężcowi; Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla dorosłych, zawierająca zmniejszoną ilość toksoidu błonicy na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dn. 31 października 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2018, Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 108

2.2.2. Krztusiec

Szczepionki (Tdap): skojarzone, zawierają antygeny pałeczki krztuśca (tzw. bezkomórkowy komponent krztuścowy [a]) w zmniejszonej dawce (p) oraz toksoid błoniczy w zmniejszonej dawce (d) i tężcowy (T); należą do kategorii „nieżywych”.
Wskazania: szczepienie zalecane jako dawka przypominająca dla osób zaszczepionych podstawowo przeciwko krztuścowi, a zwłaszcza dla:
   1) młodzieży w wieku 14–19 lat (zamiast jednej dawki przypominającej szczepionki przeciwko tężcowi i błonicy [Td])
   2) dorosłych, którzy mają lub niedługo będą mieli bliski kontakt z niemowlętami <12. mż. (rodzice, dziadkowie, opiekunowie, personel służby zdrowia [zwłaszcza zatrudniony na oddziałach neonatologicznych i pediatrycznych], personel żłobków) w celu zmniejszenia ryzyka ciężkiego krztuśca u niemowląt (strategia kokonu)
   3) kobiet w ciąży (dotyczy każdej ciąży bez względu na odstęp między nimi – szczepienie należy wykonać między 27. a 36. tyg. ciąży (optymalnie między 28. a 32. tyg.)
   4) personelu służby zdrowia mającego bezpośredni kontakt z chorymi w szpitalu lub przychodni, a także personelu placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej, przedszkoli i szkół (ze względów epidemiologicznych)
   5) dorosłych, którzy chcą zmniejszyć swoje ryzyko zachorowania na krztusiec – jednorazowo zamiast 1 dawki przypominającej szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi.
Przeciwwskazania: jak dla szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy oraz dodatkowo encefalopatia w ciągu 7 dni po poprzednim szczepieniu przeciwko krztuścowi.
Schemat szczepienia: 1 dawka i.m. co 10 lat (zastosuj jako dawkę przypominającą szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy zamiast 1 dawki szczepionki Td).

2.2.3. Pneumokoki

Szczepionki: 13-walentna skoniugowana (PCV-13) oraz polisacharydowe 23-walentne (PPSV-23 – szczepionka nie jest dostępna w Polsce, jeden z 2 producentów zakończył jej produkcję), zawierają oczyszczone antygeny polisacharydowe odpowiednio 13 lub 23 najczęstszych typów serologicznych S. pneumoniae, które w szczepionce skoniugowanej są połączone z białkiem nośnikowym zapewniającym silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną. Należą do kategorii „nieżywych”.
Wskazania dla osób dorosłych: szczepienie zalecane osobom
   1) w wieku >50 lat
   2) wszystkim dorosłym palącym papierosy (dodatkowo należy je pouczyć, jak porzucić nałóg)
   3) z grup zwiększonego ryzyka – przewlekle chorym

• na choroby serca (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego), płuc (w tym astmę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i rozedmę), wątroby, cukrzycę, zespół nerczycowy lub niewydolność nerek (zwłaszcza poddawanym dializie otrzewnowej)
• uzależnionym od alkoholu
• z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności, w tym w stanie immunosupresji, z niedoborem składowych dopełniacza lub z zaburzeniami fagocytozy (z wyjątkiem przewlekłej choroby ziarniniakowej)
• po usunięciu śledziony lub z czynnościową asplenią (szczepienie należy wykonać optymalnie ≥2 tyg. przed planowanym zabiegiem usunięcia śledziony), sferocytozą lub hemoglobinopatiami
• chorym na chłoniaka Hodgkina, chłoniaka nie-Hodgkina, białaczkę, szpiczaka lub inny nowotwór złośliwy
• z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego
• z wszczepionym implantem ślimakowym lub przed planowanym zabiegiem wszczepienia
• po przeszczepieniu narządu miąższowego.

Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”.
Schemat szczepienia: PCV-13 i PPSV-23: 1 dawka i.m. lub s.c. Dawkę przypominającą PPSV-23 (jedną) ≥5 lat po pierwszej zaleca się tylko pacjentom:
   1) w wieku <65 lat bez śledziony (w tym także z tzw. brakiem czynnościowym) lub z niedoborem odporności
   2) w wieku ≥65 lat szczepionym jedną dawką ze względu na wskazania związane ze stanem zdrowia przed 65. rż. Nie zaleca się podawania więcej niż 2 dawek PPSV-23.
Postępowanie u chorych z wybranych grup ryzyka medycznego (z niedoborem odporności, w tym z przewlekłą niewydolnością nerek i zespołem nerczycowym, z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym)

• nieszczepieni wcześniej przeciwko pneumokokom – zaleca się podanie w pierwszej kolejności PCV-13, następnie po ≥8 tyg. – w celu rozszerzenia zakresu ochrony – 1 dawka PPSV-23 (taka sekwencja zapewnia większe stężenia swoistych przeciwciał); dawkę przypominającą PPSV-23 należy podawać zgodnie z zasadami przedstawionymi powyżej
• zaszczepieni wcześniej ≥1 dawką PPSV-23 – zaleca się podanie 1 dawki PCV-13 ≥12 mies. po ostatniej dawce PPSV-23; jeśli pacjent wymaga podania dawki przypominającej PPSV-23 (p. wyżej), należy ją podać ≥8 tyg. po PCV-13 i ≥5 lat po pierwszej dawce PPSV-23.

2.2.4. Meningokoki

Szczepionki: skoniugowane – monowalentne przeciwko meningokokom grupy C (MCV-C) lub 4-walentne przeciwko meningokokom grup A, C, Y, W-135 (MCV-4); polisacharydowa przeciwko meningokokom grupy A i C (zawierają oczyszczone antygeny polisacharydowe, które w szczepionkach skoniugowanych są połączone z białkiem nośnikowym zapewniającym silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną); rekombinowana monowalentna przeciwko meningokokom grupy B (MenB). Należą do kategorii „nieżywych”.
Wskazania: szczepionki skoniugowane i szczepionka rekombinowana zalecane w celu profilaktyki inwazyjnej choroby meningokokowej (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) wywołanej przez meningokoki u nieuodpornionych osób, a zwłaszcza:
   1) z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony – szczepienie należy wykonać optymalnie ≥2 tyg. przed planowanym zabiegiem usunięcia śledziony
   2) z upośledzeniem odporności humoralnej, szczególnie wrodzonymi niedoborami końcowych składowych układu dopełniacza lub properdyny
   3) zakażonych HIV, z nowotworem złośliwym, chorobą reumatyczną, przewlekłą chorobą nerek i wątroby, leczonych immunosupresyjnie
   4) leczonych ekulizumabem z powodu nocnej napadowej hemoglobinurii lub nietypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego
   5) pracownikom laboratoriów mającym kontakt z materiałem zakaźnym
   6) uczniom i studentom, którzy zamieszkają po raz pierwszy w życiu w internacie lub domu studenckim
   7) żołnierzom (lub innym służbom) w koszarach
   8) dzieciom i młodzieży mieszkającej w rejonach objętych epidemią.
   Szczepionki MCV-4 i polisacharydowa są wskazane w profilaktyce zachorowań wywołanych przez meningokoki u osób podróżujących na tereny endemicznego występowania tych zakażeń.
Przeciwwskazania: uniwersalne dla wszystkich szczepionek „nieżywych”.
Schemat szczepienia: MCV-C i MCV-4 – dla młodzieży i dorosłych 1 dawka i.m. (polisacharydowa także s.c.); MenB – dla młodzieży i dorosłych 2 dawki i.m. w odstępie ≥4 tyg.

2.3. Szczepienia przed podróżą zagraniczną w rejony endemiczne

Szczepienia przed podróżą mogą być:
   1) obowiązkowe
   2) zalecane rutynowo
   3) zalecane w zależności od celu i charakteru podróży.

2.4. Szczepienia chorych z niedoborem odporności

Osoby z niedoborem odporności należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych (w tym zgonu), którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Ze względu na częsty kontakt z placówkami opieki zdrowotnej większe jest również ryzyko ekspozycji na zakażenie. U tych osób należy stosować indywidualnie dostosowane programy szczepień w celu zwiększenia ich bezpieczeństwa i skuteczności ochrony przed zakażeniami.
Chorzy z niedoborami odporności często wykazują słabszą odpowiedź na szczepienia i mogą nie wytworzyć swoistych przeciwciał w ilości zapewniającej ochronę przed zakażeniem lub jej dłuższe utrzymywanie się. Podawanie tym chorym szczepionek „nieżywych” nie wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem niepożądanych odczynów, w porównaniu z osobami zdrowymi. U chorych z upośledzonym wytwarzaniem przeciwciał szczepionki te wykorzystuje się także w celu diagnostycznym, do oceny nasilenia zaburzeń i wskazań do szczepień oraz leczenia substytucyjnego (IVIG).
Bezpieczeństwo szczepionek „żywych” (np. przeciwko odrze, śwince i różyczce [MMR], ospie wietrznej, żółtej gorączce) zależy od szczepionki i rodzaju oraz stopnia niedoboru odporności. Ze względu na ryzyko rozwoju choroby wywołanej przez szczepy drobnoustrojów zawarte w szczepionce nie należy ich podawać chorym ze znacznym niedoborem odporności (definicje i kryteria – tab. 5.). W razie wskazań indywidualnych można szczepienie rozważyć u niektórych pacjentów z nieznacznym niedoborem odporności.

Tabela 5. Podział niedoborów odporności na potrzeby kwalifikacji do szczepień
znaczny niedobór odporności – złożony pierwotny niedobór odporności (np. ciężki złożony niedobór odporności [SCID]) – leczenie cytostatykami, w tym chemioterapia z powodu choroby nowotworowej – okres 2 mies. po przeszczepieniu narządu miąższowego lub 24 mies. po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych – zakażenie HIV z liczbą limfocytów T CD4 <200/µl (dorośli) lub z odsetkiem CD4 <15% (dzieci) – leczenie prednizonem w dawce dobowej ≥20 mg (>2 mg/kg/24 h przy masie ciała <10 kg) lub innym GKS w równoważnej dawce przez ≥14 dni – leczenie lekami biologicznymi (np. anty-TNF, rytuksymabem, globuliną antytymocytową)
nieznaczny niedobór odporności – zakażenie HIV bez objawów klinicznych, z liczbą limfocytów T CD4 200–499/µl (młodzież, dorośli) lub odsetkiem CD4 15–24% (dzieci) – leczenie ogólnoustrojowo GKS przez ≥14 dni w mniejszych dawkach, niepowodujących znacznego niedoboru odporności lub podawanie GKS co 2. dzień – leczenie metotreksatem w dawce ≤0,4 mg/kg/tydz., azatiopryną w dawce ≤3 mg/kg/d lub merkaptopuryną w dawce ≤1,5 mg/kg/d
IDSA – Infectious Diseases Society of America na podstawie: Rubin L.G. i wsp., Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44–e100

Szczepienia zalecane i przeciwwskazane u dorosłych w zależności od rodzaju niedoboru odporności – tab. 6. Jeśli pozwala na to stan chorego i sprawność jego układu immunologicznego, szczepienia powinno się wykonać przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub spodziewanym niedoborem odporności z innej przyczyny. Szczepionki „żywe” należy podawać ≥4 tyg., a szczepionki inaktywowane lub podjednostkowe ≥2 tyg. przed spodziewanym upośledzeniem odporności. Szczepienie preparatami „żywymi” można wznowić ≥2 tyg. po zakończonym leczeniu immunosupresyjnym, ale okres karencji waha się od 2 tyg. do 24 mies. w zależności od przyczyny wdrożenia leczenia i jego intensywności (tab. 6).
Dawki i droga podawania szczepionek u chorych z niedoborem odporności są zwykle takie same jak u osób immunokompetentnych. Wyjątkiem jest stosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u wybranych pacjentów. Niektórym niedoborom odporności może towarzyszyć małopłytkowość wymagająca modyfikacji techniki wstrzyknięć szczepionek podawanych domięśniowo. Zasady dotyczące podawania szczepionek podczas jednej wizyty są takie same, jak dla ogólnej populacji.
Szczególnie ważne dla pacjenta z niedoborem odporności jest szczepienie ze względów epidemiologicznych osób z jego najbliższego otoczenia (np. opiekunów i osób zamieszkujących wspólnie w jednym mieszkaniu), w tym personelu placówek opieki zdrowotnej, który zajmuje się takimi pacjentami. Celem jest pośrednia ochrona pacjenta w wyniku zmniejszenia ryzyka ekspozycji na chorobę zakaźną (tzw. strategia kokonowa). Zaleca się szczepienia przeciwko szczególnie zakaźnym chorobom, zagrażającym chorym z niedoborem odporności, takim jak: grypa, ospa wietrzna, odra, świnka i różyczka, a niemowląt przeciwko rotawirusom. Jeśli osoby z najbliższego otoczenia chorego wymagają ze wskazań indywidualnych szczepienia przeciwko poliomyelitis, należy im podać szczepionkę inaktywowaną IPV (szczepionka „żywa” [OPV] jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko przeniesienia wirusa na chorego; od kwietnia 2016 r. wycofana ze stosowania w Polsce, zgodnie z rekomendacjami WHO). Poza tym zaleca się, aby osoby immunokompetentne zamieszkujące z osobami z niedoborem odporności szczepić zgodnie z aktualnym programem szczepień ochronnych dzieci i dorosłych.

Tabela 6. Szczepienia zalecane i przeciwwskazane u dorosłych z wybranymi niedoborami odporności (wytyczne IDSA)a
Rodzaj niedoboru odporności	Szczepienia szczególnie zalecane	Szczepionki przeciwwskazane (P), inne szczepienia (I), uwagi (U)
pierwotne
pierwotny (wrodzony) niedobór składników dopełniacza	pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23) meningokoki grypa	P: nie ma. I: zgodnie z PSO. U: 1) zwiększone ryzyko inwazyjnych zakażeń bakteriami otoczkowymi; 2) zachorowanie na grypę sprzyja inwazyjnym zakażeniom bakteryjnym
wrodzone defekty komórek fagocytujących	grypa pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23)b przewlekła choroba ziarniniakowa lub neutropenia cykliczna – szczepionki zawierające „żywe” wirusy (MMR, p. ospie wietrznej)	P: 1) zawierające żywe bakterie (np. BCG); 2) niedobór cząsteczek adhezyjnych, uwalniania czynników cytotoksycznych granulocytów (np. zespół Chédiaka i Higashiego) lub nieokreślone – szczepionki zawierające „żywe” wirusy (np. MMR, p. ospie wietrznej). I: inaktywowane i podjednostkowe zgodnie z PSO. U: 1) zwiększone ryzyko inwazyjnych zakażeń gronkowcowych, którym sprzyja zachorowanie na grypę; 2) podanie BCG chorym na przewlekłą chorobę ziarniniakową grozi uogólnionym zakażeniem prątkiem BCG; 3) zespołowi Chédiaka i Higashiego oraz niedoborowi cząsteczek adhezyjnych towarzyszy upośledzenie czynności limfocytów T cytotoksycznych oraz komórek NK; niektóre zaburzenia czynności neutrofilów mogą współistnieć z upośledzeniem funkcji limfocytów, dlatego przy braku rozpoznania molekularnego podłoża zaburzeń fagocytozy nie zaleca się stosowania szczepionek zawierających „żywe” wirusy
wrodzone zaburzenia wytwarzania cytokin lub aktywacji komórek przez cytokiny	pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23)	P: ew. stosowanie szczepionek „żywych” skonsultować ze specjalistą. I: inaktywowane i podjednostkowe zgodnie z PSO. U: niejednorodna grupa, wciąż wykrywa się też nowe zaburzenia, a w wielu przypadkach towarzyszy im upośledzenie odpowiedzi na zakażenia wirusowe (np. upośledzenie produkcji IFN-α lub IFN-γ) lub bakteryjne (np. zaburzenia osi IL-12/IFN-γ), co stanowi przeciwwskazanie do podania odpowiednich szczepionek „żywych”
łagodny niedobór przeciwciał	zespół ataksja–teleangiektazja lub polisacharydowy niedobór odporności (SPAD) – pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23)	P: nie ma. I: zgodnie z PSO. U: 1) pacjenci mogą wytworzyć przynajmniej częściową odpowiedź na szczepienia; 2) wskazane monitorowanie odpowiedzi poszczepiennej w celu oceny stopnia upośledzenia odporności oraz poziomu ochrony przed chorobami zakaźnymi
ciężki niedobór przeciwciał wymagający leczenia substytucyjnego (IVIG) złożone niedobory odporności	grypac	P: szczepionki „żywe” d. I: „nieżywe” (inne niż przeciwko grypie) – niezalecane rutynowo. U: 1) rozważyć szczepienie szczepionkami „nieżywymi” w celu oceny stopnia upośledzenia układu odporności przed rozpoczęciem leczenia IVIG; 2) w pospolitym zmiennym niedoborze odporności możliwa jest odpowiedź poszczepienna na antygeny białkowe i polisacharydowe; 3) w agammaglobulinemii szczepienia wykonuje się rzadko – chorzy nie wytwarzają przeciwciał, ale możliwe jest wytworzenie odpowiedzi T-komórkowej; 4) pacjenci otrzymujący IVIG z powodu częściowego upośledzenia produkcji przeciwciał mogą odnieść korzyści ze szczepienia przeciwko grypie – IVIG mogą nie zawierać przeciwciał przeciwko krążącemu aktualnie szczepowi wirusa grypy
nabyte
HIV
nieznaczny niedobór odpornościd	grypa pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23) meningokoki WZW typu B wirus brodawczaka ludzkiego (HPV-4) odra (MMR; u nieuodpornionych) ospa wietrzna (szczepionką nieskojarzoną)	P: nie ma. I: zgodnie z PSO. U: 1) HPV-4 preferowana ze względu na profilaktykę brodawek płciowych; 2) uzupełnić zaległe szczepienia, zanim wystąpi znaczny niedobór odporności
znaczny niedobór odpornościd	grypa pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23) meningokoki WZW typu B wirus brodawczaka ludzkiego (HPV-4)	P: szczepionki „żywe”. I: szczepionki inaktywowane i podjednostkowe zgodnie z PSO. U: jw.
nowotwory złośliwe	grypaf pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23)	P: w trakcie chemioterapii – szczepionki „żywe”. I: 1) „nieżywe” zgodnie z PSO; 2) szczepienia (w tym szczepionkami „żywymi”) można wznowić zgodnie z PSO 3 mies. po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowegof. U: 1) nie szczepić w okresie intensywnej chemioterapii (indukującej, konsolidującej); szczepionki „nieżywe” można rozważyć w czasie chemioterapii podtrzymującej, ale nie wlicza się ich do schematu szczepienia, chyba że badania serologiczne potwierdzą obecność swoistych przeciwciał w ochronnym stężeniu; 2) u pacjentów, którzy ukończyli schemat szczepień przed rozpoczęciem chemioterapii, można rozważyć podanie dawek przypominających, jeśli poziom swoistych przeciwciał jest poniżej uznanych wartości ochronnych
HCT
przed zabiegiem	uzupełnić brakujące szczepienia chorego zgodnie z PSO (w tym rozważyć dawki przypominające)e ospa wietrzna (u pacjentów podatnych na zakażenie)e	P: szczepionki „żywe” w ciągu miesiąca przed rozpoczęciem leczenia kondycjonującego. I: zgodnie z PSO. U: w celu uzyskania optymalnej odpowiedzi szczepionki „nieżywe” podać ≥2 tyg., a „żywe”e ≥4 tyg. przed rozpoczęciem leczenia kondycjonującego
po zabiegug	grypa (rozważyć 2 dawki) pneumokoki (PCV-13 [3 dawki] + PPSV-23i [1 dawka]) Haemophilus influenzae (3 dawki)j meningokoki krztusiec, błonica, tężeck WZW typu B (3 lub 4 dawki) poliomyelitis (IPV; 3 dawki) odra, świnka, różyczka (MMR; 2 dawki)g,l ospa wietrzna (2 dawki)g,ł	P: 1) „żywe” w ciągu 24 mies. po HCT lub dłużej, gdy obecna immunosupresja lub aktywna GvHD; 2) BCG. I: rozważyć szczepienie przeciwko HPV. U: 1) szczepienia szczepionkami „nieżywymi” (w tym przeciwko grypie) można wznowić 6 mies. po HCT, a „żywymi” ≥24 mies. po HCTg; 2) zwiększone ryzyko powikłań grypy i zgonu z tego powodu oraz inwazyjnej choroby pneumokokowej (do kilku lat po HCT)
biorcy narządów miąższowych
przed zabiegiem	pneumokoki (PCV-13 + PPSV-23) WZW typu B (u anty-HBs ujemnych chorych) WZW typu A (u seroujemnych)	P: „żywe” w ciągu 4 tyg. przed przeszczepieniem. I: 1) uzupełnić zaległe szczepienia zgodnie z PSO; 2) rozważyć szczepienie przeciwko HPV. U: 1) sprawdzić i ew. uzupełnić brakujące szczepienia u dawcy zgodnie z PSO (nie podawać szczepionek „żywych” w ciągu 4 tyg. przed pobraniem narządu); 2) zwiększone ryzyko brodawek płciowych po przeszczepieniu
po zabiegu	grypa (rozważyć 2 dawki) pneumokoki (jw. jeśli nie wykonano przed zabiegiem) WZW typu Bm	P: szczepionki „żywe”. I: zgodnie z PSO. U: szczepienia szczepionkami „nieżywymi” można wznowić po upływie 26 mies. od zabiegu (w przypadku grypy 2 mies.)
a szczegółowe informacje na temat poszczególnych szczepień i ich schematów b Nie dotyczy chorych na przewlekłą chorobę ziarniniakową (nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby pneumokokowej). c u pacjentów z zachowaną resztkową produkcją przeciwciał d U wybranych pacjentów z częściowymi niedoborami odpowiedzi T-komórkowej można – po konsultacji ze specjalistą – rozważyć szczepienie szczepionkami „żywymi” na podstawie wyników oceny subpopulacji limfocytów (CD4 lub CD3 i CD8) i odpowiedzi na mitogeny. e kryteria i definicje – tab. 5. f Z wyjątkiem chorych leczonych przeciwciałami przeciwko limfocytom B; szczepienia zgodnie z PSO u tych chorych można wznowić ≥6 mies. po zakończeniu terapii. g Jeśli nie stwierdza się immunosupresji (tab. 5.), GvHD lub innych uznanych przeciwwskazań. h Pacjentów należy traktować jak nigdy nieszczepionych i powtórzyć zalecane szczepienia wg schematów podstawowych. i 12 mies. po HCT, jeśli nie występuje GvHD (chorym z GvHD podać czwartą dawkę PCV-13, gdyż PPSV-23 nie jest u nich immunogenna). j Szczepionki nie są zarejestrowane u dorosłych (zgodnie z ChPL są przeznaczone dla dzieci do ukończenia 5. lub 7. rż. [zależnie od preparatu] – postępowanie off-label), ale ich podanie wydaje się bezpieczne. k 1 dawka dTpa + 2 dawki Td (silniejszą odpowiedź immunologiczną uzyskuje się u tych chorych po szczepionce DT i należy rozważyć jej zastosowanie w miejsce Td; szczepionki DT nie są zarejestrowane u dorosłych, a zgodnie z ChPL są przeznaczone dla dzieci do ukończenia 7. rż., jednak dorośli po HCT dobrze tolerują te preparaty [postępowanie off-label]). l Przed szczepieniem wykonać badanie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi odry (a u kobiet w wieku rozrodczym także przeciwko wirusowi różyczki) i rozważyć szczepienie tylko u pacjentów z ujemnym wynikiem. ł Przed szczepieniem wykonać badanie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, a szczepienie rozważyć tylko u pacjentów z ujemnym wynikiem. m u chorych po przeszczepieniu wątroby z powodu przewlekłego WZW typu B w celu uniknięcia konieczności stosowania przez całe życie swoistej immunoglobuliny przeciwko wirusowi WZW typu B BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, GvHD – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, HCT – przeszczepienie komórek krwiotwórczych, HIV – ludzki wirus nabytego niedoboru odporności, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego, IDSA – Infectious Diseases Society of America, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, IVIG – immunoglobuliny podawane dożylnie, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-13 -13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – program szczepień ochronnych na podstawie: Rubin L.G. i wsp. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44–e100

Szczególną grupą są chorzy po HCT. Po HCT dochodzi do osłabienia odporności wskutek braku swoistych antygenowo limfocytów u biorcy przed przeszczepieniem, zniszczenia u biorcy limfocytów B pamięci immunologicznej, leczenia immunosupresyjnego, GvHD i braku swoistych antygenowo limfocytów u dawców. Osoby po HCT należy więc traktować jak nigdy nieszczepione i ponownie wykonać zalecane szczepienia według schematów podstawowych, gdyż większość biorców traci odporność nabytą w wyniku wcześniejszych szczepień. Szczepienia wykonuje się w różnym czasie po HCT – nie wcześniej niż po upływie 6–12 mies., w zależności od stanu układu odpornościowego (tab. 6.). Odporność po szczepieniach wykonanych przed HCT może się utrzymywać przez kilka miesięcy po przeszczepieniu. Uzupełnienie szczepień biorcy (lub podanie dawek przypominających) jeszcze przed HCT stwarza szansę, że pacjent będzie chroniony przed zachorowaniem w tym okresie po zabiegu, kiedy wykonywanie szczepień nie jest wskazane ze względu na małe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi immunologicznej lub przeciwwskazane ze względu na ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych.
Szczegółowe informacje na temat poszczególnych szczepień i ich schematów.

2.5. Szczepienie osób z zaburzeniami krzepnięcia

Ze względu na ryzyko powstania krwiaka po wstrzyknięciu szczepionki przeznaczone do podawania i.m. u osób z zaburzeniami krzepnięcia często stosuje się s.c. lub śródskórnie. Takie postępowanie budzi jednak obawy, że skuteczność kliniczna szczepienia może być zmniejszona. Jeżeli chory ze skazą krwotoczną musi otrzymać szczepionkę przeciwko WZW typu B lub inną podawaną i.m., należy ją podać i.m., jeśli lekarz uzna, że szczepienie tą drogą jest stosunkowo bezpieczne. Wymaga to znajomości ryzyka wystąpienia krwawienia u pacjenta. W przypadku wskazań do szczepienia przeciwko grypie można wybrać szczepionkę przeznaczoną do podawania śródskórnie (IDFlu).
Wstrzyknięcia domięśniowe prawdopodobnie są bezpieczne, jeśli liczba płytek krwi wynosi ≥30 000–50 000/µl. Jeżeli chory otrzymuje brakujące czynniki krzepnięcia lub inne podobne leczenie, można zlecić szczepienie i.m. wkrótce po otrzymaniu takiego preparatu (u chorych na hemofilię należy jednak unikać szczepienia w dniu podania czynnika krzepnięcia, gdyż może to zwiększyć ryzyko powstania inhibitora egzogennego czynnika krzepnięcia).
Do szczepienia i.m. trzeba użyć cienkiej igły (≤0,5 mm [≥23 G]), nie rozcierać miejsca wstrzyknięcia, ale zastosować mocny ucisk przez ≥2 min. Pacjenta należy poinformować o ryzyku powstania krwiaka w miejscu wstrzyknięcia. U 4% ze 153 osób z hemofilią podanie szczepionki przeciwko WZW typu B igłą o średnicy ≤0,5 mm (23 G) ze stałym uciskiem miejsca wstrzyknięcia przez 1–2 min spowodowało wylew krwawy, ale żaden z tych chorych nie wymagał z tego powodu podania preparatu czynnika krzepnięcia. Nie wiadomo jednak, czy po podaniu antygenów, które powodują bardziej nasilone reakcje miejscowe (np. antygeny pałeczek krztuśca), częstość tworzenia się wylewów krwawych jest równie mała.
U osób otrzymujących leki przeciwkrzepliwe obowiązują takie same zasady podawania szczepionek domięśniowo jak u osób z zaburzeniami czynników krzepnięcia.

2.6. Szczepienia a stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych

Ogólnie stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych nie jest przeciwwskazaniem do szczepień, ponieważ leki te nie wywierają żadnego wpływu na odpowiedź immunologiczną na szczepienie. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi w trakcie leczenia acyklowirem lub walacyklowirem, gdyż są one aktywne także wobec atenuowanych wirusów zawartych w obu szczepionkach, co może zmniejszyć skuteczność kliniczną szczepienia. Leki te należy odstawić ≥24 h przed szczepieniem przeciwko ospie wietrznej lub przeciwko półpaścowi. Nie należy ich także stosować do 14 dni od podania tych szczepionek.
Nie ma natomiast danych wskazujących na negatywny wpływ powszechnie stosowanych leków przeciwwirusowych na szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR).