21 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Szczepienia - serwis dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

27.10.2012
Na podstawie: General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Andrew T. Kroger, Ciro V. Sumaya, Larry K. Pickering
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2011; 60 (RR-02): 1–60

Zobacz również: Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 2. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 3. Zalecenia ACIP
Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 4. Zalecenia ACIP

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Piotr Sawiec, dr med. Jacek Mrukowicz

Skróty: ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, DT – szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana przeznaczona dla dzieci młodszych, DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HibHaemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PRP – fosforan polirybozylorybitolu, PRP-OMP – skoniugowana szczepionka przeciwko Hib, zawierająca PRP skoniugowany z białkiem błony zewnętrznej Neisseria meningitidis, PRP-T – skoniugowana szczepionka przeciwko Hib, zawierająca PRP skoniugowany z toksoidem tężcowym, PSO – program szczepień ochronnych, RSV – wirus syncytium nabłonka dróg oddechowych (wirus RS), Td – adsorbowana szczepionka tężcowo-błonicza zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego przeznaczona dla młodzieży i dorosłych, dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca przeznaczona dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych, TT – szczepionka tężcowa adsorbowana, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Ogólne zasady ustalania programów i schematów szczepień

  • Zaleca się szczepienie jak najmłodszych dzieci narażonych na zachorowanie na daną chorobę, u których potwierdzono w badaniach klinicznych skuteczność i bezpieczeństwo danej szczepionki.

  • Optymalna odpowiedź na szczepienie zależy od wielu czynników, do których należą między innymi:
    1) rodzaj szczepionki
    2) wiek pacjenta
    3) stan jego układu odpornościowego.
    W zaleceniu dotyczącym wieku pacjenta, w którym należy wykonać dane szczepienie, uwzględniono czynniki zależne od wieku szczepionej osoby, takie jak: ryzyko zachorowania na daną chorobę w różnych okresach życia, ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz odpowiedź na szczepienie, a także ryzyko upośledzenia odpowiedzi immunologicznej przez biernie przekazane przez matkę przeciwciała.

  • Niektóre szczepionki, takie jak inaktywowane, zawierające toksoid, podjednostkowe (rekombinowane) lub skoniugowane szczepionki polisacharydowe, wymagają podania co najmniej 2 dawek w celu uzyskania odpowiedniej i trwałej odpowiedzi immunologicznej.

  • Szczepionki zawierające toksoid tężcowy i błoniczy wymagają okresowego podawania dawek przypominających w celu utrzymania ochronnego poziomu swoistych przeciwciał. Nieskoniugowane szczepionki polisacharydowe (np. 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom [PPSV-23]) nie indukują pamięci immunologicznej zależnej od limfocytów T, zatem podanie dawki przypominającej nie poprawia istotnie skuteczności ochronnej szczepienia. Sprzężenie z białkiem nośnikowym (np. w skoniugowanych szczepionkach przeciwko pneumokokom [PCV]) poprawia skuteczność szczepionek polisacharydowych poprzez indukcję odpowiedzi immunologicznej zależnej od limfocytów T.

  • "Żywe" szczepionki wirusowe podawane we wstrzyknięciu zwykle umożliwiają uzyskanie długotrwałej odporności po podaniu już jednej dawki, choć w niektórych przypadkach (odra, ospa wietrzna) zaleca się podanie drugiej dawki, aby dać szansę niewielkiemu odsetkowi osób, które nie odpowiedziały na pierwsze szczepienie.

  • Szczepionki, które stymulują zarówno komórkową, jak i humoralną odpowiedź immunologiczną (np. szczepionki zawierające zdolne do replikacji ["żywe"], atenuowane wirusy) zazwyczaj wywołują długotrwałą odporność, nawet gdy poziom przeciwciał w surowicy z czasem się zmniejsza. Późniejszy kontakt z "dzikim" wirusem zazwyczaj nie prowadzi do wiremii, lecz do szybkiej, wtórnej odpowiedzi humoralnej (tzw. odpowiedź anamnestyczna). Prawie 90–95% osób zaszczepionych w odpowiednim wieku jedną dawką niektórych "żywych" szczepionek podawanych we wstrzyknięciu (np. przeciwko odrze, różyczce lub żółtej gorączce) wytwarza ochronny poziom swoistych przeciwciał (zazwyczaj w ciągu 2 tygodni po szczepieniu), natomiast szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz śwince zapewnia ochronę po podaniu jednej dawki u 80–85% zaszczepionych. Niemniej jednak u niedużego odsetka (5–15%) osób jedna dawka skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub ospie wietrznej nie wywołuje odpowiedzi immunologicznej (tzw. pierwotna nieskuteczność szczepienia), dlatego zaleca się podanie drugiej dawki, aby dać im kolejną szansę na wytworzenie odporności. Większość z tych osób zadowalająco odpowiada na powtórne szczepienie.

  • Program Szczepień Ochronnych (PSO) dla dzieci i młodzieży oraz dla osób dorosłych jest aktualizowany każdego roku (http://www.mp.pl/szczepienia/programszczepien/polska.html).

  • Lekarze oraz inni świadczeniodawcy usług medycznych powinni się upewnić, czy postępują zgodnie z najbardziej aktualnymi zaleceniami i schematami szczepień (W warunkach polskich Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym [tzw. Program Szczepień Ochronnych] ogłaszany jest na stronach internetowych pod adresami http://bip.mz.gov.plhttp://www.gis.gov.pl oraz publikowany w Dzienniku Ustaw. Aktualizacja PSO na kolejny rok ustawowo musi się ukazać do 31 października roku poprzedzającego jego realizację. PSO zawiera wykaz szczepień obowiązkowych [bezpłatnych] i zalecanych oraz propozycję schematu szczepienia, zalecany optymalny wiek rozpoczęcia szczepienia i minimalną liczbę dawek szczepionki, którą należy podać – przyp. red.).

    Odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami tej samej szczepionki

  • Lekarze powinni dążyć do przestrzegania zaproponowanych w PSO schematów szczepień.

  • Wskazane jest przestrzeganie zalecanego wieku szczepienia oraz odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami tej samej szczepionki, gdyż zapewnia to optymalną ochronę lub udowodniono, że jest najskuteczniejsze (albo stanowi optymalne rozwiązanie w lokalnej sytuacji epidemicznej. Schematy zaproponowane w PSO są jednak jedynie wskazówką do układania indywidualnych programów szczepień i w pewnym zakresie podlegają modyfikacji w zależności od indywidualnych potrzeb, możliwości pacjenta oraz zastosowanych szczepionek – przyp. red.). Zalecane w PSO szczepionki oraz odstępy pomiędzy ich poszczególnymi dawkami przedstawiono w tabeli 1.

  • Niekiedy konieczne jest podanie kolejnej dawki szczepionki wcześniej niż jest to zalecane. W takich przypadkach należy przestrzegać minimalnego zalecanego odstępu pomiędzy dawkami.

  • Taka sytuacja może mieć miejsce, gdy stwierdzono opóźnienia w realizacji PSO i należy jak najszybciej nadrobić zaległości lub w przypadku planowanej w najbliższym czasie podróży zagranicznej. W takich przypadkach można zastosować przyspieszony schemat szczepienia, w którym odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami są krótsze niż zalecane w rutynowym postępowaniu. Mimo że w badaniach klinicznych nie oceniano skuteczności wszystkich przyspieszonych schematów szczepień, ACIP uważa, że pozwalają one uzyskać zadowalającą odpowiedź immunologiczną i odpowiednią ochronę. W tabeli 1. podano minimalne odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionek oraz najmłodszy wiek, w którym można rozpocząć szczepienie. Nie należy jednak podawać żadnych dawek szczepionek w odstępach krótszych niż minimalne oraz dzieciom, które nie osiągnęły minimalnego zalecanego wieku.*

  • Dawkę dowolnej szczepionki podaną nie więcej niż 4 dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu czasu lub przed minimalnym wiekiem dla wykonania tego szczepienia należy traktować jako ważną.


  • Tabela 1. Zalecany optymalny i minimalny wiek oraz zalecane i minimalne odstępy czasu pomiędzy kolejnymi dawkami rutynowo stosowanych szczepioneka-c

    Szczepionka i numer dawkiZalecany wiek dla podania tej dawkiMinimalny wiek dla podania tej dawkiZalecany odstęp do podania kolejnej dawkiMinimalny odstęp do podania kolejnej dawki
    HepB-1c w ciągu 24 h po urodzeniu w ciągu 24 h po urodzeniu 1–4 miesięcy 4 tygodnie
    HepB-2 1–2 miesięcy 4 tygodnie 2–17 miesięcy 8 tygodni
    HepB-3d 6–18 miesięcy24 tygodnie
    (DTPa, DTPw)-1c 2 miesiące6 tygodni2 miesiące 4 tygodnie
    (DTPa, DTPw)-24 miesiące10 tygodni2 miesiące 4 tygodnie
    (DTPa, DTPw)-36 miesięcy14 tygodni6–12 miesięcye 6 miesięcye,f
    (DTPa, DTPw)-415–18 miesięcy12 miesięcy 3–4 lata 6 miesięcye
    DTPa-54–6 lat4 lata
    Hib-1c,g2 miesiące6 tygodni 2 miesiące 4 tygodnie
    Hib-2 4 miesiące 10 tygodni 2 miesiące 4 tygodnie
    Hib-3h 6 miesięcy14 tygodni6–9 miesięcye 8 tygodni
    Hib-412–18 miesięcy12 miesięcy
    IPV-1c3–4 miesięcy6 tygodni 2 miesiące 4 tygodnie
    IPV-2 5–6 miesięcy10 tygodni 2–14 miesięcy4 tygodnie
    IPV-316–18 miesięcy14 tygodni3–5 lat4 tygodnie
    IPV-44–6 lat18 tygodni
    PCV-1g2 miesiące6 tygodni2 miesiące4 tygodnie
    PCV-24 miesiące10 tygodni2 miesiące 4 tygodnie
    PCV-36 miesięcy 14 tygodni 6 miesięcy 8 tygodni
    PCV-4 12–15 miesięcy12 miesięcy
    MMR-1i12–15 miesięcy12 miesięcy3–5 lat4 tygodnie
    MMR-2i10 lat13 miesięcy
    Var-1i12–15 miesięcy10 miesięcy12 tygodni6 tygodnii
    Var-2i15–18 miesięcy 14 miesięcy
    HepA-1c 12–23 miesięcy12 miesięcy 6–18 miesięcye 6 miesięcye
    HepA-2 18–41 miesięcy 18 miesięcy
    TIVjco roku6 miesięcyk4 tygodnie4 tygodnie
    MCV-C3 miesiące8 tygodnil,ł8 tygodnil,ł
    MCV4ł11 lat
    MPSV-12 lata5 latł5 latł
    MPSV-27 lat
    Td-1m14 lat7 lat5 lat5 lat
    Td-2m19 lat19 lat10 lat5 lat
    dTpam 14 lat4 lata10 lat 10 lat
    PPSV-12 lata5 lato5 lato
    PPSV-2o7 lat
    HPV-1p11–12 lat 9 lat2 miesiące 4 tygodnie
    HPV-211–12 lat (+2 miesiące)109 miesięcy 4 miesiące12 tygodni
    HPV-3r11–12 lat (+6 miesięcy) 112 miesięcy
    RV-1s2 miesiące6 tygodni 2 miesiące4 tygodnie
    RV-2 3–4 miesięcy10 tygodni2 miesiące4 tygodnie
    RV-35–6 miesięcy14 tygodni
    a zmodyfikowano na podstawie oryginału, dostosowując informacje do polskiego PSO oraz szczepionek dostępnych w Polsce – przyp. red.
    b Dostępne są szczepionki wysoce skojarzone. W miarę możliwości zaleca się stosowanie zarejestrowanych szczepionek wysoce skojarzonych zamiast oddzielnych wstrzyknięć szczepionek zawierających ich poszczególne składniki. Stosując szczepionkę wysoce skojarzoną, należy pamiętać, że wolno ją podać, dopiero gdy minie minimalny wiek dla podania każdego ze składników tej szczepionki; pomiędzy kolejnymi dawkami należy zachować odstęp równy najdłuższemu odstępowi czasu wymaganemu dla każdego składnika tej szczepionki.
    c Dostępne są szczepionki skojarzone zawierające składnik przeciwko WZW typu B (np. DTPa-IPV-Hib-HepB i HepA-HepB). Nie należy ich podawać dzieciom przed ukończeniem 6. tygodnia życia z uwagi na ich pozostałe składniki (czyli: Hib, DTPa, HepA i IPV [należy je stosować zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami; p. ChPL – przyp. red.]).
    d Trzecią dawkę monowalentnej szczepionki HepB należy podać co najmniej 8 tygodni po podaniu drugiej dawki oraz co najmniej 16 tygodni po podaniu pierwszej dawki HepB, ponadto nie należy podawać jej przed ukończeniem 24. tygodnia życia.
    e wiek (miesiące kalendarzowe)
    f Minimalny zalecany odstęp pomiędzy DTP-3 i DTP-4 wynosi 6 miesięcy. Niemniej jednak nie ma potrzeby powtarzania dawki DTP-4, jeżeli podano ją co najmniej 4 miesiące po DTP-3.
    g Dzieci, które pierwszą dawkę szczepionki przeciwko Hib oraz PCV otrzymały >6. mż., wymagają mniej dawek do zakończenia schematu szczepień.
    h Jeżeli szczepionkę PRP-OMP (Pedvax-HiB) podano w wieku 2 i 4 miesięcy, dawka w wieku 6 miesięcy nie jest wymagana.
    i U dzieci w wieku 12. mż. – 12. rż. można zastosować szczepionkę poczwórnie skojarzoną przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV).
    j Dzieciom przed ukończeniem 8. rż., które otrzymują szczepionkę przeciwko grypie po raz pierwszy, lub szczepiąc się po raz pierwszy w poprzednim sezonie, otrzymały tylko jedną dawkę, należy podać dwie dawki. W pozostałych przypadkach wystarcza jedna dawka w każdym sezonie grypowym.
    k Minimalny wiek dla podania inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie zależy od producenta danej szczepionki (p. ChPL – przyp. red.).
    l Druga dawka jest wymagana tylko dla niemowląt. Dzieciom >1. rż. wystarczy podać jedną dawkę tej szczepionki. Zalecenia dotyczące dawki przypominającej mogą ulegać zmianie – przyp. red.
    ł W przypadku niezaszczepionych wcześniej osób należących do grup zwiększonego ryzyka choroby meningokokowej zaleca się podanie drugiej dawki szczepionki przeciwko meningokokom (na podstawie: CDC. Updated recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for revaccination of persons at prolonged increased risk for meningococcal disease. MMWR, 2009; 58: 1042–1043).
    m W przypadku osób, które otrzymały podstawową serię szczepień przeciwko tężcowi, w razie zaopatrywania ran potencjalnie zanieczyszczonych laseczką tężca należy pamiętać, że minimalny odstęp od podania ostatniej dawki dowolnej szczepionki przeciwko tężcowi wynosi 5 lat.
    o Drugą dawkę PPSV po upływie 5 lat od podania pierwszej dawki zaleca się osobom .65. rż. z grupy największego ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej, u których istnieje prawdopodobieństwo szybkiego zmniejszenia się stężenia przeciwciał przeciwko pneumokokom (wrodzone i nabyte niedobory odporności, anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony) (na podstawie: Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV-23). MMWR, 2010; 59: 1102–1106 [p. Med. Prakt. 2/2011, s. 50–56 – przyp. red.]).
    p Szczepionka 2-walentna przeciwko HPV jest zalecana tylko dla dziewczynek od ukończenia 9. rż. i kobiet, natomiast szczepionkę 4-walentną zarejestrowano do stosowania u obu płci od 9. rż.
    r Minimalny wiek dla podania trzeciej dawki wynika z minimalnego wieku dla pierwszej dawki (tzn. 108 mies.) i minimalnego odstępu między pierwszą a trzecią dawką (24 tyg.). Nie jest konieczne powtarzanie trzeciej dawki, jeżeli podano ją co najmniej 16 tygodni po zastosowaniu pierwszej dawki.
    s Pierwszą dawkę RV należy podać dziecku w wieku 6–12 tygodni. Nie można podawać RV dzieciom >24. tygodnia życia, niezależnie od liczby dawek podanych w wieku 6–24 tygodni (w Polsce zarejestrowane są 2 szczepionki doustne: jedna podawana w 2 dawkach, a druga w 3 – przyp. red.).
    dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (dla młodzieży i dorosłych), DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), HepA – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis grupy C, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko meningokokom, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PRP-OMP – skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, zawierająca PRP skoniugowany z białkiem błony zewnętrznej Neisseria meningitidis, RV – szczepionka rotawirusowa, Td – adsorbowana szczepionka tężcowo-błonicza przeznaczona dla młodzieży i dorosłych, TIV – trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, Var – szczepionka przeciwko ospie wietrznej


    W praktyce klinicznej niekiedy dawki szczepionki podawane są w krótszych odstępach lub w młodszym wieku niż jest to zalecane. Postępowanie takie może doprowadzić do wytworzenia niepełnej odpowiedzi immunologicznej i suboptymalnej ochrony. Wydaje się jednak, że podanie dawki szczepionki kilka dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu lub przed minimalnym wiekiem raczej nie upośledzi istotnie odpowiedzi immunologicznej na tę dawkę. Zalecenie to nie dotyczy szczepionki przeciwko wściekliźnie ze względu na unikatowy schemat tego szczepienia.

  • Dawkę dowolnej szczepionki podaną 5 lub więcej dni przed upływem minimalnego zalecanego odstępu czasu lub przed minimalnym wiekiem dla wykonania tego szczepienia należy uznać za nieważną i powtórzyć po uzyskaniu przez pacjenta odpowiedniego wieku.

  • Pomiędzy tą nieważną oraz powtórną dawką należy zachować minimalny zalecany odstęp (tab. 1.). Przykładowo, jeżeli dwie dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) podano w odstępie tylko 2 tygodni (przy minimalnym odstępie wynoszącym 4 tygodnie), druga dawka jest nieważna i należy ją powtórzyć. Powtórne szczepienie należy jednak wykonać po upływie co najmniej 4 tygodni od podania tej drugiej, nieważnej dawki. Dopiero tak wykonane szczepienie można uznać za ważne. Dawki szczepionek podane 5 lub więcej dni przed minimalnym zalecanym wiekiem dla danego szczepienia należy powtórzyć, kiedy dziecko osiągnie wymagany wiek, zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp po podaniu nieważnej dawki szczepionki (lub minimalny okres zalecany przez producenta – przyp. red.). Przykładowo, jeżeli pierwszą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej podano w wieku 8 miesięcy, to jej drugą dawkę należy podać nie wcześniej niż w momencie ukończenia przez dziecko 1. roku życia (mimo że minimalny wiek stosowania zarejestrowanej w Polsce szczepionki przeciwko ospie wietrznej wynosi wg ChPL 10 miesięcy, optymalnie szczepienie zaleca się rozpoczynać po 12. mż. – przyp. red.).

    ____________________________________
    * Jeżeli podczas epidemii odry zachorowania występują u dzieci, które nie ukończyły jeszcze 12. mż., aby zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby, szczepienie przeciwko odrze można rozpocząć już u niemowląt w wieku 6 miesięcy. Niemniej jednak szczepień przeciwko odrze wykonanych u dzieci <12. mż. nie należy uznawać za ważne, zastępujące szczepienie zalecane w PSO (wg: CDC: Measles, mumps, and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]. MMWR, 1998; 47 [RR-8] [p. Med. Prakt. Pediatr. 6/99, s. 7–22, oraz 1/2000, s. 89–119 – przyp. red.]).

  • Niektóre szczepionki podawane w zbyt krótkich odstępach czasu mogą częściej powodować miejscowe lub uogólnione odczyny poszczepienne.

  • Do takich szczepionek należą na przykład: stosowana u dorosłych i młodzieży szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana (Td); stosowana u dzieci szczepionka błoniczo-tężcowa adsorbowana (DT); szczepionka tężcowa adsorbowana (TT) (...). Takie odczyny mogą być rezultatem tworzenia się kompleksów antygen–przeciwciało. Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna, przechowywanie danych z wywiadu oraz przestrzeganie zalecanych schematów szczepień mogą zmniejszyć ryzyko takich odczynów.

    Jednoczesne podawanie kilku szczepionek

  • Zarówno wyniki eksperymentalnych badań klinicznych, jak i bogate doświadczenie kliniczne stały się podstawą do jednoczesnego (tzn. podczas tej samej wizyty w gabinecie lekarskim [...]) podawania kilku szczepionek jednemu pacjentowi.

  • Wykonywanie wszystkich należnych w danym czasie szczepień podczas tej samej wizyty jest kwestią kluczową w realizacji każdego PSO u dzieci, ponieważ zwiększa to szansę na realizację pełnego programu szczepień w odpowiednim wieku. W badaniu przeprowadzonym podczas epidemii odry wykazano, że około 1/3 zachorowań na odrę u dzieci w wieku przedszkolnym niezaszczepionych, lecz kwalifikujących się do tego szczepienia, można było zapobiec, gdyby szczepienie MMR wykonano podczas jednej wizyty razem z innym szczepieniem. Jednoczesna realizacja kilku szczepień jest również bardzo istotna w przypadku planowania podróży zagranicznej i/lub braku pewności, czy pacjent zgłosi się ponownie na kolejne szczepienie.
    Z pewnymi wyjątkami (p. niżej), po jednoczesnym podaniu najczęściej stosowanych "żywych" oraz "nieżywych" szczepionek częstość serokonwersji oraz niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) jest podobna jak po ich oddzielnym podaniu. Dzieciom, u których podczas wizyty u lekarza nie stwierdza się żadnych swoistych przeciwwskazań, zaleca się rutynowo jednoczesne podawanie wszystkich dawek szczepionek przewidzianych w danym wieku.
    Jednoczesne podanie PPSV-23 oraz inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie wywołuje zadowalającą odpowiedź immunologiczną, nie zwiększając ryzyka występowania lub nasilenia NOP. Równoczesne podanie PPSV-23 oraz inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie jest zalecane u wszystkich osób, u których wskazane są obydwa szczepienia (np. wszystkie osoby >65. rż. – przyp. red.).
    Równoczesne podanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B ze szczepieniem przeciwko żółtej gorączce jest równie bezpieczne i immunogenne, jak oddzielne wykonanie tych szczepień. Również szczepienia przeciwko odrze i żółtej gorączce można bezpiecznie wykonywać podczas jednej wizyty bez ryzyka osłabienia odpowiedzi immunologicznej na którykolwiek z podawanych antygenów.
    W zależności od liczby szczepień otrzymanych w 1. roku życia, dzieci w wieku 12–15 miesięcy mogą otrzymać nawet do dziewięciu szczepionek podczas jednej wizyty (szczepionkę MMR, przeciwko ospie wietrznej, Hib, PCV, szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [DTPa lub DTPw], inaktywowaną przeciwko poliomyelitis [IPV], szczepionkę przeciwko WZW typu A, WZW typu B oraz przeciwko grypie). (...) Większość dzieci, które w 1. roku życia otrzymały 2 dawki szczepionki przeciwko Hib zawierającej polisacharyd Hib (fosforan polirybozylorybitolu [polyribosylribitol phosphate] – PRP) skoniugowany z białkiem błony zewnętrznej Neisseria meningitidis (PRP-OMP [w Polsce dostępny preparat to PedvaxHiB – przyp. red.]), lub 3 dawki szczepionki, w której białkiem nośnikowym dla PRP jest toksoid tężcowy (szczepionka PRP-T [szczepionki monowalentne dostępne w Polsce to ActHiB i Hiberix, a skojarzone to Infanrix hexa, Infanrix-IPV + Hib, PENTAXIM – przyp. red.]), (...) oraz 3 dawki szczepionki DTPw lub DTPa oraz PCV, wytworzyła ochronne stężenie przeciwciał. Bezwzględnie konieczne jest podanie trzeciej dawki szczepionki PRP-OMP lub czwartej dawki szczepionki PRP-T przeciwko Hib, a także czwartej dawki DTPw lub DTPa i PCV, aby zwiększyć stężenie swoistych przeciwciał oraz zapewnić długotrwałą ochronę przed zachorowaniem (krytyczne znaczenie ma w tym przypadku wiek dziecka, w którym się je podaje, tzn. po 12. mż. – przyp. red.). Niemniej jednak w przypadku rodziców dzieci, którzy prawdopodobnie zgłoszą się w terminie na kolejną wizytę, dawkę przypominającą PCV można odroczyć do 15.–18. miesiąca życia. Zaleca się podanie czwartej dawki szczepionki DTPw lub DTPa w 15.–18. miesiącu życia, aczkolwiek w wyjątkowych okolicznościach szczepienie to można wykonać już w wieku 12 miesięcy.
    W przypadku niemowląt z grupy małego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) (np. u matki HBsAg-ujemnej w momencie porodu) schemat podstawowy szczepienia przeciwko WZW typu B (trzecia dawka) można ukończyć w dowolnym czasie w wieku 6–18 miesięcy. W przypadku stosowania niektórych wysoce skojarzonych szczepionek zawierających antygen HBV (w Polsce dostępny preparat to Infanrix hexa – przyp. red.) minimalny wiek do podania ostatniej dawki wynosi 12 miesięcy, ponieważ jest to minimalny wiek do podania ostatniej dawki szczepionki przeciwko Hib. Należy jednak przestrzegać zalecanych odstępów pomiędzy poszczególnymi dawkami tej samej szczepionki (tab. 1.).

  • Stosowanie szczepionek skojarzonych umożliwia zredukowanie liczby koniecznych ukłuć podczas jednej wizyty dziecka.

  • Zarejestrowane szczepionki skojarzone można stosować w razie wskazań do podania dowolnego składnika takiej szczepionki, jeśli jej pozostałe składniki nie są u danego pacjenta przeciwwskazane, a szczepionka została zarejestrowana do stosowania jako dana dawka w schemacie szczepienia.
    Zaleca się stosowanie zarejestrowanych szczepionek skojarzonych w miejsce oddzielnych szczepionek zawierających ich równoważne składniki, ponieważ dzięki temu zmniejszamy liczbę koniecznych ukłuć oraz ryzyko opuszczenia jakiegoś szczepienia (realizacji PSO jest prostsza). Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR) i ospie wietrznej (V) dzieci do ukończenia 4. roku życia. W tym wieku zamiast poczwórnie skojarzonej szczepionki MMRV, jako pierwszą dawkę zaleca się raczej oddzielne podanie szczepionek MMR i przeciwko ospie wietrznej (ale można je podać podczas jednej wizyty). Powodem jest zwiększone ryzyko wystąpienia gorączki 5–10 dni po pierwszej dawce MMRV, co u podatnych dzieci może częściej prowokować napad drgawek gorączkowych (ryzyko bezwzględne to śr. 1 przypadek na 2300 szczepionych dzieci). MMRV można jednak zastosować, jeśli rodzice – pomimo informacji o drgawkach gorączkowych – preferują redukcję liczby wkłuć.
    Inne korzyści stosowania szczepionek skojarzonych to: zaszczepienie w odpowiednim czasie dzieci, u których realizacja PSO jest opóźniona; zmniejszenie kosztów związanych z zaopatrzeniem punktów szczepień w szczepionki; ułatwienie wprowadzania nowych szczepionek do PSO. Wśród potencjalnych niekorzystnych konsekwencji wymienia się: większą częstość NOP po niektórych preparatach (np. MMRV), zmniejszenie immunogenności niektórych antygenów wchodzących w skład szczepionki; wątpliwości dotyczące wyboru preparatów i schematów szczepień dla kolejnych dawek, szczególnie w przypadku realizacji szczepień przez różnych lekarzy, którzy stosują preparaty różnych producentów; podawanie dodatkowej dawki niektórych antygenów; krótszy okres ważności w porównaniu ze szczepionkami jednoskładnikowymi (mniej skojarzonymi).
    Należy stosować wyłącznie zarejestrowane szczepionki skojarzone. Nigdy nie należy mieszać w jednej strzykawce różnych szczepionek, chyba że zarejestrowano taką możliwość (p. ChPL – przyp. red.). Realizując schemat szczepienia u danego pacjenta, nie należy stosować wymiennie szczepionek zawierających DTPa różnych producentów (p. dalej). (....)

    Dodatkowe dawki antygenu w schematach szczepień

    Z zasady należy unikać dodatkowych (nadprogramowych) dawek antygenu w schematach realizowanych z użyciem szczepionek wysoce skojarzonych. Można je jednak podać, gdy: brak przeciwwskazań dla zastosowania tego antygenu, preparat niezawierający dodatkowego antygenu nie jest dostępny lub nie można go zastosować, korzyści dla pacjenta (np. redukcja liczby ukłuć i wizyt koniecznych do realizacji PSO – przyp. red.) przeważają nad potencjalnym ryzykiem zdarzeń niepożądanych wynikającym z podania dodatkowej dawki antygenu.
    W odniesieniu do wielu szczepionek zawierających żywe wirusy oraz szczepionek przeciwko Hib i WZW typu B nie stwierdzono szkodliwych skutków po podaniu dodatkowej (nadprogramowej) dawki. W przypadku niektórych szczepionek ryzyko wystąpienia NOP może być jednak większe po podaniu dodatkowej dawki w odstępie krótszym od zaleconego dla danego preparatu – przykładem są preparaty zawierające toksoid tężcowy (DTPa, DTPa-HBV-IPV-Hib, DT, Td, dTpa) i szczepionki PPSV-23. Dodatkowa dawka toksoidu tężcowego może być uzasadniona między innymi u dzieci, które otrzymały wcześniej szczepionkę DT lub Td, a które należy zaszczepić przeciwko krztuścowi, oraz u osób z nieudokumentowaną historią szczepień. Oceniając korzyści i ryzyko dodatkowej dawki w przypadku szczepionek „nieżywych”, a zwłaszcza szczepionek podjednostkowych (często zawierają związki glinu jako adiuwant), należy również uwzględnić odczynowość szczepionki. Ponieważ doświadczenie kliniczne wskazuje, że jest ona mała, można podać dodatkową dawkę szczepionki przeciwko Hib lub WZW typu B w trakcie realizacji schematu szczepień szczepionką wysoce skojarzoną.

    Odstępy między podaniem różnych szczepionek

  • Szczepionkę "nieżywą" można podać albo jednocześnie, albo w dowolnym odstępie czasu przed lub po podaniu innej szczepionki ("nieżywej" lub "żywej" [tab. 2.]).

  • Wyniki badań nie wskazują, aby szczepionki "nieżywe" istotnie upośledzały odpowiedź immunologiczną na inne "nieżywe" lub "żywe" szczepionki.

  • W celu zminimalizowania potencjalnego ryzyka niekorzystnej interakcji, jeśli szczepionek "żywych" nie podano tego samego dnia, drugą należy podać po upływie co najmniej 4 tygodni od podania pierwszej (tab. 2.).


  • Tabela 2. Zalecane odstępy czasu pomiędzy szczepionkami "żywymi" i "nieżywymi"a

    Zestawienie antygenówZalecany minimalny odstęp pomiędzy dawkami
    co najmniej dwie szczepionki "nieżywe"bmożna podać jednocześnie lub w dowolnym odstępie czasu
    szczepionka "nieżywa" i "żywa" można podać jednocześnie lub w dowolnym odstępie czasu
    co najmniej dwie szczepionki "żywe" jeżeli nie zostały podane jednocześnie, minimalny odstęp wynosi 4 tygodnie
    a na podstawie: American Academy of Pediatrics: Pertussis. W: Pickering L.K., Backer, C.J., Kimberlin D.W., Long S.S., eds.: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2009: 22
    b Niektórzy eksperci zalecają odstęp co najmniej 28 dni pomiędzy szczepionką dTpa i MCV-4, jeżeli nie podano ich podczas tej samej wizyty.
    MCV-4 – skoniugowana czterowalentna szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis, dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych – przyp. red.)


    Ograniczone dane dotyczące interakcji pomiędzy szczepionkami "żywymi" wskazują, że odpowiedź immunologiczna na "żywą", wirusową szczepionkę może ulec osłabieniu, jeżeli zostanie ona podana w ciągu 30 dni po szczepieniu inną "żywą" szczepionką wirusową.
    W badaniu przeprowadzonym w placówkach nadzorowanych przez dwie organizacje zarządzające opieką zdrowotną w Stanach Zjednoczonych wykazano, że jeżeli szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykonano wcześniej niż 30 dni po podaniu szczepionki MMR, ryzyko niepowodzenia klinicznego (zachorowanie na ospę wietrzną u osoby zaszczepionej) było 2,5 razy większe niż u osób, które zaszczepiono przeciwko ospie wietrznej przed podaniem MMR lub po upływie 30 dni od jej podania. Z kolei w innym badaniu wykazano, że na odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie ma wpływu monowalentna szczepionka przeciwko odrze podana 1–27 dni wcześniej. Nie jest natomiast znany efekt podania w różnym czasie szczepionek przeciwko różyczce, śwince, ospie wietrznej oraz żółtej gorączce.

  • Jeżeli odstęp czasu pomiędzy podaniem szczepionek "żywych", których nie podano podczas jednej wizyty, jest krótszy niż 4 tygodnie, dawkę szczepionki podanej jako druga należy uznać za nieważną i powtórzyć.

  • Tę powtórną dawkę należy podać po upływie co najmniej 4 tygodni od ostatniego, unieważnionego szczepienia. (...)

    Zamienne stosowanie szczepionek pochodzących od różnych producentów

  • Szczepionki przeciwko Hib, WZW typu B i WZW typu A różnych producentów można stosować zamiennie przy zachowaniu właściwego schematu szczepienia.

  • W sprzedaży są dostępne szczepionki różnych producentów, które zazwyczaj różnią się składem i ilością antygenów oraz innymi składnikami. Poszczególni producenci stosują różne technologie produkcyjne, zatem ich produkty mogą zawierać różne stężenia antygenów w dawce szczepionki, a także różne substancje stabilizujące i konserwujące.
    Dostępne dane wskazują, że niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym, które otrzymały kolejne dawki szczepionek przeciwko Hib, WZW typu B i WZW typu A różnych producentów, wytworzyły zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po ukończeniu podstawowego schematu szczepienia.

    Jeżeli w pierwotnej serii szczepienia zastosowano preparaty różnych producentów, zaleca się realizację tego schematu szczepienia, który zakłada większą liczbę dawek (dotyczy to np. szczepionek przeciwko Hib i rotawirusom). Zatem realizując schemat pierwotnego szczepienia przeciwko Hib z zastosowaniem szczepionek różnych producentów, należy podać 3 dawki, choć pierwotne szczepienie PRP-OMP (dostępny w Polsce preparat to PedvaxHiB – przyp. red.) obejmuje podanie tylko 2 dawek. Po ukończeniu pierwotnej serii szczepień szczepienie uzupełniające w wieku 12–18 miesięcy (kończące schemat podstawowy – przyp. red.) można wykonać za pomocą dowolnej skoniugowanej szczepionki przeciwko Hib.

  • W miarę możliwości wszystkie dawki schematu szczepienia bezkomórkową szczepionką przeciwko krztuścowi (DTPa) należy realizować preparatem jednego producenta.

  • Istnieje niewiele danych na temat bezpieczeństwa, immunogenności oraz skuteczności klinicznej schematów szczepienia przeciwko krztuścowi, w których kolejne dawki realizowano szczepionkami DTPa różnych producentów. W 1 badaniu wykazano, że gdy pierwsze 3 dawki szczepionki DTPa podano według schematu: 1–2 dawki szczepionki Tripedia (niedostępna w Polsce szczepionka zawierająca 2 antygeny pałeczki krztuśca – przyp. red.), a kolejne dawki – szczepionka Infanrix, stężenie przeciwciał przeciwko toksoidom błonicy i tężca, toksoidowi krztuśca oraz hemaglutyninie włókienkowej było podobne jak po podaniu 3 dawek szczepionki Tripedia. Niemniej jednak, ponieważ nie udowodniono jednoznacznie, że efekt ochronny przed zachorowaniem na krztusiec zależy od stężenia swoistych przeciwciał, ocena immunogenności szczepienia nie pozwala wiarygodnie ustalić, czy będzie ono chronić przed zachorowaniem.
    Jeżeli wykonujący szczepienie nie zna producenta szczepionki DTPa użytej wcześniej lub nie dysponuje taką szczepionką, wyjątkowo szczepienie można kontynuować lub dokończyć szczepionką dowolnego producenta. Generalna zasada dotycząca wszystkich szczepionek mówi bowiem, że szczepienia nie należy odraczać tylko dlatego, że nie znamy producenta preparatu wcześniej stosowanego u danego pacjenta lub nie dysponujemy taką szczepionką.

    Opóźnienia w realizacji schematu szczepienia

  • Dłuższa niż zalecana przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami w schemacie szczepienia nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku lub podawania dodatkowych dawek szczepionki.

  • Szczepienia należy wykonywać w odstępach jak najbardziej zbliżonych do zalecanych. Niemniej jednak zazwyczaj wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami nie wpływa negatywnie na uzyskiwane ostatecznie stężenie swoistych przeciwciał, choć okres do uzyskania pełnej ochrony wydłuża się do momentu podania wszystkich zalecanych dawek. Jedynym wyjątkiem od tego zalecenia jest doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu (niedostępna w Polsce – przyp. red.).

    Brak danych lub niewiarygodne dane dotyczące przebytych szczepień

  • Wiarygodnym dowodem szczepienia może być tylko wpis do dokumentacji medycznej z datą podania dawki szczepionki. Z wyjątkiem szczepień przeciwko grypie oraz PPSV-23 nie należy akceptować ustnego potwierdzenia szczepienia bez pisemnej dokumentacji, a osobę taką należy poddać szczepieniu stosownie do wieku.

  • Osoby odpowiedzialne za realizację szczepień często spotykają się z pacjentami, którzy nie posiadają stosownej dokumentacji przebytych szczepień (w Polsce zgodnie z rozporządzeniem jest to książeczka szczepień i karta uodpornienia – przyp. red.). Gdy brakuje wiarygodnej dokumentacji, nie należy odraczać wykonania szczepienia, trzeba jednak podjąć wszelkie kroki mające na celu zlokalizowanie brakującej dokumentacji historii szczepień poprzez kontakt z poprzednią placówką ochrony zdrowia, przeszukanie krajowych lub lokalnych baz danych dotyczących PSO oraz poszukiwanie dokumentacji, którą może posiadać sam pacjent. Jeżeli odnalezienie tych dokumentów nie jest możliwe, daną osobę należy uznać za nieszczepioną i zastosować schemat szczepień odpowiedni dla wieku pacjenta. Alternatywnie można wykonać badania serologiczne oceniające stężenie swoistych przeciwciał przeciwko niektórym antygenom (np. przeciwko wirusom odry, różyczki, WZW typu A lub toksoidowi tężca). (...)

    Odstępy między szczepieniem a podawaniem preparatów zawierających przeciwciała

    Szczepionki "żywe"

  • Szczepionkę przeciwko żółtej gorączce można zastosować w dowolnym czasie przed podaniem każdego preparatu immunoglobulin, hiperimmunizowanej immunoglobuliny, dożylnego preparatu immunoglobulin lub innego preparatu zawierającego przeciwciała, po jego podaniu lub równocześnie z nim.

  • Takie postępowanie nie jest obarczone ryzykiem zmniejszenia skuteczności szczepienia, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby stosowane w naszej strefie klimatycznej preparaty krwi zawierały dużo przeciwciał przeciwko wirusowi żółtej gorączki.

  • Szczepienie "żywymi" szczepionkami podawanymi w postaci wstrzyknięcia (z wyjątkiem żółtej gorączki) należy opóźnić o 3–11 miesięcy (w zależności od dawki i rodzaju preparat zawierającego przeciwciała) po podaniu preparatów krwi lub immunoglobulin.

  • Preparaty krwi (np. krew pełna, koncentrat krwinek czerwonych i osocze), a także inne preparaty zawierające przeciwciała (np. immunoglobuliny, hiperimmunizowane immunoglobuliny oraz dożylne preparaty immunoglobulin [intravenous immune globulin – IVIG]), mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko odrze i różyczce przez 3 miesiące lub nawet dłużej. Ich wpływ na skuteczność szczepienia przeciwko śwince i ospie wietrznej nie jest znany, ale wiadomo, że dostępne na rynku preparaty immunoglobulin zawierają swoiste przeciwciała przeciwko tym wirusom.
    Czas utrzymywania się ryzyka istotnej interakcji między szczepionką "żywą" podaną w postaci wstrzyknięcia (z wyjątkiem szczepionki przeciwko żółtej gorączce) a przeciwciałami podanymi w postaci preparatu krwi lub krwiopochodnego zależy od ilości swoistych przeciwciał przeciwko danemu antygenowi zawartych w preparacie. W związku z tym, po podaniu pacjentowi takiego preparatu szczepienie "żywymi" szczepionkami (z wyjątkiem wymienionej we wcześniejszym zaleceniu) należy opóźnić do momentu rozpadu biernie nabytych przeciwciał (tab. 3.). Jeżeli po podaniu preparatu zawierającego przeciwciała szczepienie "żywą" szczepionką przeciwwirusową w postaci wstrzyknięcia wykonano w odstępie krótszym niż zalecany w niniejszych wytycznych, dawkę tę należy podać powtórnie (chyba że badanie serologicznego potwierdzi zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu). Powtórne szczepienie lub kontrolne badanie serologiczne należy przeprowadzić po upływie czasu zalecanego dla danego preparatu zawierającego przeciwciała (tab. 4.).

  • Jeżeli stwierdzono, że kobieta w ciąży jest podatna na zachorowanie na różyczkę lub ospę wietrzną, szczepienie należy wykonać jak najszybciej po porodzie i nie opóźniać go z powodu podania preparatów zawierających przeciwciała.


  • Tabela 3. Zalecenia dotyczące podawania preparatów zawierających przeciwciałaa oraz szczepionek

    Podawany preparat i sekwencjaZalecany minimalny odstęp
    podawanie jednoczesne preparat zawierający przeciwciała + szczepionka "nieżywa"można podać jednocześnie w różne okolice anatomiczne ciała lub w dowolnym odstępie pomiędzy dawkami
    preparat zawierający przeciwciała + szczepionka "żywa"nie należy ich podawać jednocześnieb
    jeżeli takie postępowanie jest konieczne w przypadku szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce lub ospie wietrznej, preparat zawierający przeciwciała i szczepionkę należy podać w różne okolice anatomiczne ciała, a następnie po odpowiednim (p. tab. 4.) czasie dokonać rewakcynacji lub ocenić stężenie swoistych przeciwciał
    podawanie niejednoczesne
    najpierw preparat zawierający przeciwciała, a potem szczepionka "nieżywa" nie dotyczy
    najpierw szczepionka "nieżywa", a potem preparat zawierający przeciwciałanie dotyczy
    najpierw preparat zawierający przeciwciała, a potem szczepionka "żywa"zależny od dawkib,c
    najpierw szczepionka "żywa", a potem preparat zawierający przeciwciała2 tygodnieb
    a Do preparatów krwi zawierających dużo immunoglobulin zalicza się: (1) preparaty immunoglobulin podawane domięśniowo i dożylnie; (2) swoiste hiperimmunizowane immunoglobuliny (np. przeciwko HBV, przeciwtężcowa, przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca, przeciwko wirusowi wścieklizny); (3) pełną krew; (4) koncentraty krwinek czerwonych; (5) osocze; (6) preparaty krwinek płytkowych.
    b Wyjątki: szczepionka przeciwko żółtej gorączce, szczepionka przeciwko rotawirusom, doustna szczepionka Ty21a przeciwko durowi brzusznemu (niedostępna w Polsce – przyp. red.), atenuowana szczepionka przeciwko grypie (LAIV) oraz szczepionka przeciwko półpaścowi (dla osób >60. rż., niedostępna w Polsce – przyp. red.). Powyższe "żywe" szczepionki można stosować w dowolnym czasie przed podaniem preparatu zawierającego przeciwciała, po nim lub równocześnie z nim, bez ryzyka znaczącego zmniejszenia humoralnej odpowiedzi immunologicznej. (Choć nie jest to bezwzględnie zalecane, po podaniu preparatu zawierającego przeciwciała rozsądnie jest rozważyć opóźnienie szczepienie przeciwko rotawirusom o 6 tygodni. Jeśli jednak takie postępowanie sprawi, że dziecko pierwszą dawkę szczepionki przeciwko rotawirusom otrzyma >12. tygodnia życia, okres odroczenia należy skrócić, tak aby pierwszą dawkę podać nie później niż w 12. tygodniu życia dziecka – przyp. red.).
    c Czas niekorzystnego oddziaływania preparatu zawierającego przeciwciała na odpowiedź immunologiczną na antygeny wirusa odry zawarte w szczepionce, a prawdopodobnie także ospy wietrznej, zależy od dawki przeciwciał (p. tab. 4.).


    Tabela 4. Zalecane odstępy pomiędzy podaniem preparatu zawierającego przeciwciała (w zależności od wskazania klinicznego) a szczepieniem przeciwko odrze lub ospie wietrzneja

    Preparat krwi lub inny zawierający przeciwciała i wskazaniaDawka preparatu (w tym IgG) w mg/kg mc.a Zalecany odstęp (mies.)
    przeciwciało monoklonalne anty-RSVb15 mg/kg mc. i.m.dowolny
    IG przeciwtężcowa 250 U (10 mg IgG/kg mc.) i.m. 3
    IG anty-HAV
       profilaktyka po ekspozycji0,02 ml/kg mc. (3,3 mg IgG/kg mc.) i.m.3
       profilaktyka przed podróżą zagraniczną0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m.3
    HBIG 0,06 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.m. 3
    IG przeciwko wirusowi wścieklizny 20 IU/kg mc. (22 mg IgG/kg mc.) i.m. 4
    VZIG125 U/10 kg mc. (60–200 mg IgG/kg mc.) i.m., maks. 625 U 5
    IG (gammaglobulina) w profilaktyce odry
       osoba bez niedoboru odporności 0,25 ml/kg mc. (40 mg IgG/kg mc.) i.m. 5
       pacjent z niedoborem odporności 0,50 ml/kg mc. (80 mg IgG/kg mc.) i.m. 6
    przetoczenie krwi
       koncentrat krwinek czerwonych przemywanych10 ml/kg mc. i.v. (zawartość IgG – nieistotna) dowolny
       koncentrat krwinek czerwonych w płynie CPDA (z adeniną)10 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.v. 3
       koncentrat krwinek czerwonych (hematokryt 65%)c 10 ml/kg mc. (60 mg IgG/kg mc.) i.v. 6
       krew pełna (hematokryt 35–50%)c 10 ml/kg mc. (80–100 mg IgG/kg mc.) i.v.6
       preparaty osocza lub płytek krwi10 ml/kg mc. (160 mg IgG/kg mc.) i.v. 7
    IVIG anty-CMV maks. 150 mg/kg mc. 6
    IVIG
       leczenie substytucyjne w niedoborach odpornościd300–400 mg/kg mc. i.v.8
       plamica małopłytkowa o podłożu immunologicznym 400 mg/kg mc. i.v. 8
       profilaktyka poekspozycyjna przeciwko ospie wietrzneje 400 mg/kg mc. i.v. 8
       pierwotna plamica immunologiczna 1000 mg/kg mc. i.v. 10
       choroba Kawasakiego 2 g/kg mc. i.v. 11
    a Celem autorów tej tabeli nie było ustalenie właściwych wskazań oraz dawek preparatów zawierających przeciwciała. Osoby niezaszczepione przeciwko odrze mogą nie być w pełni chronione przed zachorowaniem podczas całego zalecanego okresu opóźnienia szczepienia, dlatego po kontakcie z chorym może być wskazane podanie dodatkowej dawki IG lub szczepionki przeciwko odrze. Stężenie przeciwciał przeciwko odrze w preparatach IG może się różnić w zależności od serii produkcyjnej. Różne może być również tempo zmniejszania się stężenia przeciwciał po podaniu preparatu IG. Zalecane odstępy czasowe są ekstrapolowane na podstawie szacunkowego okresu półtrwania biernie nabytych przeciwciał (wynoszącego 30 dni) oraz obserwacji, zgodnie z którą podanie IG w dawce 80 mg/kg mc. upośledza odpowiedź serologiczną na szczepienie przeciwko odrze przez 5 miesięcy.
    b Zawiera wyłącznie swoiste monoklonalne przeciwciało przeciwko RSV.
    c Przy założeniu, że stężenie IgG w surowicy wynosi 16 mg/ml.
    d Szczepienia przeciwko odrze i ospie wietrznej są zalecane dla dzieci z bezobjawowym lub skąpoobjawowym zakażeniem HIV, lecz są przeciwwskazane u osób z ciężkim niedoborem odporności wywołanym zakażeniem HIV lub z innym rodzajem niedoboru odporności.
    e Jeżeli istnieją ku temu wskazania, personel medyczny powinien dołożyć wszelkich starań, aby uzyskać i podać preparat VZIG. Jeśli podanie preparatu VZIG w ciągu 96 h po ekspozycji jest niemożliwe, jako postępowanie alternatywne należy rozważyć podanie IVIG. IVIG należy podać do 96 h po ekspozycji. Jakkolwiek wiadomo, że zarejestrowane preparaty IVIG zawierają pewne stężenie przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej, nie można określić tego stężenia w obecnie dostępnej partii IVIG, ponieważ preparatów IVIG nie bada się rutynowo pod kątem przeciwciał przeciwko VZV. W profilaktyce poekspozycyjnej ospy wietrznej zaleca się podanie 1 dawki 400 mg/kg mc. IVIG. W przypadku kobiet w ciąży, które nie mogą otrzymać preparatu VZIG w ciągu 96 h od ekspozycji, lekarz może się zdecydować na podanie IVIG albo na ścisłą obserwację pacjentki pod kątem pojawienia się objawów ospy wietrznej i rozpoczęcie wówczas leczenia acyklowirem.
    CMV – wirus cytomegalii, HAV – wirus wirusowego zapalenia wątroby typu A, HBIG – immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IG – immunoglobulina, IgG – immunoglobulina klasy G, i.m. – domięśniowo, i.v. – dożylnie, IVIG – dożylny preparat immunoglobulin, RSV – wirus syncytium nabłonka dróg oddechowych (wirus RS), VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca


    Mimo że biernie nabyte przeciwciała mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwko różyczce, nie wykazano, aby mała dawka immunoglobuliny anty-RhD podana niektórym kobietom w okresie poporodowym hamowała odpowiedź immunologiczną przeciwko szczepowi RA27/3 wirusa różyczki zawartego w szczepionce. Uodpornienie przeciwko różyczce i ospie wietrznej jest szczególnie ważne u tych kobiet w wieku rozrodczym, które są podatne na zakażenie (tzn. nie stwierdzono u nich swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki lub wirusowi ospy wietrznej i półpaśca). Nie należy więc opóźniać szczepienia szczepionką monowalentną lub skojarzoną przeciwko różyczce albo ospie wietrznej tylko dlatego, że kobieta otrzymała immunoglobulinę anty-RhD lub jakikolwiek inny preparat krwi w ciągu ostatniego trymestru ciąży albo w okresie okołoporodowym. Pacjentki takie należy zaszczepić natychmiast po porodzie, a po 3 miesiącach ocenić (jeżeli jest to możliwe), czy stężenie swoistych przeciwciał jest odpowiednie.

  • Jeżeli w ciągu 14 dni po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce lub ospie wietrznej podano preparat zawierający przeciwciała, szczepienie należy powtórzyć po upływie zalecanego odstępu czasu (tab. 4.).

  • Do niekorzystnej interakcji może dojść, jeżeli po szczepieniu MMR lub przeciwko ospie wietrznej konieczne będzie podanie preparatu zawierającego przeciwciała. Do replikacji wirusa szczepionkowego oraz stymulacji odporności najczęściej dochodzi w ciągu 1–2 tygodni po szczepieniu. Jeżeli odstęp między szczepieniem a późniejszym podaniem preparatu przeciwciał jest krótszy niż 14 dni, szczepienie należy powtórzyć po upływie zalecanego czasu (tab. 3. i 4.), chyba że kontrolne badanie serologiczne potwierdzi zadowalające stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu.

  • Paliwizumab nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie "żywymi" szczepionkami, dlatego przestrzeganie odstępów czasu między szczepieniem a podawaniem tego preparatu nie jest konieczne.

  • Humanizowane mysie przeciwciało monoklonalne (paliwizumab) jest stosowane w zapobieganiu zakażeniom wirusem RS (respiratory syncytial virus – RSV) u niemowląt i małych dzieci. Ten produkt zawiera wyłącznie przeciwciała skierowane przeciwko RSV i nie wpływa na odpowiedź immunologiczną na aktualnie zarejestrowane "żywe" i "nieżywe" szczepionki (zalecenie dotyczy także innych preparatów przeciwciał monoklonalnych stosowanych u ludzi, takich jak omalizumab – przyp. red.).

    Szczepionki "nieżywe"

  • Szczepionki "nieżywe" i preparaty zawierające przeciwciała można podawać równocześnie lub w dowolnych odstępach czasu i kolejności.

  • Preparaty zawierające przeciwciała w mniejszym stopniu wpływają na skuteczność szczepionek inaktywowanych, zawierających toksoidy lub podjednostkowych oraz szczepionek polisacharydowych niż szczepionek "żywych". W związku z tym podanie szczepionki "nieżywej" równocześnie z preparatem zawierającym przeciwciała lub w dowolnym odstępie czasu przed nim albo po nim nie powinno istotnie upośledzić wytworzenia ochronnego poziomu przeciwciał (tab. 3.). Szczepionkę "nieżywą" i preparat zawierający przeciwciała należy wstrzykiwać w różne okolice anatomiczne ciała w zalecanych standardowo dawkach. Nie ma potrzeby, a wręcz nie zaleca się zwiększać dawki szczepionki lub liczby podawanych dawek.

    Zobacz również:
    Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 2. Zalecenia ACIP
    Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 3. Zalecenia ACIP
    Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 4. Zalecenia ACIP

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości w zakresie szczepień? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

    Konferencje i szkolenia

    Kraków – 19–20 września 2014 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2014 - XIII Krajowa Konferencja Szkoleniowa; szczegółowe informacje: »